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文档简介

1、特种设备作业人员复审申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业工程和代号： 泰安市质量技术监督局印制、根本信息到期复审填写申请人性别照片粘贴并压照片盖单位公章通信地址身份证号邮政编码学历毕业学校及专业联系申请复审作业种类申请复审作业工程和代号到期时间证书编号发证 日期用人单位单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历平安 教育 培训 和 实习 情况相关材料?特种设备作业人员证?原件照片近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张身份证复印件，1份原件交验持证期间平安教育和培训证明1份，需要时；原件交验持证期间从事该持证工程与没有违章作业等

2、不良记录的证明1份县级以上医疗机构体检表原件其他声明：本人身体状况能够适应所申请作业工程的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实 质内容的真实性负责。申请人签字：年 月日贴照片处贴身份证正面贴身份证反面泰安市特种设备作业人员体检表性别身份证号照片粘贴出生日期家庭住址作业种类作业工程 和类别本工种 工龄工作单位联系邮政编码既 往 病 史咼血压心脏病癫痫精神病突发性晕厥口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病:本人签字以上内容由本人填写，请在既往病史工程后的 内划“V身高：心律：血压：视力左眼裸视：nC-hr左耳：矫正：听力右耳：右眼裸视：色变单色识别：矫正：彩色图案 及编码：四肢及躯干运动：畸形

3、：压照 片盖 体检 单位 公章内科家族病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：其它神经系统血常规心肺透视心电图检杳附报告单附报告单苴/、 他体检结论负责医师签字：体检单位盖章年 月日平安教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织 的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等平安 和教育培训活动，内容和学时等符合平安技术标准要求，具备该工种 复审申报条件。附：平安教育和培训情况：事宜时间内容学时考核结果平安教育和 培训情况特此证明加盖公章年 月 日持证期间从事该持证工程与没有违章作业等不良记录的证明我单位在职职工，该同志身体状况能够适应所申请复审作业工程的需要；该同志所申请复审工程在持证期间未中断作业或中断所从事持证工程的作业时间未超过

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