医院耳鼻咽喉科诊疗常规修订

PAGE47-第一章鼻科疾病鼻息肉【病史采集】1．24小时内完成病历书写；2．病史采集内容应该包括鼻塞进行性加重、多涕、嗅觉减退、头痛，是否有过敏性适应证减退。【检查】1．全身体格检查，术前血、尿常规、出凝血时间、血生化，心电图，胸片；2．鼻窦CT片或MRI检查。【诊断】1．有以上典型病史；2．鼻腔可见单发或多发光滑灰白色或淡红色、荔枝肉样新生物，触之柔软、可移动，不易出血；3．凡诊断不明确又怀疑鼻息肉应认真进行鉴别诊断，包括鼻腔内翻性乳头状瘤，可做病理检查，鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT检查。【治疗原则】1．初发小息肉可用类固醇激素疗法、冷冻疗法、激光、微波等治疗；2．鼻腔及鼻窦息肉，在鼻窦镜下行鼻息肉摘除，鼻窦开放术或切除术；（多数鼻息肉，特别是多发和复发性鼻息肉者，需接受鼻内镜手术治疗；术前应用口服抗生素和激素，同时术后的长期随访和综合治疗是十分必要的；）3．处理并发症：如鼻出血、脑脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻窦炎；4．对全身合并症处理：如糖尿病。高血压等；5．病情复杂，处理困难，请相应专科或上级医生会诊。【疗效标准】1．治愈：鼻息肉、分泌物、临床症状消失，鼻腔通气良好；2．好转：有鼻息肉残留，有少量分泌物，鼻腔通气及症状改善；3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】达到治愈、好转可以出院。鼻中隔偏曲【病史采集】1．外伤史；2．鼻塞；3．鼻出血；4．头痛；5．邻近器官症状。【体格检查】1．鼻腔：鼻中隔弯曲程度、有无与鼻甲接触、有无穿孔，鼻甲粘膜有无肥厚、水肿、息肉，鼻道有无分泌物、息肉；2．鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。【辅助检查】1．实验室检查：术前血、尿常规、出凝血时间、血生化；2．影像学检查：术前心电图，胸片，鼻窦CT。【诊断依据】1．有鼻塞、鼻出血、头痛等病史；2．检查见鼻中隔偏曲。【治疗原则】1．鼻中隔偏曲矫正术；2．鼻-鼻中隔成形术。【注意事项】1．术中注意止血，防止鼻中隔血肿；2．如粘膜撕裂，可用粘骨膜及较平直的软骨修复；3．如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；4．术后应用抗生素、止血药；5．术后48小时开始取出鼻腔填塞；6．第5-7天拆线。【疗效标准】1．鼻中隔基本位中线；2．鼻塞、头痛的症状改善。【出院标准】伤口愈合，拆线，无感染。鼻出血【病史采集】1．单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；2．外伤、手术史；3．高血压、血管硬化等心血管疾病；4．肺心病等；5．凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；6．长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；7．近期急性传染病，流感，出血热；8．月经期。【体格检查】1．全身检查注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；2．专科检查：（1）鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有无新生物及血性分泌物、粘膜糜烂、溃疡、血管扩张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；（2）鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。【辅助检查】1．实验室检查：（1）血常规、血型、出凝血时间、血生化；2．影像学检查：（1）心电图。（2）胸片。（3）鼻窦CT或MRI【治疗原则】根据就诊时的情况决定治疗措施。1．就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。（3）冰敷头部及颈部大血管区。（4）补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。（5）止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。（6）烦躁不安，血压高者使用镇静剂。（7）血压高者酌情使用降压药。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；2）烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；2）凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）气囊、水囊填塞。（3）出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），结扎颈外动脉或上颌动脉；2）中甲平面以上，结扎筛前动脉。（4）血管栓塞法：严重出血者可采用此法。包括应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE），找到出血动脉并栓塞之。2．就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。