李虹-射频消融术

1、射 频 消 融 术Radiofrequency Catheter Ablation （RFCA）广东省人民医院广东省心血管病研究所心儿科 李 虹射频消融术-概述l1985年，Huang，应用RFCA消融狗的房室交界区，形成 CAVBl1987年，Boggrefe等，首先在临床应用RFCA消融AVAP 获得成功l1991年，Jackman等，大系列开展RFCA治疗SVTl1991年，an Hare及Dick，报道了RFCA治疗小儿SVTl1991年，我国（北京，广东）应用RFCA治疗儿童SVTl随后，对儿童VT、AT亦采用RFCA治疗并获满意疗效射频消融术-基本原理 l射频电流：频率 500kH

2、z，电压 40-60Vl组织效应：法拉地效应、电离效应及热效应l心肌组织：温度达到60-70时-凝固性坏死l消融目的：阻断异常传导途经 消除异位起搏点。射频消融术-适应证l症状明显、发作频繁且药物治疗无效，或不能耐受药物的阵发性AVRT、AVNRT、IVT和AT。lCHD手术后VT或AT导致血流动力学障碍及/或心功能不全者。l发作不频繁,但患儿精神负担重并影响生活质量及学业者。lCHD合并AVRT或AVNRT，拟行心脏外科手术者。l症状明显、药物难以满意控制的频繁室性早搏。射频消融术-适应证 美国儿科电生理协会1994年推荐的适应证 . 年龄 临床表现 适应症 . 5岁 晕厥/无CHF 首选

3、心悸 可选 WPW CHD手术前 .射频消融术-术前准备 l全身状态: 肝、肾功能及出、凝血机制等l常规检查: EKG、Chest X-Ray及UCGl食管心房调搏: AVRT、AVNRT、VT及ATl停用抗心律失常药物：5个半衰期以上l空腹6-8小时，建立静脉输液通道射频消融术-心内电生理检查 l麻醉：咪唑安定或芬太尼；年长儿可用普鲁卡因局部麻醉。l血管穿刺途径：右颈内静脉（或左锁骨下静脉）及左、右股静脉。l抗凝：动脉穿刺者，肝素100u/kg（总量不超过3000u），每小时追加肝素25-50u/kg（总量不超过1000u）。射频消融术-心内电生理检查 l电极导管选择：5F或6F电极导管l分

4、别置于：HRA、HB 、CS及RVAl程序起搏A和V：测定AVN及/或AVAP不应期； 诱发Tac射频消融术-心内电生理检查 1-RA2-HB3-CS4-RV射频消融术-AVRT房室旁道 形成：胚胎发育过程中心房与心室之间相连 的心肌纤维未退化 特征：传导速度快 无明显的频率依赖性传导速度衰减 部位：二尖瓣环、三尖瓣环或房室间隔部射频消融术-AVRT房室旁道部位示意图 RAL：右前侧壁 RPL：右后侧壁 RAS：右前间隔 RMS：右中间隔 RPS：右后间隔 LAL：左前侧壁 LPL：左后侧壁 LPS：左后间隔射频消融术-AVRTl 发生机制： 顺向型折返（95%）：心房房室结希氏束浦肯野系统心

5、室房室旁路心房 逆向型折返：心房房室旁路心室浦肯野系统希氏束房室结心房射频消融术-AVRTl标测旁路部位： 心室最早激动点（EVA）；显性预激，AV融合处； 心房最早激动点（EAA）：心室起搏或诱发AVRT， VA融合处 旁路电位（Ap）：显性预激，Ap位于A波与V波之间， 比波提早约30ms射频消融术-AVRT右侧AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于HRA射频消融术-AVRT间隔AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于CSp射频消融术-AVRT左侧AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于CSd,VA融合射频消融术-AVRT左侧AP心内电图标测：Tac发作，EAA位于CSd,VA融合射频消融术-

6、AVRT右侧AP消融X线影像：消融导管位于TV环（9点钟）RA侧LAO 45射频消融术-AVRT右侧AP消融X线影像：消融导管位于TV环RA侧RAO 30LAO 45射频消融术-AVRT左侧AP消融X线影像：消融导管位于MV环LV侧RAO 30LAO 45射频消融术-AVRT房室旁路的消融 输出功率：左侧：15-25W；右侧：2050W 显性预激：窦性心律时放电 隐匿性旁路：需在心室起搏时放电 先试验放电510秒，如能阻断旁路，则继续放电60秒，巩固放电60秒 如10秒内未能阻断旁路，应重新标测射频消融术-AVRTl消融后：观察1530分钟，l消融成功：显性预激波消失 心室起搏呈现VA分离 以

