胃癌溃疡2014

1、 The Stomach And DuodenumCarcinoma; peptic ulcer; 汕大医学院附属二院普外科汕大医学院附属二院普外科 陈维荣陈维荣gastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiologygastric anatomy and physiology胃壁分四层： 粘膜:最内层，幽门胃窦较厚，胃道 粘膜下层：疏松，血管淋巴管神经

2、 肌层：内斜中环外纵 浆膜层：腹膜脏层胃腺由功能不同的细胞构成： 主细胞：胃蛋白酶原核凝乳酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性粘液 胃泌素细胞：胃泌素 嗜银细胞：功能不明消化性溃疡消化性溃疡(胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡) 划界清楚的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜组划界清楚的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜组织缺损织缺损(粘膜粘膜.粘膜下层和肌层粘膜下层和肌层).发生在浸浴于盐酸发生在浸浴于盐酸-胃蛋白酶胃蛋白酶 胃液的胃肠道胃液的胃肠道. 常见常见,多发病多发病5-10% 人一生中曾患此病。青壮年人一生中曾患此病。青壮年多发，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，男性比例较大，多发，十二指肠溃疡较胃

3、溃疡多见，男性比例较大，M/F = 5/1。病因和发病机制病因和发病机制 1.胃酸：迷走神经和胃泌素胃酸：迷走神经和胃泌素 2.胃粘膜屏障：药物胆汁酒精胃粘膜屏障：药物胆汁酒精 3.幽门螺杆菌：尿素酶、过氧化物幽门螺杆菌：尿素酶、过氧化物酶、磷脂酶和蛋白酶酶、磷脂酶和蛋白酶Peptic Ulcer Disease(etiology) 1990年代年代 Shay和和Sum提出提出“粘膜防御因子与攻击因平衡失调粘膜防御因子与攻击因平衡失调” 理论理论 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 pH1、攻击因子的作用、攻击因子的作用 药物、烟、酒药物、烟、酒 胆汁胆汁 幽门螺杆菌幽门螺杆菌Helicobater

4、 pylori病因学病因学(etiology)物理因素物理因素化学因素化学因素 阿斯匹林阿斯匹林 饮酒饮酒 胆汁胆汁 HCO3-粘液层粘液层 粘膜屏障粘膜屏障 上皮细胞及其连接上皮细胞及其连接 上皮层更新上皮层更新2.防御因子的削弱防御因子的削弱 前列腺素前列腺素 胃肠激素胃肠激素 胆囊收缩素胆囊收缩素 肠激肽肠激肽 病因学病因学(etiology) 遗传因素遗传因素 “O” 型血型血3、易感因素的参与、易感因素的参与 性腺激素性腺激素 精神因素精神因素 病因学病因学(etiology)病因学病因学(etiology) Alcohol AspirinHPpH攻击因子攻击因子mucin-HCO3

5、- PGs GMBF 保护因子保护因子病理学病理学(etiology)内镜图象内镜图象(endoscopy)胃溃疡胃溃疡 (活动期活动期) 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 好发年龄好发年龄 中青年男性中青年男性 4060岁岁 部位部位 右上腹右上腹(秋冬秋冬,冬春冬春) 剑突下或偏左剑突下或偏左 周期性周期性 明显明显 不明显不明显 节律性节律性 明显明显 不明显不明显 饥饿痛和夜间痛饥饿痛和夜间痛 不明显不明显 进食后能缓解进食后能缓解 不能缓解有时反而加不能缓解有时反而加重重 服抗酸药能缓解服抗酸药能缓解 缓解后易复发缓解后易复发 胃酸分泌胃酸分泌 高高 正常或偏低正常或偏低 胆汁

6、返流胆汁返流 无无 常见常见 恶变恶变 几乎无几乎无 5 2. 其它伴随症状其它伴随症状 反酸反酸,暖气暖气,恶心恶心,呕吐呕吐,唾液唾液 疼痛是溃疡活动的标记疼痛是溃疡活动的标记,并发症使节律性消失并发症使节律性消失, 10%病人无痛性溃疡病人无痛性溃疡.特殊类型溃疡特殊类型溃疡 多发性溃疡多发性溃疡: 复合性溃疡复合性溃疡: 胼胝性溃疡：瘢痕组织较多胼胝性溃疡：瘢痕组织较多 Curling溃疡：继发于烧伤的应激性溃疡溃疡：继发于烧伤的应激性溃疡 Cushing溃疡：继发于脑外伤的应激性溃疡溃疡：继发于脑外伤的应激性溃疡 “对吻对吻”溃疡：溃疡： 双溃疡发生于前后壁相对处双溃疡发生于前后壁相

