肺炎病人的护理

1、医学院临床护理教研室医学院临床护理教研室肺炎病人的护理肺炎病人的护理学习目标学习目标一、肺炎概述一、肺炎概述 定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌性肺炎是最常见的肺炎性肺炎是最常见的肺炎 。在我国死因顺位居第在我国死因顺位居第5位位传播方式：呼吸道吸入为主传播方式：呼吸道吸入为主诱因诱因呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染慢性阻塞性气道疾病慢性阻塞性气道疾病免疫低下免疫低下病原体变迁病

2、原体变迁不合理用药不合理用药流行病学流行病学 分类分类病因病因感染感染非感染非感染解剖解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性病毒性肺炎：病毒性肺炎：SARS支原体肺炎支原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 其他病原体：军团菌等其他病原体：军团菌等细菌性肺炎细菌性肺炎 需氧需氧G球菌：肺炎球菌、金葡球菌：肺炎球菌、金葡菌菌 需氧需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆杆菌：克雷白、绿脓杆菌菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等 感染性肺炎：感染性肺炎： 非感染性肺炎：非感染性肺炎： 理

3、化因素：放射性肺炎、化学性肺炎理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：免疫和变态反应：SLE、RA等引起的等引起的 过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等 社区获得性肺炎： 肺炎球菌40 （CAP） G杆菌20 医院获得性肺炎： 肺炎球菌约30 （HAP） 需氧G杆菌50常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高(三）感染来源分类（患病环境）是目前应用最多的分类法是目前应用最多的分类法1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAP) CAP) 定义：定义： 是指在医院外的感染性肺实质的是指在医院外的感

4、染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎。社区获得性肺炎常见致病菌：常见致病菌： 肺炎链球菌（约占肺炎链球菌（约占90%90%） 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 非典型病原体非典型病原体诊断依据：诊断依据：（1 1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。伴胸痛。（2 2）发热。）发热。（3 3）肺实变体征和（或）肺部湿罗音。）肺实变体征和（或）肺部湿罗音。 CAP

5、 （4 4）血常规：）血常规：WBC10WBC10109/L109/L或或430次次/分，分，Bp90/60mmHg PaO260mmHg PaO2/FiO239，呈稽留热），呈稽留热） 2、胸痛、胸痛 3、铁锈色痰或血痰、铁锈色痰或血痰（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现2、体征、体征典型体征：典型体征：肺实变体征肺实变体征 面红、紫绀、高热面红、紫绀、高热 后出现口唇疱疹后出现口唇疱疹 视：呼吸动度减弱视：呼吸动度减弱 触：语颤增强触：语颤增强 叩：浊音叩：浊音 听：支气管呼吸音、湿听：支气管呼吸音、湿啰啰音音 肺实变体征肺实变体征（二）临床表现（二）临床表现表现表现

6、肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎。实变为特征的肺炎。 典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。咳铁锈色痰、胸痛。 发病以冬春季多见，病人为既往健康的青发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。壮年、老年或婴幼儿，男性多见。 典型病理改变分为典型病理改变分为4期：充血期、红色肝变期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、及消散期。期、灰色肝变期、及消散期。（三）辅助检查（三）辅助检查1、实验室检查、实验室检查（1）血常规：白细胞升高）血常规：白细胞升高,多在多在(102

7、0)109/L,中性粒细胞在中性粒细胞在80%以上以上,可可能有核左移或中毒颗粒。能有核左移或中毒颗粒。（2）痰涂片：革兰氏染色）痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌 （3）痰培养）痰培养痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项器皿洁净无菌器皿洁净无菌用药之前收集用药之前收集避免污染避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰漱口后取痰（三）辅助检查2、X线检查线检查早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。均匀、淡薄片影。 实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺实变

8、期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。支气管充气征支气管充气征右上大叶性肺炎（正位）【护理评估】COPDCOPD、糖尿病、糖尿病、肿瘤、充血性肿瘤、充血性心衰等心衰等免疫抑制剂或长免疫抑制剂或长期应用抗生素史期应用抗生素史 休克型肺炎休克型肺炎 体征：面色苍白、发绀、四肢厥冷、体征：面色苍白、发绀、四肢厥冷、血压下血压下 降、心动过速、意识模糊等降、心动过速、意识模糊等循环衰竭征循环衰竭征 呼吸音

