瑞金学习班讲义

1、静脉采血在内分泌疾病中的应用上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科张华 静脉采血在内分泌疾病中的应用 其意义在于选择最佳的治疗方式 双侧岩下窦采血 BIPSS 库欣综合征 动脉钙刺激静脉采血 ASVS 胰岛细胞瘤 肾上腺静脉采血 AVS 肾上腺原醛 是定性、定位（侧）诊断的金标准诊治过程 胰岛细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 症状体征 生化检验 临床定性 CT MRI超声PET-CT 形态学定位诊断 介入放射学方法的静脉采血 病灶功能性定位（侧）诊断 手术治疗或药物治疗双侧岩下窦采血bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS库欣综合征

2、库欣综合征 Cushings Syndrome ,又称皮质醇增多症，系各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一系列临床症侯群，包括向心性肥胖，水牛背、紫纹等。 库欣综合征的病理与临床特征 脂代谢障碍：满月脸、向心性肥胖、水牛背。 蛋白质代谢障碍：骨质疏松、假性骨折、紫纹 电解质紊乱：水肿、低血钾。 心血管病变：血肾素升高致高血压。库欣综合征的病因分类 1.库欣病（Cushing Dease)：系垂体分泌过多的促肾上腺皮质激素（ACTH)而导致肾上腺皮质分泌过多的皮质醇激素。库欣病约占库欣综合征的70%。 2. 肾上腺皮质腺瘤：直接分泌过多的皮质醇激素，占CS的1520%。大

3、小为24cm。肾上腺可有萎缩，多见于成人。库欣综合征的病因分类 3. 异位ACTH综合征： 约占CS的10%左右。系垂体以外肿瘤分泌ACTH，使皮质醇升高。见于神经内分泌肿瘤（身体各部位）、类癌、胸腺癌、 嗜铬细胞瘤等。 60%来源于胸部， 其次胰腺。库欣综合征的病因分类 4. 肾上腺皮质癌：占CS的5%以下。瘤体大 于5cm，中央出血、坏死是其特征。 库欣综合征的病因分类 5. 双肾上腺小结节样增生：又称 Meador综合征。多见于儿童和青年。部分为家族性，其患儿出现面颈、口唇、巩膜色斑。库欣综合征的病因分类6. 双肾上腺大结节样增生：原因 不明，见于各年龄段。库欣综合征的病因分类 库欣综合

4、征的病因及影像学垂体垂体MRI肾上腺肾上腺CT库欣病（库欣病（70%）ACTH多数为腺瘤多数为腺瘤少数大腺瘤少数大腺瘤增生者阴性增生者阴性双侧弥漫增生双侧弥漫增生结节样增生结节样增生 (结节结节14mm)肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤（ 1520% ）阴性阴性瘤体瘤体24cm（可伴肾上腺萎缩、脂肪（可伴肾上腺萎缩、脂肪肝或后腹膜脂肪增多）肝或后腹膜脂肪增多）异位异位ACTH综合征综合征（ 10% ） ACTH阴性阴性双肾上腺增生双肾上腺增生肾上腺皮质癌（肾上腺皮质癌（5 %）阴性阴性瘤体瘤体5cm、中央坏死、中央坏死双肾上腺小结节样增生双肾上腺小结节样增生阴性阴性多发小结节（多发小结节（4mm）

5、库欣综合征的临床诊断 库欣病和异位ACTH综合征被称为依赖性ACTH综合征。 2mgDST：库欣综合征确诊试验。 血ACTH： 诊断依赖性ACTH综合征。 8mgDST：鉴别库欣病和异位ACTH综合征。依赖性ACTH综合征的临床鉴别库欣病库欣病异位异位ACTH综合征综合征8mgDST绝大多数被抑制绝大多数被抑制少数不抑制少数不抑制绝大多数不被抑制绝大多数不被抑制少数被抑制少数被抑制（10%）依赖性ACTH综合征的鉴别 少数异位ACTH综合征可被8mgDST抑制 少数库欣病不被8mgDST抑制。 岩下窦采血成为直接鉴别依据和定位诊断方法。库欣病的垂体MRI 非常依赖于阅片者的经验 发现了实体瘤则

6、价值最大 垂体柄偏位有提示性意义 发现异常信号需结合生化 垂体增大、 饱满、 膨隆、 鞍底下陷等也需结合生化 垂体等信号病变并非少数 垂体细胞增生MRI可阴性 垂体MRI阴性不能除外CD病例介绍 女，42岁。满月脸、向心性肥胖，水牛背。 高血压、低血钾，血cortisol 临床诊断 ：库欣综合症 垂体MRI报告：垂体微腺瘤伴少量出血，右侧Rathke囊肿； 肾上腺CT报告：左侧肾上腺腺瘤，右侧外肢增生。 DST：2mg、8mg均未被抑制，提示非ACTH依赖型皮质醇 增多症（考虑肾上腺来源） 请外科会诊，拟手术治疗 病例介绍肥胖、骨折？肥胖、骨折？病例介绍病例介绍典型病例 男，51岁。Z 345