7、对处 穿透性溃疡：慢性穿透至胰腺、肝、横结肠等穿透性溃疡：慢性穿透至胰腺、肝、横结肠等诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断: (1)临床表现临床表现; (2)内镜内镜; (3)钡餐钡餐 鉴别鉴别: (1)胃炎胃炎 (2)功能性消化不良功能性消化不良 (3)胃癌胃癌 (4)胆石症胆石症少见的消化性溃疡少见的消化性溃疡 症状不典型症状不典型1.巨大溃疡巨大溃疡 2.0cm GU , 后壁、易穿透后壁、易穿透2.幽门管溃疡幽门管溃疡 老年人多见呕吐老年人多见呕吐 症状重症状重 不典型不典型3.球后溃疡球后溃疡 距幽门距幽门3cm以外以外 易出血易出血 易漏诊易漏诊并发症并发症(Compilcation)

8、1: 出血出血 2: 穿孔穿孔 3: 幽门梗阻幽门梗阻 4: 癌变癌变 穿穿 孔孔(perforation) )1. 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔。老年病人应多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔。老年病人应注意胃癌穿孔。注意胃癌穿孔。2.上腹部突发刀割样疼痛，很快扩散全腹，平卧或屈曲上腹部突发刀割样疼痛，很快扩散全腹，平卧或屈曲位，不敢翻动，板状腹，全腹压痛，肠鸣消失。位，不敢翻动，板状腹，全腹压痛，肠鸣消失。3. 75%肝浊音界消失，肝浊音界消失， 80%有膈下游离气体。有膈下游离气体。4.鉴别诊断：急性胰腺炎鉴别诊断：急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 胃癌穿孔胃癌

9、穿孔5.保守治疗：适应症、方法保守治疗：适应症、方法6. 手术治疗：手术治疗：8小时内，炎症不严重，行小时内，炎症不严重，行胃大部切除，强调腹腔充分冲洗、引流。胃大部切除，强调腹腔充分冲洗、引流。7. 腹腔镜。腹腔镜。8.溃疡穿孔的三个危险因素：溃疡穿孔的三个危险因素：A 伴有主伴有主要脏器严重疾病；要脏器严重疾病；B 术前休克；术前休克；C 穿穿孔时间超过孔时间超过24小时。存在二种以上因素小时。存在二种以上因素者仅行修补术。者仅行修补术。穿穿 孔孔(perforation)参考文献参考文献(略略)病因学病因学(etiology)出出 血血(bleeding）病因和病理病因和病理: 溃疡基底

10、动脉 多位于十二指肠球部后壁或胃小弯临床表现：临床表现：呕血、黑便、休克诊断：诊断：内镜、钡餐、DSA鉴别诊断鉴别诊断:溃疡出血;食管胃底曲张静脉破 裂出血;出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激 性溃疡); 胃癌; 胆道出血。 出出 血血(bleeding）治疗：治疗： 1.非手术治疗：非手术治疗： 2. 手术治疗：持续出血手术治疗：持续出血, 出血量大出血量大, 多次出血多次出血, 年老者年老者, 有穿孔或梗阻等。有穿孔或梗阻等。 术前争取胃镜明确部位术前争取胃镜明确部位幽门梗阻幽门梗阻(Obstruction)1.痉挛性、水肿性、瘢痕性痉挛性、水肿性、瘢痕性2. 反复呕吐宿食反复呕吐宿食, 不含胆

11、汁不含胆汁, 上腹部振水音。上腹部振水音。3. 低氯低钾性碱中毒：。低氯低钾性碱中毒：。4.诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：痉挛性和水肿性；痉挛性和水肿性；胃癌；胃癌；十二指肠病变十二指肠病变5. 治疗：胃大部切除、迷走神经切断加胃窦治疗：胃大部切除、迷走神经切断加胃窦切除、胃空肠吻合术。术前应留置胃管，切除、胃空肠吻合术。术前应留置胃管，温盐水洗胃温盐水洗胃3天以上，纠正水电失衡等。天以上，纠正水电失衡等。 仅见于仅见于GU, 发生率发生率1.5% 内镜内镜+活检活检4. 癌变癌变外外 科科 治治 疗疗 手术方式手术方式 1 1、胃大部切除术、胃大部切除术 2 2、胃迷走神经切断术、胃迷走神