【出院标准】全身状态稳定，出血停止。慢性化脓性鼻窦炎【病史采集】1．24小时完成病历采集；2．病史采集应注意过去急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。或牙根炎引起慢性上颌窦炎；3．病人常有精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中；4．病人多有脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力减退等。【检查】1．血、尿、便、血生化、胸片、心电图检查；2．拍鼻窦CT、或MRI检查。【诊断】1．根据以上病史：病人有反复发作急性鼻窦炎。多脓涕、鼻塞、慢性头痛；2．鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道或下鼻道。后组鼻窦炎脓液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黄素鼻腔收缩后作体位引流、检查上述部位是否有脓液。或用纤维鼻咽喉镜或鼻窦内窥镜检查可帮助确诊；3．牙源性上颌窦炎应检查同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变；4．影像学检查：可行鼻窦CT或MRI检查，对鼻窦炎范围和鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要作用，诊断不清，疑有新生物者可行病理检查；5．鼻窦穿刺冲洗，多用于上颌窦炎，可以了解脓液性质、量、有无恶臭等，还可作细菌培养及药物敏感试验；【治疗】1．滴鼻剂：用1%麻黄素生理盐水加适量类固醇类激素，ATP、溶菌酶等滴鼻（鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流）；2．上颌窦穿刺冲洗：每周1-2次，冲洗后注入抗生素；3．置换法：应用于额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎和全组鼻窦炎；4．辅助性手术：如中鼻甲切除、鼻息肉摘除、纠正高位鼻中隔偏曲。【治疗原则】5．鼻窦手术：1）经典的鼻窦根治性手术（传统的鼻窦手术）：切除不可道逆性病变，建立鼻腔鼻窦通气和引流。如彻底切除窦内粘膜后行上颌窦鼻内开窗，开放额窦鼻额管和蝶窦开口；2）功能性内窥镜鼻窦手术：原则是解除鼻腔鼻窦口通气和引流，清除窦口复合体病变，特别是切除前组筛窦病变，开放上颌窦口、蝶窦口及额窦口，无需行广泛鼻窦粘膜切除。【疗效标准】1．治愈：临床症状消失，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；2．好转：临床症状改善，窦腔内部分区域粘膜未上皮化，有迁延炎症及脓性分泌物；3．无效：临床症状无明显改善，术腔内较多炎性组织及脓性分泌物，窦口闭塞，鼻息肉复发；【出院标准】达到临床治愈或好转，可以出院。鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤【病史采集】1．单侧鼻塞，流涕，涕带血丝或出血；2．反复多次“鼻息肉手术史”；3．头痛、嗅觉障碍；4．邻近器官症状：如突眼、耳鸣、耳闷塞等。【体格检查】专科检查：耳、鼻、喉、咽、（鼻咽、口咽、喉咽），颈部淋巴结。在鼻腔侧壁及顶壁有息肉样肿物，多发、色红、表面不平，质地较硬，触之易出血，可突出后鼻孔。【辅助检查】1．实验室检查：（1）术前检查血常规，出、凝血时间，血型。（2）血生化，2．影像学检查：（1）心电图。（2）影像检查：胸片，鼻窦CT，MRI。了解肿物范围，有无骨质坏死。（3）病理活检【诊断依据】1．病史，专科检查。2．病理活检。3．影象学检查：鼻窦CT、MRI。【治疗原则】根治肿瘤的基础上保留鼻功能，尽量避免面部畸形。1．术式：（1）鼻侧切开进路肿瘤切除；（2）上唇下进路肿瘤切除；（3）鼻窦内窥镜下手术；（4）激光；2．术中：（1）注意无菌操作及止血处理；（2）彻底清除病变组织后，如前颅底破坏，需进行修补，可用自体骨、人工骨、骨水泥、邻近粘膜瓣。如病变侵及脑组织，可在神经外科的协助下，用阔筋膜修补硬脑膜后再行颅底的修复；（3）如果泪囊影响病变切除，可在近下甲处切断，病变清理完毕后再将泪囊的半边外翻缝合并吻合在鼻腔外侧壁上，如泪囊受侵犯，可摘除；（4）眶骨板破坏但眶骨膜无受侵犯可保留。但眶骨膜受侵时应切除病变部分；（5）病变侵及后筛及蝶窦时，注意外侧的视神经及颈内动脉勿损伤，如病变已侵及，可考虑术后加放疗；（6）病变破坏鼻中隔软骨时，若缺损大，可不修补，但需将穿孔的后方去除，与鼻咽腔相通，避免以后穿孔处存留干痂。如缺损小，可用邻近组织进行修复。3．术后：（1）按全麻或局麻手术的常规护理；（2）使用广谱抗菌素，预防感染；（3）止血剂；（4）止痛药；（5）手术后第二天可开始进食，从流质→半流→普食；（6）观察伤口情况，第二或第三天换药；（7）第5-8天拆线；（8）视具体情况术后2-3日拔除鼻腔填塞沙条。【出院标准】1．面部或上唇伤口愈合,拆线，术腔填塞物取出，如有恶变转肿瘤科放射治疗。2．如有颅底骨质破坏，时间可适当延长。第六节上颌窦癌【病史采集】1．24小时完成病历书写；2．注意是否一侧流脓血性鼻涕，持续时间较长或有恶臭味；同侧面颊部有麻木感；同侧进行性鼻塞，同侧上颌磨牙可发生疼痛及松动；3．晚期病人可发生面颊隆起、瘘管或溃烂溢泪，眼球移位复视、硬腭下塌、溃烂、牙槽增厚、牙齿松动脱落，神经性痛、张口困难、颞部隆起、头痛、耳痛、同时伴颈部淋巴肿大。【检查】1．