7、195，影像号 1097951。 满月脸、水牛背、向心性肥胖。血ACTH正常、 血cortisol 。垂体MRI未见异常；肾上腺CT 双侧腺瘤。 临床诊断： 非ACTH依赖型库欣综合症 （双侧高分泌性皮质醇腺瘤） AVS提示双侧为高分泌皮质醇腺瘤。且两侧对比左侧分泌功能略强典型病例双侧岩下窦采血bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS 背 景 少数库欣病（CD）和异位ACTH综合征（EAS）临床上有时较难鉴别 BIPSS是静脉内选择性插管至岩下窦后取血进行ACTH激素测定的介入性放射学检查方法，主要用于CD和EAS的鉴别诊断材料 数字减影

8、血管造影机 5F血管鞘 2副 4F Cobra 2导管 2根 导引钢丝手术方法 导丝引导，分别将Cobra 2导管插管至双侧岩下窦 插管到位标志：一侧手推注入对比剂后双侧岩下窦同时显影血生化检查 同时采集双侧岩下窦血2mL，并经右侧股静脉处血管鞘采集外周血2mL 间隔5min后，重复采血1次血生化检查 检测血中ACTH水平 计算双侧岩下窦与外周血ACTH比值（IPS / P比值） 一侧IPS / P比值 2，确诊为CD，否则为EAS 计算CD患者双侧岩下窦之间血ACTH比值 双侧岩下窦血样之间ACTH比值1. 4，则判定垂体腺瘤或微腺瘤位于较高侧，当比值1.4，认为肿瘤定位于中线或垂体弥漫性增

9、生结果 部分统计结果显示： BIPSS和垂体MRI对CD和EAS鉴别的诊断价值敏感度敏感度特异度特异度阳性预阳性预测值测值阴性预阴性预测值测值AUCBIPSS 0.951.001.000.710.97MRI 0.740.400.900.170.57并发症 一过性耳、鼻或眼部疼痛和不适 蛛网膜下腔出血 海绵窦血栓形成 脑梗塞 颅神经麻痹病例一M，17YCD患者，垂体患者，垂体MRI增强增强示偏右侧微腺瘤示偏右侧微腺瘤BIPSS结果：结果：左侧岩下窦左侧岩下窦ACTH：188右侧岩下窦右侧岩下窦ACTH：2768 外周血外周血ACTH：164病理：病理：“垂体偏右侧垂体偏右侧”腺瘤。腺瘤。病例二F

10、，58YCD患者，垂体患者，垂体MRI增强增强示垂体未见异常示垂体未见异常BIPSS结果：结果：左侧岩下窦左侧岩下窦ACTH：46右侧岩下窦右侧岩下窦ACTH：475.2 外周血外周血ACTH：42.5病理：病理：“垂体偏右侧垂体偏右侧”多激素腺瘤多激素腺瘤。病例三F，47YEAS患者患者垂体垂体MRI未未见异常见异常胸部胸部CT示示前纵隔肿瘤前纵隔肿瘤BIPSS结果：结果：左侧岩下窦左侧岩下窦ACTH： 296.3右侧岩下窦右侧岩下窦ACTH： 293.7 外周血外周血ACTH： 251.8病理：病理：上纵隔肿块：类癌上纵隔肿块：类癌异位分泌异位分泌ACTH 依赖性ACTH综合征鉴别诊断的依

11、据 定位诊断准确性明显高于MRI检查 疑为库欣病而MRI阴性者的可靠检查手段 8mgDST不被抑制而MRI疑有病变者的排除手段 手术前、手术无效或复发的必须检查措施BIPSS的价值肾上腺静脉采血adrenal vein sampling，AVS原发性醛固酮增多症 高血压人群 0.5% 10% 难治性高血压人群 20% 双侧肾上腺增生 40% 60% 醛固酮瘤 60% 40% 原发性醛固酮增多症检测手段更先进患病率逐步上升AVS开展渐增多分型诊断有提高治疗选择更恰当医生手术更慎重手术率有所降低 由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会五家学会组织制订的原发

12、性醛固酮增多症病人的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南于2008年发布在“临床内分泌代谢杂志”（JClinEndocrinMetab.JCEM）上，并同时在第90届美国内分泌学会年会（ENDO08）上公布。 该指南制订的目的是为了规范对原发性醛固酮增多症（原醛症）病人的诊断和治疗，以提高对该病的认识和促进其临床实践。背景背景 “指南”推荐对所有诊断为原醛症的病人均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外肾上腺皮质癌的较大肿物。 “指南”认为MRI在原醛症亚型的诊断方面并不强于CT，且价格贵，分辨率差。 确诊后如选择手术治疗并且病人也希望手术时，需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变，则