12、经切断术 胃大部分切除术胃大部分切除术 理论基础：理论基础： 切除了胃窦部； 切除了大部分胃体； 切除了溃疡的好法部位； 切除了溃疡本身。胃大部分切除术胃大部分切除术 切除范围：切除范围：60% 溃疡灶切除：切除，特殊也可旷置溃疡灶切除：切除，特殊也可旷置 吻合口大小：吻合口大小：34 cm（空肠口径）（空肠口径）. 吻合口和横结肠关系：前或后均可吻合口和横结肠关系：前或后均可 输入襻的长度：结肠后输入襻的长度：结肠后68cm,结肠前结肠前810 空肠输入襻与胃大小弯的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系 消化道重建方式：消化道重建方式：Billroth 和和； Rouxen-YBillroth R

13、ouxen-Y术后并发症术后并发症1.术后胃出血术后胃出血:腹腔内出血；腹腔内出血； 胃内出血：胃内出血：24h,4-6d,10-20d2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂:多见于多见于24-48h, 原因及预防原因及预防:3.吻合口破裂或瘘：多见于吻合口破裂或瘘：多见于1周内，周内， 原因及预防：弥漫性腹膜炎？原因及预防：弥漫性腹膜炎？术后并发症术后并发症4.术后梗阻：术后梗阻： 输入襻梗阻输入襻梗阻:慢性不完全性慢性不完全性;急性完全性急性完全性 吻合口梗阻：吻合口梗阻：输出襻梗阻输出襻梗阻术后并发症术后并发症 5.倾倒综合征和低血糖综合症：倾倒综合征和低血糖综合症： (1)倾倒综合征倾倒

14、综合征:多见于餐后多见于餐后30分钟内分钟内, 过快食物刺激肠道分泌大量活性物过快食物刺激肠道分泌大量活性物质质 (2)低血糖综合症低血糖综合症:多见于餐后多见于餐后2-4小时小时, 过快食物空肠吸收，血糖升高，胰过快食物空肠吸收，血糖升高，胰岛素岛素 6.碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎： 7.吻合口溃疡：吻合口溃疡： 8.术后急性胆囊炎：术后急性胆囊炎： 9.术后急性重症胰腺炎术后急性重症胰腺炎： 10.胃瘫：胃瘫：术后并发症术后并发症 11.营养性合并症：营养性合并症： 体重减轻：体重减轻：贫血：贫血：腹泻与脂肪腹泻与脂肪泻：泻：骨病：骨病： 12.残胃癌：残胃癌：5年，一般年，一般202

15、5年，年， 13.与吻合器有关的合并症：出血、吻与吻合器有关的合并症：出血、吻合口瘘和狭窄合口瘘和狭窄胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 1.迷走神经干切断术：迷走神经干切断术： 2.选择性迷走神经切断术：选择性迷走神经切断术： 3.超选择性迷走神经切断术：超选择性迷走神经切断术： 4. 保留交感神经的壁细胞迷走神经切保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术断术迷切术后并发症迷切术后并发症 1.下段食管穿孔：下段食管穿孔： 2.胃小弯缺血坏死：胃小弯缺血坏死： 3.吞咽困难：吞咽困难： 4.胃排空障碍：胃排空障碍： 5.其它并发症：溃疡复发、腹泻、胆其它并发症：溃疡复发、腹泻、胆囊囊 结石结石 a.

16、抗酸剂抗酸剂 中和胃酸中和胃酸 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 洁维乐洁维乐 b. 抑酸剂抑酸剂 1）抗胆碱药）抗胆碱药 哌比氮平哌比氮平 2）抗胃泌素）抗胃泌素 泰胃美泰胃美 0.4 bid 3）H2-受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁雷尼替丁 0.15 bid 法莫替丁法莫替丁 20mg bid Omperazole 洛赛克洛赛克 20mg qd4）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂 Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 30mg qd 保护胃粘膜保护胃粘膜餐前餐前前列腺素衍生物：前列腺素衍生物： PGs 米索前列醇（喜克溃）米索前列醇（喜克溃） （1）细胞保护作用）细胞保护作