9、低，少量湿罗音。呼吸音低，少量湿罗音。类型类型相关因素相关因素症状症状体征体征胸片胸片肺炎球肺炎球菌菌着凉、疲劳着凉、疲劳 起病急起病急, ,稽留热稽留热, ,下午或下午或傍晚高峰傍晚高峰, ,胸痛胸痛, ,铁锈色铁锈色痰痰肺实变肺实变肺叶肺叶, ,肺肺段模糊段模糊葡萄球葡萄球菌菌医院获得医院获得咳脓痰或脓血痰咳脓痰或脓血痰, ,毒血症毒血症状明显状明显, ,周围循环衰竭周围循环衰竭与症状不相符与症状不相符多发性浸多发性浸润病灶润病灶肺炎杆肺炎杆菌菌中年以上男中年以上男性性, ,体质较体质较弱者弱者起病急起病急, ,痰多痰多, ,呈砖红色呈砖红色, ,胶冻状或灰绿色胶冻状或灰绿色, ,呼吸困呼

10、吸困难难肺实变肺实变肺炎支肺炎支原体原体学龄儿童学龄儿童, ,青少年青少年起病慢起病慢, ,低热低热, ,阵发性刺阵发性刺激性呛咳激性呛咳, ,粘液痰偶有血粘液痰偶有血丝丝体征不明显体征不明显, ,偶偶有有啰啰音音多形态节多形态节段性分布段性分布, ,肺下野多肺下野多见见常见病原体临床表现比较常见病原体临床表现比较（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X线片线片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断u年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，年老体弱、继发于其他疾病、或

11、呈灶性肺炎改变者，u临床表现常不典型。临床表现常不典型。常见肺炎的鉴别诊断常见肺炎的鉴别诊断病原体病原体临床特点临床特点X线特点线特点治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae寒热、肺实变征寒热、肺实变征铁锈色痰铁锈色痰大片致密阴影大片致密阴影支气管充气征支气管充气征青霉素青霉素金葡菌金葡菌Staphylococcus aureus 寒热、脓血痰寒热、脓血痰多发斑片影多发斑片影空洞、脓胸空洞、脓胸先锋霉素先锋霉素万古霉素万古霉素肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌Klebsiella pneumoniae 寒热、全身衰弱寒热、全身衰弱砖红色胶冻状痰砖红色胶冻状痰肺实变多

12、发小空肺实变多发小空洞洞叶间裂下移叶间裂下移头孢三代头孢三代喹诺酮类喹诺酮类军团菌军团菌Legionella 高热、肌痛高热、肌痛相对缓脉相对缓脉双下肺小斑片影双下肺小斑片影进展快进展快红霉素红霉素支原体支原体Mycoplasma 小流行、发热小流行、发热肌痛、头痛肌痛、头痛双下肺小斑片影双下肺小斑片影阿奇霉素阿奇霉素念珠菌念珠菌Monilia 冷热、白色拉丝痰冷热、白色拉丝痰双肺纹重双肺纹重多发斑片影多发斑片影氟康唑氟康唑非典病毒非典病毒发热发热呼吸窘迫呼吸窘迫大片浸润大片浸润肺间质纤维化肺间质纤维化利巴韦林利巴韦林（五）治疗要点（五）治疗要点抗感染治疗：肺炎球菌首选青霉素抗感染治疗：肺炎球

13、菌首选青霉素G，疗程，疗程14天天支持治疗支持治疗卧床休息，注意保暖、密切观察病情卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧给氧剧烈胸痛可酌用少量镇痛药剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症：抗休克治疗重症：抗休克治疗并发症处理并发症处理 :感染性休克、脓胸、心包炎等感染性休克、脓胸、心包炎等【治疗】【治疗】一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗1 1、首选青霉素、首选青霉素G G成年轻症成年轻症 240 240万万U/dU/dQ8h, imQ8h, im稍重稍重 240 240万万U-480U-480万万U/dU/dq6hq6h或或q8h,ivgtt

14、q8h,ivgtt重症及并重症及并发脑膜炎发脑膜炎 10003000 10003000万万U/dU/dQ6h,ivgttQ6h,ivgtt一小时内点完一小时内点完2 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者， 可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物， 多重耐药菌株感染者可用万古霉素。多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3 3、抗菌药物标准疗程通常、抗菌药物标准疗程通常14d14d，或热退后三天停药，或热退后三天停药， 或由或由ivgttivgtt改为改为popo，维持数日。，维持数日。二、支持疗法二、支持疗