13、应行选择性肾上腺静脉取血标本（AVS）测定醛固酮水平。对单侧高分泌病变选择手术治疗。背景背景 高血压伴有原醛高危因素者 ARR筛查 确诊试验 确诊原醛 肾上腺CT 不愿意手术 愿意手术 药物治疗无优势AVS 优势侧 手术背景 原发性醛固酮增多症（原醛症）是一种常见的继发性高血压病因 原醛症常见类型为醛固酮腺瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）和原发性肾上腺增生（PAH） APA，单侧多见，手术切除为主 IHA，双侧增生，可伴结节，药物治疗为主 PAH，对单侧增生性结节，应选择手术治疗 所以分型和定侧诊断对原醛症有着特别重要的意义 原醛病变的形态并非完全与其功能同步 AVS是目前国际上判定

14、原醛肾上腺病灶 的部位及是否具有分泌功能的“金标准”。其特异性和敏感性均高于90%，对病变可提示类型或分泌功能及其优势侧,弥补的不足，避免手术无效背景 AVS并非新技术，1951年Masoni首先叙述了左肾上腺V插管技术。1960年以后文献陆续报导了这种方法的临床价值。因右侧插管成功率不高，难以广泛开展。背景背景 80年代起依赖CT作分型、定侧诊 断，随着CT分辨力的提高，灵敏度 增高，临床特异性有所降低，使人 们重新依赖AVS明确分型及定侧，以 选择最恰当的治疗措施。材料 数字减影血管造影机 5F血管鞘 2副 5F Simmons 导管：右侧肾上腺 5F Simmons 导管：左侧肾上腺 导

15、引钢丝手术方法 分别将Simmons 导管和Simmons 导管插管至双侧肾上腺v插管插管到位后，每侧分别留取到位后，每侧分别留取两份血样各两份血样各23 ml，分别检，分别检测醛固酮和皮质醇浓度测醛固酮和皮质醇浓度，同同时经右侧股静脉采集外周血时经右侧股静脉采集外周血作对照作对照左肾静脉左肾静脉右肾静脉右肾静脉下腔静脉下腔静脉肝静脉肝静脉正常右侧肾上腺静脉造影正常右侧肾上腺静脉造影正常左侧肾上腺静脉造影正常左侧肾上腺静脉造影并发症 肾上腺静脉破裂形成血肿 疼痛 肾上腺静脉栓塞 肾上腺梗死结果分析与判定 单侧肾上腺血样皮质醇/外周血样皮质醇的比值2，才能确定插管取血的肾上腺静脉位置是正确的 两

16、侧肾上腺V血中醛固酮/皮质醇的比值 2，则有优势侧。病例一F，52Y发现血压升高发现血压升高26年，血钾低年，血钾低10年年左侧肾上腺静脉右侧肾上腺静脉外周Aldo2943.83323.2328.1F110.2109.721.9未手术未手术长期服药物控制长期服药物控制病例二M，61Y血压升高血压升高10余年余年左侧肾上腺静脉右侧肾上腺静脉外周Aldo1583.80 1600.00 309.00 F105.40 108.60 27.30 未手术未手术长期服药物控制长期服药物控制病例三M，34Y发现血压高发现血压高7年年左侧肾上腺静脉右侧肾上腺静脉外周Aldo1449.63922.1304.4F1

17、10.890.120.3病理：右侧腺瘤病理：右侧腺瘤术后血压正常术后血压正常动脉钙刺激静脉采血intraarterial calcium stimulation and venous sampling，ASVS背景 胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤 根据临床表现和实验室检查，定性诊断不难 影像学检查的目的主要是肿瘤的确切定位 80%以上的胰岛素瘤直径小于2cm 常规形态学定位方法如B超、CT和MRI常难以发现 ASVS通过分测定胰岛素可以达到区域性功能定位手术适应症 常规影像学检查难以定位的胰岛素瘤 胰岛素瘤术后复发的病例 临床怀疑胰腺胰岛细胞弥漫增生的病例 术前需要评估手术范围的病例材

18、料 数字减影血管造影机 4F血管鞘和5F血管鞘各1副 4F RH导管和 Cobra 2导管各1根 导引钢丝手术方法 右侧股静脉插管至右肝静脉并保留 右侧股动脉分别插管至肠系膜上动脉（SMA）、胃十二指肠动脉（GDA）、脾动脉近端（SAP）和脾动脉远端（SAD） 动脉内注入10%葡萄糖酸钙进行激发v每次激发前（每次激发前（0s）、激发后）、激发后30、60、90、120、150和和180s分别从分别从肝静脉采血肝静脉采血1mlv间隔间隔15min，重复采血，重复采血1次次血生化检查 计算每次激发后不同时相中胰岛素峰值与激发前基础值（0s）之比值，取比值最高者为峰比值 峰比值大于2才有意义 峰比值最高的动脉所供应的胰腺区域认定为肿瘤所在区域vSMA、GDA、SAP、SAD分别对应胰头下半分别对应胰头下半区和钩突、胰头上半区、区和钩突、胰头上半区、胰体、胰尾胰体、胰尾结果 部分统计结果显示： ASVS与经腹超声（TAUS）、内镜超声（EUS）、CT、MR、选择性血管造影（SAG）定位诊断价值比较ASVSTAUSEUSCTMRISAG敏感度敏感度（%）83.357.160.090.080.016.7特异度特异度（%）83