24小时完成体格检查，做血、尿、便、血生化、出、凝血时间，拍胸片、心电图检查，血型、备血。2．拍鼻窦CT、MRI检查。【诊断】1．有以上症状者应提高警惕，特别是40岁以上，症状为一侧性，更应仔细检查；2．前后鼻镜检查：鼻腔中新生物呈菜花状，基底广泛，表面有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻道或嗅裂中有无血迹，息肉或新生物；3．纤维鼻咽喉及鼻窦内窥镜检查：可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。或用鼻窦内窥镜插入上颌窦内直接观察；4．鼻窦CT或MRI检查可显示肿瘤大小和侵犯范围。5．活检及细胞涂片检查：肿瘤侵入鼻腔可以鼻腔内取材活检或上颌窦穿刺肿瘤细胞涂片检查，鼻窥内窥镜经下鼻道或上颌窦前壁穿刺活检。诊断困难者可行上颌窦探查术，术中作冰冻切片检查。【治疗】1．放疗：单独根治性放射治疗，只适于上颌窦肉瘤，未分化癌。对晚期无法手术，或术后复发不能耐受手术也可放疗，但疗效均差。放疗加手术为常用综合疗法，疗效较好。放疗在手术前或手术后均可使用。手术前可以给钴60或直线加速器半量或全量放疗，在4-8周内完成，剂量为3000-6000rad。放疗后6周进行手术。术前为半量放疗，术后再补足半量放疗；2．手术疗法：可鼻侧切开行上颌骨分切除术，上颌骨全切除术，或扩大上颌骨切除术。眶内容摘除术。有颈淋巴结转移者应行颈淋巴结清扫术。术中应用CO2激光或冷冻，借以提高疗效。术前给以半量放疗者，术后应再补足半量放疗。3．化学疗法：适用对上颌窦癌敏感药物加用变压疗法进行化疗，此法只对不愿接受手术或不适合放疗及手术的上颌窦恶性肿瘤。第二章咽科疾病慢性扁桃体炎【病史采集】病史采集的内容包括咽痛急性发作史、咽部症状、并发症及治疗经过。1．咽痛急性发作史：既往咽痛发作的诱发因素、发作次数、并发症状、治疗的效果及末次发作的时间；2．咽部症状：有无咽部干燥感、痒感、异物感及口臭等；3．有无呼吸、吞咽或言语共鸣的障碍；4．有无长期低热、关节酸痛、心悸、胸闷、腰痛等表现；5．既往治疗经过和效果。【体格检查】1．扁桃体有无慢性充血、肿大、隐窝脓栓、瘢痕；2．有无舌、咽腭弓带状充血及粘连；3．有无下颌角淋巴结肿大；4．注意有无风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等并发症的表现。【辅助检查】应检查血常规、血沉、尿常规、粪常规、、出凝血时间、心电图和胸片、，以明确有无急性发作和并发症的存在。也可检查抗“O”和咽拭子细菌培养。【诊断和鉴别诊断】根据反复发作的咽痛史和局部检查见扁桃体慢性充血、肿大、隐窝脓栓与腭弓粘连等可以作出诊断。应注意与扁桃体角化症、扁桃体肿瘤、扁桃体结核及白血病等疾病相鉴别。同时注意有无并发症的存在。【治疗原则】1．手术疗法：对确诊为慢性扁桃体炎且无手术禁忌者，应行扁桃体切除术。术后注意观察有无并发症发生并及时处理；2．保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列方法。（1）使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等；（2）冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。【疗效标准】治愈：临床症状消失，无扁桃体残体，创面修复良好。好转：症状减轻，可见扁桃体残体。【出院标准】无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征象者可出院。第二节鼻咽癌【病史采集】1．出血：吸涕带血丝的时间，有无大量鼻出血、口中吐血；2．有无鼻塞、耳鸣、耳闷及听力减退；3．颈淋巴结肿大发生的时间、发展过程，有无疼痛；【治疗原则】1．有无头痛及头痛的部位和程度；2．有无Ⅴ、Ⅳ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、及其他脑神经受累的表现如面部麻木、复视、视物模糊、睑下垂、眼肌麻痹等；3．有无肺、肝、骨髓等器官受累的表现；4．有无家族史及了解患者的籍贯。【体格检查】1.及时仔细地检查鼻咽部，可用间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，注意有无鼻咽部粘膜粗糙不平、小结节及肉芽样新生物，病程发展可呈现为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下浸润型等不同的临床类型；2.检查全身情况，注意有无周围组织器官受累或远离器官肺、肝、骨骼受累的情况。【辅助检查】1．及时准确地施行活检，明确病理类型；2．细胞学涂片检查可发现早期溃疡浸润病变；3．影像学检查了解肿瘤对周围组织的侵袭情况和有无骨质破坏；4．必要时取颈部肿大淋巴结活检；5．有条件者可作血清学检查，如EB病毒壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）、膜抗原（MA）和核抗原（EBNA）的抗体反应检查。【诊断和鉴别诊断】根据临床表现和活检可以确诊。注意与鼻咽血管纤维瘤、脊索瘤、坏死性肉芽肿、颈淋巴结核、颈部良性肿瘤、恶性淋巴瘤及咽旁间隙肿瘤等鉴别。【治疗原则】1．以放射治疗为主，应用钴60或电子加速器放疗；颈部转移淋巴结宜用深部X线照射；2．放疗前后可酌情辅以中药、化学药物和免疫治疗等。常用化疗药物有环磷酰胺、噻替哌、争光霉素、氨甲喋蛉等；3．