17、用 （2）抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌 保护胃粘膜保护胃粘膜餐前餐前 1）硫糖铝）硫糖铝 2# tid 2）铋）铋 剂剂 溃疡面隔离剂溃疡面隔离剂 Hp杀灭剂杀灭剂 粘膜保护剂粘膜保护剂 果胶铋果胶铋 德诺德诺 0.12 qid 3）思密达）思密达 3.0 tid 4）麦滋林）麦滋林 1袋袋 tid 根除幽门螺旋杆菌（根除幽门螺旋杆菌（2+1方案）方案） 质子泵质子泵 或或 铋剂（一种）铋剂（一种） 抗生素抗生素 (二种）二种） 奥美拉唑（奥美拉唑（20mg b.i.d） 阿莫西林阿莫西林 (1.0g b.i.d) 兰索拉唑（兰索拉唑（30mg b.i.d） 甲硝唑甲硝唑 (0.2g b.i.d

18、) 泮托拉唑（泮托拉唑（30mg b.i.d） 克拉霉素克拉霉素 (0.5g b.i.d) CBS （120mg q.i.d） 呋喃唑酮呋喃唑酮 (0.1g t.i.d) 疗程疗程 1- 2 W 十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室 部分肠壁的袋状突出，10-20%，90%单发。 诊断：症状，钡餐，十二指肠镜， CT 治疗：手术指证为内科治疗无效或有并发 症者 憩室内翻缝合，憩室切除，各种转流术良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症 肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起。 临床表现临床表现：反复发作的饱胀、腹痛、恶心 呕吐（含胆汁） 诊断：钡餐 超

19、声 治疗：非手术治疗 手术治疗：十二指肠空肠吻合术、悬韧 带切断松解术、胃大部切除术等胃胃 癌癌Carcinoma of the Stomach 汕大医学院附属二院普外科汕大医学院附属二院普外科 陈维荣陈维荣 参考文献参考文献(略略) 参考文献参考文献(略略)胃癌胃癌病理病理1. 大体分型大体分型 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层. 小胃癌(610mm) 微小胃癌(5mm) 原位癌: 局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层,以Tis表示. 一点癌：内镜活检有癌，手术标本没有。 进展期癌：指超越粘膜下层的胃癌。 Borrmann分型：型（肿块型） 型（无浸润溃疡型） 型（浸润有溃疡型） 型（弥漫浸润型）。

20、 皮革胃：弥漫型胃癌在胃壁内各层浸润生长, 可遍及全胃，胃壁僵硬，称“”其细胞分化差恶性程度高，淋巴转移早，预后最差。2. 组织学分型组织学分型 腺癌,包括乳头状、管状、低分化、粘液和印戒细胞癌。腺鳞癌。鳞状细胞癌。未分化癌。不能分类的癌。3. 部位部位 最多见于胃窦部，其次为胃底贲门部，胃体部较少。胃癌病理胃癌病理胃癌胃癌转移途径转移途径 1. 淋巴转移是最主要的方式淋巴转移是最主要的方式 一般按淋巴引流顺序转移, 16组淋巴结分为三站, 沿胃大小弯各组为第一站, 腹腔动脉及其分枝周围淋巴结为第二站, 余为第三站。肿瘤浸润越深转移越远.可出现跳跃式转移; 可直接转移到锁骨上(Virchows

21、)或经肝圆韧带转移至脐周围(Sister Mary Josephs). 转移部位，程度还取决于癌肿早晚，恶性程度和肿瘤位置。胃癌转移胃癌转移 2、直接侵犯周围器官、直接侵犯周围器官 向周围侵入大网膜、腹膜、肝胰、横结肠系膜。向周围侵入大网膜、腹膜、肝胰、横结肠系膜。 在胃内经粘膜下淋巴网侵及十二指肠，食管下段，在胃内经粘膜下淋巴网侵及十二指肠，食管下段， 向近端向近端扩散比向远端扩散快。扩散比向远端扩散快。 3、血行转移、血行转移 晚期经门脉或体循环转移至肝、肺、骨和脑。晚期经门脉或体循环转移至肝、肺、骨和脑。 4、腹膜种植转移、腹膜种植转移 常见的是卵巢（常见的是卵巢（Krukenbergs）和盆底腹膜（）和盆底腹膜（Blumers）穿）穿透胃壁的癌细胞脱落种植到腹膜、大网膜、腹内脏器表面及切透胃壁的癌细胞脱落种植到腹膜、大网膜、腹内脏器表面及切口等处。口等处。胃癌的临床病理分期胃癌的临床病理分期 UICC1987年公布的TNM