15、法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，防止休克。、密切监测病情，防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4、鼓励饮水、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿，确有失水者可输液，保持尿比重比重1.020,血血Na+145mmol/L。5 5、中等或重症患者（、中等或重症患者（PaO260mmHgPaO280%,S80%,核左移核左移, ,细胞内可见中毒颗粒。细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBCWBC，但，但SS。2 2、痰涂片：、痰涂片：G G染

16、色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3 3、痰培养：确定病原体、痰培养：确定病原体痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项器皿洁净无菌器皿洁净无菌用药之前收集用药之前收集避免污染避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰漱口后取痰4 4、X X线检查线检查 早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角 可有少量胸腔积液征。可有少量胸腔积液征。 消散期消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病多数在起病3

17、-4W3-4W完全消散。完全消散。【诊断】【诊断】1 1、症状、症状2 2、体征、体征3 3、X X线检查线检查4 4、病原体检测、病原体检测-主要依据主要依据葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcus staphylococcus pneumonia pneumonia）概述概述1 1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。2 2、常伴发于有基础疾病、常伴发于有基础疾病3 3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。病因病因1 1、G+G+球菌

18、，球菌，HAPHAP中占中占11-25%11-25%，特别，特别MRSAMRSA（耐甲氧西林金（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。黄色葡萄球菌）。2 2、致病物质主要是毒素与酶、致病物质主要是毒素与酶毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。病理病理 支气管或肺泡破溃支气管或肺泡破溃气体进入间质，并与支气管相通。坏气体进入间质，并与支气管相通。坏死组织死组织/ /脓液阻塞细支气管脓液阻塞细支气管单向活瓣单向活瓣张力性肺气囊肿张力性肺气囊肿 皮肤感染灶葡萄球菌经血行皮肤感染灶葡萄球菌经

19、血行肺部肺部多处肺实变、化脓及多处肺实变、化脓及组织破坏组织破坏单个或多发性肺脓肿。单个或多发性肺脓肿。临床表现临床表现一、症状一、症状1 1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带血丝。血丝。2 2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。3 3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。4 4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。二、体征二、体征1、早期可无体征，常与中毒症状及呼吸道症状不、早期可无体征，

20、常与中毒症状及呼吸道症状不平行。平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征； 气胸或脓气胸有相应体征。气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。X X线线1 1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。其中有单个或多发的液气囊腔。2 2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。很小的单一病灶发展为大片阴影。3 3、治疗有

21、效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-42-4周周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。化脓性肺炎诊断诊断1 1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2 2、WBCWBC增高，增高，S%S%增高，核左移，有中毒颗粒；增高，核左移，有中毒颗粒；3 3、X X线表现片状影，可伴空洞及气液平；线表现片状影，可伴空洞及气液平；4 4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。血肺穿刺物培养。类型类型相关因素相关因素症状症

22、状体征体征胸片胸片肺炎球菌肺炎球菌着凉、疲劳着凉、疲劳起病急起病急, ,稽留热稽留热, ,下午或傍晚下午或傍晚高峰高峰, ,胸痛胸痛, ,铁锈色痰铁锈色痰肺实变肺实变肺叶肺叶, ,肺段肺段模糊模糊葡萄球菌葡萄球菌医院获得医院获得咳脓痰或脓血痰咳脓痰或脓血痰, ,毒血症状明毒血症状明显显, ,周围循环衰竭周围循环衰竭与症状与症状不相符不相符多发性浸润多发性浸润病灶病灶肺炎杆菌肺炎杆菌中年男性中年男性, ,体体质较弱者质较弱者起病急起病急, ,痰多痰多, ,呈砖红色呈砖红色, ,胶冻胶冻状或灰绿色状或灰绿色, ,呼吸困难呼吸困难肺实变肺实变病毒性肺病毒性肺炎炎婴幼儿、老婴幼儿、老年人年人起病急、上呼吸道症状明显、起病急、上呼吸道症状明显、干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛体征不体征不明显明显, ,偶偶有湿有湿啰啰音音肺纹理增多、肺纹理增多、肺炎支原