手术疗法：对鼻咽癌病例，手术切除一般适用于下列情况：（1）放疗后局部复发或尚有残存的病灶；（2）对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌；（3）放疗无效的颈部局限性肿块。第三节鼻咽血管纤维瘤【病史采集】1．2．注意有无贫血；3．有无鼻塞、耳鸣、听力下降；4．有无头痛及脑神经麻痹的表现；5．询问有无家族出血性疾病史。【体格检查】1．仔细地检查鼻咽部，观察是否有表面光滑圆形或结节状的新生物，触诊质地是否坚韧，有无触之易出血现象，新生物是否侵入鼻腔；2．注意有无眼球突出、颊部或颞颧部突出等新生物向眼眶、翼腭窝或颞下窝侵袭的征象。【辅助检查】1．血常规检查，了解有无贫血现象；2．影像学检查，明确肿瘤向周围结构（包括颅底）的侵袭情况；3．有条件时可行血管造影，以明确肿瘤的血供来源及向颅内扩展的情况；4．由于此瘤极易出血，一般不作活检；必要时可从侵入鼻腔的肿瘤部分取活检，以便填塞止血。【诊断和鉴别诊断】根据反复鼻出血或口中吐血和鼻咽部质韧、光滑、圆形或结节状新生物及年龄特点（10-25岁男性青年）多能作出诊断。但须注意与鼻咽部恶性肿瘤、纤维性鼻息肉、脊索瘤等相鉴别。【治疗原则】主要为手术切除，术前作好大量输血的准备，术中可配合使用激光或冷冻技术。也可于术前放疗或口服乙烯雌酚2-4周使瘤体缩小，减少术中出血。有条件者可于术前行血管栓塞。【疗效标准】治愈：临床症状消失，瘤体彻底切除、无残留。好转：临床症状减轻，瘤体大部分切除。【出院标准】凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可予出院。第四节下咽癌【病史采集】1．咽部异物感、咽喉疼痛出现的时间、发展情况；2．有无颈部肿块及其出现的时间、发展情况；3．有无吞咽梗阻感或吞咽困难；4．有无声嘶、呛咳、呼吸困难等喉部受累的表现；5．有无咳血及消瘦、衰竭等恶病质表现；6．有无长期大量烟酒史、贫血史及家族肿瘤病史。【体格检查】1．间接喉镜检查，注意有无下咽部菜花状、溃疡型新生物；有无梨状窝积液及喉部受累情况；2．颈部检查，了解有无甲状软骨外形改变、喉体增大、喉摩擦感存在否，淋巴结大小、数量、活动度；3．检查全身情况，注意有无食管、肺等器官受累。【辅助检查】1．纤维喉镜检查可以进一步了解肿瘤的形态和范围；2．及时准确地施以下咽新生物活检；3．X线咽、食管钡餐检查，了解有无钡剂滞留、充盈缺损或粘膜紊乱；4．颈部正侧位或断层X线摄片、咽喉部CT可明确肿瘤部位、扩展范围及软骨破坏情况；有条件者可行核磁共振检查；5．肺部X线摄片，了解有无肺部转移；6．必要时行颈部肿块穿刺抽吸细胞涂片检查或活检；【诊断和鉴别诊断】下咽癌早期缺乏特异性表现，易误诊为慢性咽炎或咽异感症，确诊时多属晚期。因此，凡40岁以上出现咽部异物感或咽部疼痛、尤其伴有颈淋巴结肿大者，应仔细行上述检查。下咽癌患者根据其临床表现、检查见下咽部新生物和活检可以确诊。在诊断的同时要明确其TNM分期，以利于制定治疗方案；并应与慢性咽炎、下咽神经纤维瘤、颈淋巴结核、恶性淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】下咽癌的治疗方法有手术、放疗、化疗和免疫疗法等。1．手术治疗：是最有效的治疗方法，可根据病情分别施行保留喉功能的下咽癌切除术、下咽全切除术或下咽颈食管切除术，并同时行咽、喉、食管的功能重建术；2．放射治疗：单纯放疗仅适用于病变局限、未累及软骨的早期下咽癌和作为姑息性治疗手段用于有手术禁忌的下咽癌。提倡放疗与手术联合，即术前或术后放疗，以提高患者的生存率；3．化学治疗：作为一种辅助性或姑息性治疗手段。常用的化疗药物有博莱霉素、长春新碱、氨甲喋蛉、顺铂和5-氟脲嘧啶等；4．免疫治疗：仍在探索中，有单克隆抗体、白细胞介素2等；5．综合治疗：以根治性手术为主、辅以局部放疗和全身应用化疗药物的综合疗法是延长下咽癌病人生命的最有效措施。第五节阻塞性睡眠呼吸暂停【病史采集】1．睡眠鼾声：睡眠时鼾声的响度，是否影响他人休息；2．睡眠期呼吸暂停：夜间睡眠7小时中呼吸暂停次数，有无憋气期胸腹部奋力呼吸动作，有无憋气后爆发性响鼾；3．有无嗜睡、记忆力减退、注意力不集中；4．有无晨起头痛、情绪及行为改变、性欲减退；5．儿童患者有无智力减退、学习成绩下降。【体格检查】1．仔细检查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有无下颌畸形、舌根肥厚、喉部或颈椎畸形；2．有无肥胖；3．有无高血压、心律失常、心肺功能衰竭等伴随。【辅助检查】1．纤维鼻咽喉镜检查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；2．X线侧位颅骨片，了解颅面结构比例情况，同时测量后气道间隙；3．有条件者作多导睡眠监测仪测试，了解睡眠期心电、脑电、肺功能、肌电、血氧饱合度变化，并计算出呼吸暂停指数、呼吸障碍指数、重度指数等。【诊断和鉴别诊断】根据睡眠鼾声，睡眠期呼吸暂停（每次发作时口鼻气流停止流通达10秒以上，每晚7小时的睡眠期间发作次数30次以上）可以诊断为本病。应注意与双侧声带外展麻痹、中枢型睡眠呼吸暂停、肥胖－通气低下综合征等疾病鉴别。【治疗原则】1．非手术治疗：主要有以下方法。（1）睡眠时调整体位，改仰卧为侧卧。（2）减肥：可采用药物、控制饮食、加强活动等方法减肥。（3）忌烟酒。（4）解除鼻阻塞，即积极治疗鼻部疾患。（5）口腔矫治器治疗：旨在使舌背后部推向前下方，扩大咽峡部通气道。（6）持续正压通气治疗。经鼻持续性呼吸道正压疗法是一种非创伤性的治疗方法，使患者上呼吸道在睡眠期间保持4-20cmH2O正压，利用气体正压使软腭、舌根和咽后壁之间扩大，防止气道壁塌陷。（7）吸氧治疗。（8）药物治疗。有抗忧郁药（protriptyline）及促孕制剂（medroxyprogesteroneacetate,MPA）。2．手术治疗：应根据阻塞部位和病情不同而采取不同的术式。（1）腭咽成形术或悬雍垂腭咽成形术。（2）腺样体和扁桃体摘除术。（3）下颌骨矢状截骨及舌骨悬吊术。（4）舌缩减术。（5）下颌骨截除及舌骨前移术。（6）气管切开术。第三章喉科疾病第一节喉外伤一、单纯性喉外伤【病史采集】1．外伤史；2．喉痛患者常感喉部疼痛，有时放射至耳内；3．声嘶嘶哑或失音；4．出血若软骨断裂，伤及血管时，可有较严重的咯血；5．呼吸困难如喉软骨支架破碎或出血不止，血液流入下呼吸道，能引起窒息。【体格检查】1．注意一般情况，血压、脉搏、呼吸等生命体征，有无休克。2．专科检查：（1）颈前皮肤有无肿胀和瘀斑，有无皮下气肿；（2）呼吸困难性质、程度；（3）喉镜检查喉粘膜水肿、血肿，声门狭窄变形，声带活动受限；（4）注意甲状软骨，环状软骨骨折和环杓关节脱位。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿常规；2．影像学检查：喉部X线拍片、CT显示颈部病变。【诊断】1．外伤史；2．伤后症状；3．检查所见。【治疗原则】1．按一般外科挫伤治疗给予止血、止痛、止咳、预防感染处理；2．若仅伤及喉粘膜而无软骨骨折的单纯挫伤，无需特殊治疗；嘱患者安静少言，进柔软饮食，减少颈部转动，使喉部休息；3．视吸入性呼吸困难情况准备气管切开术；4．对挫伤严重，喉软骨碎裂移位者，行喉裂开术进路喉软骨复位术，鼻饲饮食10-14天。【出院标准】1．颈部及喉部肿胀消退，呼吸通畅；2．气管切开者除管后无呼吸困难，伤口愈合。二、开放性喉外伤【病史采集】1．同喉挫伤。2．受伤过程、致伤影像学。3．皮下气肿。【体格检查】1．注意一般情况，血压、脉搏、呼吸等生命体征，有无休克；2．专科检查：（1）同喉挫伤；（2）伤口情况形态及伤及部位。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿常规；2．影像学检查：纤维喉镜、喉部X线拍片，CT显示颈部病变。【诊断】1．外伤史；2．伤后症状；3．检查所见。【治疗原则】1．急救控制出血，解除呼吸困难。（1）检查伤口，结扎止血或填塞止血；（2）处理休克补液、输血，必要时升压药物；（3）抗生素、止血药物，注射破伤风抗毒素；（4）若吸入性呼吸困难予气管插管或紧急气管切开；2．手术修复：（1）彻底清创、止血；（2）软骨及组织应尽量保留，缝合复位；（3）穿通喉腔的外伤，行气管切开；（4）鼻饲饮食。【出院标准】1．伤口愈合，呼吸通畅；2．气管切开除管后无呼吸困难，伤口愈合。第二节急性会厌炎【病史采集】1．起病急骤，发热，感染中毒症状较为严重；2．吸入性呼吸困难；3．咽喉痛，吞咽时加剧，异物感，讲话声音含糊不清。【体格检查】注意生命体征，感染中毒征，吸入性呼吸困难；2．间接喉镜见会厌红肿增厚，尤以舌面为甚，严重时会厌呈球形，脓肿形成。【辅助检查】1．实验室检查血常规白细胞升高；2．影像学检查可行纤维喉镜检查，喉部侧位X线拍片。【诊断】1．病史；2．检查所见。。【治疗原则】1．控制感染抗菌素；2．激素；3．如脓肿形成可将脓肿引流；4．呼吸困难者应及时气管切开；【出院标准】1．体温正常，无吞咽呼吸困难，会厌红肿消失；2．行气管切开者，除管后伤口愈合，无呼吸困难。第三节小儿急性喉炎【病史采集】1．上呼吸道感染史、急性传染病史；2．发热，感染中毒征；3．声嘶，“空”“空”样咳嗽；4．吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。【体格检查】1．注意生命体征变化；2．呼吸困难性质、程度；3．如必要时作喉镜检查，见喉粘膜充血、肿胀，尤以声门下区明显，表面附着粘脓性分泌物。【辅助检查】1．实验室检查：血常规；2．必要时细菌学检查加药物敏感试验；3．影像学检查：胸透。【诊断】1．上呼吸道感染史、急性传染病史；2．声嘶，“空”“空”样咳嗽；3．吸入性呼吸困难；4．如作喉镜检查，见喉粘膜充血、肿胀，尤以声门下区明显，表面附着粘脓性分泌物。【鉴别诊断】1．呼吸道异物；2．喉白喉；3．喉痉挛。【治疗原则】1．足量的抗生素控制感染2．应用类固醇激素；3．准备作气管切开；4．加强支持疗法，注意患者的营养与水电解质平衡，静脉注射葡萄糖溶液，保护心肌功能，避免发生心力衰竭。【疗效标准】治愈：炎症消退，无呼吸困难，发音正常。【出院标准】治愈。第四节喉息肉【病史采集】1．用声不当、过度用声或喉炎反复发作史；2．声嘶，甚至失音；3．可有喘鸣和呼吸困难。【体格检查】局限性声带息肉多在一侧声带的前、中1/3部，小而有蒂，半透明淡红色或黄白色圆形或椭圆形肿物，自声带边缘长出。广基型可见基底宽广的半透明灰白色或淡红色肿块。【辅助检查】1．实验室检查:术前血、尿、便常规，出凝血时间、血生化。2．影像学检查：（1）术前心电图、胸片；（2）纤维喉镜；（3）喉动态镜。3．术后病理检查。【诊断】1．病史；2．症状；3．检查所见；4．术后病理活检确诊。【治疗原则】1．保守治疗：（1）早期禁声；（2）雾化吸入；（3）超短波理疗；（4）中药治疗。2．手术治疗（1）全麻下支撑喉镜显微镜下摘除；（2）表麻下纤维喉镜下摘除；（3）表麻下间接喉镜下摘除。【疗效标准】1．治愈息肉消除，声带活动正常，闭合佳，发声正常；2．好转息肉基本消除，发声改善。【出院标准】治愈或好转喉癌【病史采集】1．吸烟和饮酒史；2．喉异物感或咽部不适，咽喉痛，咯臭痰或痰中带血；3．逐渐加重的声嘶；4．咳嗽、血痰、声嘶、喘鸣及呼吸困难。【体格检查】1．注意一般情况，有无呼吸困难；2．注意有无转移淋巴结，有无远处转移体征。3．专科检查：（1）喉镜检查见到喉内有菜花状、溃疡状、结节状和包块状肿物，声带可有活动受限或固定；（2）动态喉镜可见到声带振动受限或不振动；（3）颈部、气管前可见转移淋巴结。【辅助检查】1．实验室检查：术前血、尿、便常规，出凝血时间，血型，血生化；2．影像学检查：（1）胸部正侧位，喉部侧位X线拍片、喉部体层片；（2）喉造影，喉CT、MRI检查，可帮助判断其部位，大小及浸润范围。3．肝胆B超，ECT；4．病理活检。【诊断】1．病史；2．检查所见；3．病理证实；4．分型，分级，分期。【治疗原则】根据喉癌的细胞分化程度、肿瘤的原发部位、侵犯范围、生长方式，以及病人情况，可采用手术、放疗、化疗。1．放射治疗：主要适用于小而表浅的声带癌、会厌边缘癌、全身情况差不宜手术者，对范围较广泛，涉及喉咽部的癌肿，可先行术前放疗；2．支撑喉镜显微镜下激光切除肿瘤；3．喉裂开术切除肿瘤；4．喉部分切除术：包括垂直喉半切除术，水平半喉切除术，喉次全切除术；5．喉全切除术；6．喉手术后的各种喉再造术和发音重建术；7．有颈部转移者应行颈淋巴结清扫术。【疗效标准】治愈：病灶切除彻底，切口愈合良好，无并发症。好转：不宜手术者，经放疗、化疗等姑息疗法，症状明显改善。未愈：术后复发或姑息治疗后病灶无变化者。【出院标准】1．治愈；病灶切除，切口愈合无并发症或并发症已治愈。2．好转，出院后予继续治疗或定期治疗。3．定期复诊。六、喉阻塞【病史采集】1．吸气期呼吸困难；2．吸气期喉喘鸣；3．吸气期软组织三凹陷征；4．声嘶；5．可有缺氧表现、紫绀。【体格检查】1．全身检查：密切观察生命体征，随时注意呼吸变化；2．专科检查：了解喉咽及喉情况。注意甲状腺病变；3．根据病情轻重，将喉阻塞分为4度。一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难，稍有吸气期喉喘鸣和胸廓周围软组织凹陷；二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难、喉鸣和胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不响睡眠和进食；三度：吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣，胸骨上窝、锁骨上、下窝、上腹部肋间等处软组织吸气期凹陷显著。缺氧出现烦躁不安，脉搏加快等症状；四度：呼吸极度困难。严重缺氧，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息，心力衰竭而死亡。【辅助检查】1．实验室检查：（1）血、尿、便常规，血生化；（2）必要时血气分析，测PO2、PCO2。2．辅助检查：胸片；3．喉镜检查，支气管镜检查。【诊断】1．喉阻塞的主要体征，如吸气期呼吸困难、喉鸣、软组织凹陷；2．可有声音嘶哑和缺氧症状；3．病情严重者，应先进行抢救，待喉阻塞缓解后，再查找病因。【治疗原则】按呼吸困难程度，采用药物或手术治疗，适时使用气管插管；一度：明确病因，进行积极治疗。由炎症引起者，使用足量类固醇激素和抗生素；二度：炎性病变者，及时使用类固醇激素和抗生素等药物治疗，并做好气管切开准备。若为肿瘤可考虑气管切开，若为异物，应予手术取除；三度：炎症性病变可积极应用药物治疗，并做好气管切开准备，严密观察。若药物治疗效果不显著，全身情况较差及肿瘤宜及早行气管切开；四度：立即行气管切开术。若情况十分紧急时，可先行环甲膜切开术或气管插管。【疗效标准】1．治愈：（1）喉阻塞的病因消除；（2）喉阻塞症状消失；（3）气管切开者，拔出套管，创口愈合。2．好转：（1）喉阻塞症状消失，阻塞病因未能治愈；（2）气管切开者不能拔管。3．未愈：（1）阻塞病因未能消除；（2）阻塞症状未能改善。【出院标准】1．治愈；2．好转。第四章气管食管疾病第一节气管、支气管异物【病史采集】1．入院后立即采集病史，当班完成病历；2．内容包括异物误吸的时间，异物性质，呼吸道症状，有无并发症及治疗经过和治疗反应。【体格检查】1．呼吸情况：憋气，呛咳，呼吸不畅，严重者可出现口唇发绀，三凹征，吸气期呼吸困难。2．肺部听诊：双肺呼吸音不对称，可闻及拍击声咳嗽，合并感染时，可闻及干湿性罗音。【辅助检查】1．白血球，中性正常或升高；2．X线提示纵隔摆动，肺不张，肺气肿；【诊断与鉴别诊断】1．具有明确异物误吸史，典型呼吸道症发状，结合X线检查提示纵隔摆动则可作出诊断；2．凡诊断不明确又怀疑气管异物应进行认真的鉴别诊断，包括急性气管、支气管炎、肺炎、肺脓肿等，应立即做相关的检查，如胸片，3．必要时可行支气管镜检查。【治疗原则】1．呼吸道异物是危及生命的急症，应及时治疗诊断尽早取除异物，以保持呼吸道通畅；2．全麻或无麻下，行直达喉镜支气管镜检查取异物术；3．处理并发症：如严重气胸，纵隔气肿时，应及时引流；4．继发感染：应酌情应用抗生素，以控制炎症。【疗效标准】1．治愈：异物取出，胸透正常，各项并发症均已治愈；2．好转：异物取出，病情明显好转，各项并发症均在治疗中；3．未愈：未达到上述标准者。第二节食道异物【病史采集】1．入院后立即采集病史，当班完成病历；2．内容包括：异物种类误吞时间，性质，吞咽困难程度，吞咽疼痛的部位，有无并发症及治疗经过和治疗效果。【体格检查】1．吞咽困难程度；2．吞咽疼痛的部位，颈前，胸骨上窝，胸骨后等部位；3．呼吸道症状，异物过大压迫喉部时，可出现呼吸困难；4．间接喉镜检查：有时可见梨状窝积液。【辅助检查】1．白血球，中性正常或升高；2．食道吞钡拍片或挂绵提示异物是否存在及部位。【诊断与鉴别诊断】1．有明确异物误吞史，伴吞咽困难、吞咽疼痛，结合X线食道吞钡拍片可以作出诊断；2．凡诊断不明确，又怀疑食道异物应进行认真的鉴别诊断，包括食道本身的疾病，如食道狭窄或食道癌等常引起食道管腔变细，就立即做相关的检查，必要时进行食道镜检查。【治疗原则】1．全麻、表麻或无麻下行食道镜检查取异物术；2．局部有感染者，酌情应用抗生素，补液等全身支持疗法；3．疑有食道穿孔者，禁食，应行鼻饲饮食；4．并发食道周围脓肿，应充分引流；5．异物已穿破食道壁，合并纵隔脓肿等胸科病变，应请胸外科协助处理。【疗效标准】1．治愈：异物取出来，并发症治愈，进食正常；2．好转：异物取出来，并发症仍在治疗中；3．未愈：未达到上述水准者。第三节食管腐蚀伤【病史采集】1．入院后立即采集病史，当班完成病历；2．病历内容包括误吞腐蚀剂的性质，浓度，剂量及接触时间，有无并发症及治疗的经过和疗效。【体格检查】1．咽喉部粘膜充血，肿胀，严重者会厌、构状软骨粘膜肿胀，严重者有喉阻塞，吞咽困难。一般只能进流质，严重者滴水难进；2．疼痛部位，胸骨柄后疼痛；3．严重者有发热、恶心，休克等全身中毒症状。【辅助检查】1．白血球，中性正常或升高；2．食道镜检查，一般在受伤后2周进行；3．食道钡剂X线检查，一般在急性症状缓解后进行。【诊断与鉴别诊断】1．有明确误吞腐蚀剂病史，结合临床吞咽疼痛困难，即可确诊；2．应与食管本身的疾病，如食管狭窄或食管癌引起的吞咽困难相鉴别。【治疗原则】急性期：1．应用中和剂；2．抗生素的应用；3．类固醇的应用；4．喉阻塞症状明显者应做气管切开术，保持呼吸道通畅；5．加强全身支持疗法；6．急性症状缓解后，应做食道钡剂X线检查。瘢痕期：1．食管镜下扩张法；2．食管逆行扩张法；3．外科手术治疗。【疗效标准】1．治愈：3个月内定期食道钡剂检查正常，各项并发症状均已消失，进食正常；2．好转：病情明显好转，但食道狭窄程度较严重，仍需一个较长时间治疗；3．未愈：未达到上述水准者。第五章耳科疾病分泌性中耳炎【病史采集】1．询问有无感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；2．患者听力减退，头位改变时听力有无改善及流水声，有无自听过响、耳痛、耳内胀满感及耳鸣等；3．儿童病人有无听话迟钝、误听及注意力不集中；4．治疗经过和效果。【体格检查】1．检查鼓膜色泽，标志是否清楚，有无内陷及积液征（失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色）；2．鼓膜紧张部有时有扩张的微血管，若积液为桨液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面；3．透过鼓膜有时可见到气泡；4．鼻腔及鼻咽部可见炎症并应排除鼻咽癌。【辅助检查】1．音叉试验及纯音听阈结果应为传导性聋，听力损失一般以低频为主；2．声导抗测试平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线，高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液；3．乳突X线检查，乳突气房模糊。【诊断与鉴别诊断】1．有听力减退、耳痛、耳内闷塞感及耳鸣病史，结合鼓膜检查及听力检查结果，可作出明确诊断，必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺而确诊；2．本病应与以下疾病鉴别诊断，如：鼻咽肿瘤、脑脊液鼻漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿及鼓室硬化等。【治疗原则】1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入类固醇激素药物；（2）鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作时，应全麻下作鼓膜切开术，术时用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽；（3）鼓膜置管术：留置时间一般为6-8周，最长可达半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用1%麻黄素滴鼻治疗；（5）咽鼓管吹张：可用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法；（6）乳突手术或鼓室探查术：对慢性胶粘性积液或反复发作的分泌性中耳炎，有时须行鼓室探查术或乳突凿开术，彻底吸尽液体。2．病因治疗：（1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病；（2）抗生素或其他合成抗菌药；（3）类固醇激素类药物。【疗效标准】1．治愈：鼓室功能恢复正常，听力正常，咽鼓管通畅；2．好转：鼓室功能及听力部分恢复；3．未愈：鼓室仍有病灶存在。【出院标准】达到治愈或好转，病情稳定者可予出院。第二节慢性化脓性中耳炎【病史采集】1．持续或间歇性耳流脓，脓液的气味(注意持续时间、脓液性质、有否)；2．流脓的诱因；3．听力变化的性质、程度；4．有无与耳漏史相关的呕吐、面瘫、剧烈头痛、寒颤高热等症状。【体格检查及辅助检查】1．单纯型：（1）鼓膜多为紧张部中央性穿孔；（2）分泌物多为粘性或粘液脓性，无臭味；（3）乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；（4）听力学检查为传导性耳聋。（5）耳内镜检查（6）耳内分泌物培养2．（骨疡型）：（1）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；（2）分泌物多为脓性，常有臭味；（3）X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；（4）听力学检查多为传导性耳聋。（5）耳内镜检查（6）耳内分泌物培养3．胆脂瘤型：（1）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；（2）脓液恶臭，呈乳酪样或豆渣样，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；（3）乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；（4）听力学检查多为传导性耳聋。（5）耳内镜检查。（6）耳内分泌物培养。【诊断与鉴别诊断】1．具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突X线拍片或CT扫描即可确诊；2．本病应与结核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳恶性肿瘤相鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。【治疗原则】本病治疗原则为防止颅内外并发症，促进干耳，清除病灶，通畅引流，保存或提高听力。1．病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病；2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗；（1）单纯型以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；（2）骨疡型引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用10%-20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可酌情行鼓室成形术，必要时分期完成；（3）胆脂瘤型一旦诊断明确，必须尽早手术。【并发症】分为颅外并发症及颅内并发症两大类1．颅外并发症：常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎等；2．颅内并发症：如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。其中以前4种较常见；3．诊断：根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨CT扫描有骨质破坏等即可确诊。4．治疗：（1）手术治疗目的是清除病灶，促进干耳，防止颅内外并发症，提高听力；（2）抗生素治疗应做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当抗菌素；（3）局部治疗，滴耳液滴耳（4）类固醇激素；（5）病因治疗，如腺样体刮除、扁桃体摘除【疗效标准】治愈：1．单纯型鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。好转：1．单纯型鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。未愈：1．单纯型仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶存在，引流不畅。【出院标准】达到治愈或好转，病情稳定者可出院。第三节Bell面瘫【病史采集】病史采集的内容包括周围性面瘫发生的可能病因、时间，有无耳内或耳后不适，治疗的经过和治疗反应。【体格检查】1．检查面部对称性，观察面部静止、抬眉、闭目、微笑、吹哨等五个动作的变化；2．仔细检查耳部,排除中耳疾病；3．检查其他颅神经是否正常。【辅助检查】1．听力血检查；2．血常规检查3．肌电图；4．影像学检查。【诊断】1．突然发生的周围性面瘫，有时伴耳痛，味觉障碍，听觉过敏，泪腺分泌减少或溢泪；2．起病后3-6月，面瘫无任何恢复征象的决不是Bell面瘫，Bell面瘫必能自行恢复，只是恢复的程度有异；【鉴别诊断】1．中枢性面瘫；2．其他病因引起的周围性面瘫，如：中耳炎、外伤、听神经瘤及腮腺疾病。【治疗原则】消除水肿；改善局部血液循环；促进神经机能的恢复。酌情使用抗菌药物。4．对症处理；5．保守疗法2个月无效者应酌情行面神经减压术。【疗效标准】主要根据面部对称性的检查，观察面部运动的五个动作，每个动作的活动可分为四级，然后对每个动作详细评分，最后的总分即为面瘫恢复的程度。

0%30%70%100%面部静止皱额闭目微笑吹哨0000063993147212172010303010【出院标准】面部对称性全部或部分恢复，病情稳定者可出院。第四节梅尼埃病【病史采集】记录眩晕的起病时间、眩晕的特征（旋转、摇晃、升降或漂浮）、程度、持续时间、有无神志改变、间歇期情况、有无伴随植物神经反射症状；耳鸣：音调及变化情况、与眩晕的关系；耳聋的发生与程度、与眩晕的关系、有无波动性及复听；有无头脑胀满感。