7、希氏束A波最早的VA递减传导射频消融术-AVRTl持续性交界区反复性心动过速（PJRT) 特点：频繁发作，呈无休止状态，难以终止 预后：可发展为心动过速性心肌病 心电图：P波为逆传形，RP间期PR间期。 机制：由慢传导旁路参与的AVRT 部位：右后间隔及左后间隔，个别在左侧游离壁。 消融：消融成功的旁路定位在VA最短处。 射频消融术-AVNRT房室结双径路 快径路（径路）：Koch三角顶端前上方 传导速度快 不应期长 慢径路（径路）：Koch三角底部后下方 传导速度缓慢 不应期短射频消融术-AVNRTAVNDPAVNDP示意图 FPFP:Koch三角顶端前上方 SPSP:Koch三角底部后下方

8、射频消融术-AVNRT发生机制lA：窦性心律，A-FP(SP不应期)-VlB：房性早搏，A-SP (FP不应期长)-V-FP(恢复传导)-AelC: 更早的房性早搏,A-SP-V-FP-A-SP(不应期短)-V-FP-A射频消融术-AVRTAVNRT心内电图标测：Tac发作时，EAA位于HB射频消融术-AVNRTl慢径路消融： 位置：RAO位，HB电极和CSO之间中下1/3水平 标测：小A大V波，A/V1/4，其间无H波处 输出功率：1030W，窦性心律时，试放电10秒 有效放电：以窦性心律为主，间歇出现交界区 逸搏心律，连续放电60秒，停止 放电后仍为窦性心律，可巩固放电60秒射频消融术-A

9、VNRT慢径路消融X线影像：RAO30透视位消融导管置于HB电极和CSO之间中下1/3水平射频消融术-AVNRT慢径路消融有效放电：以窦性心律为主，间歇出现交界区逸搏心律射频消融术-AVNRT 危险信号：放电时持续出现交界区心动过速， 尤其伴随室房分离者 时间递增法消融：放电35秒-恢复窦性心律- 再放电57秒-恢复窦性心律- 连续放电达60秒 射频消融术-AVNRTl消融后：观察1530分钟l消融成功：心房起搏，A-H间期跳跃延长现象消失 仍存在A-H间期跳跃延长，甚至有个别 心房回波，但静脉滴注异丙肾上腺素后 仍不能诱发AVNRT，。射频消融术-VTVT分类l第一类：起源-正常心脏的LV

10、发作时-QRS波群呈RBBB，伴电轴左偏l第二类：起源-RVOT 大多数无明显器质性心脏病 小部分伴随右心室发育不良 发作时- QRS波群呈LBBB，伴额面电轴向下l第三类：CHD手术后（TOF矫治术或VSD修补术） 大折返环：心室壁自律性增高点-手术疤痕射频消融术-VTLV-VT 发作时：QRS波群呈RBBB，伴电轴左偏射频消融术-VTRV-VT 发作时：QRS波群呈LBBB，伴额面电轴向下射频消融术-VT发生机制 折返 触发活动 异常自律性增强射频消融术-VT标测方法l最早激动部位标测：在VT发作时 心内膜靶点-体表心电图QRS波群 提前25ms以上 l起搏标测：以VT发作时相似的频率 起

11、搏心室内不同部位 记录12导联心电图的QRS波群-VT发作时 完全相同的起搏部位 射频消融术-VT最早激动部位：VT发作时，标测点较体表心电图QRS波群提前25ms以上 射频消融术-VT起搏标测：起搏部位的11/12导联心电图的QRS波群与VT发作时相同射频消融术-VTVT消融：l左室VT：取LAO：4550，RAO：30 LAO；导管位于游离壁 / 间隔部 RAO：导管靠近心尖部 / 基底部l右室VT：取LAO：45，RAO：10-15射频消融术-AVRT左室VT消融X线影像：消融导管位于IVS中下部RAO 30LAO 45射频消融术-AVRT右室VT消融X线影像：消融导管位于RVOTRAO

12、 15LAO 45射频消融术-VTl输出功率：1030Wl放电：窦性心律或VT时，试放电10秒，若VT终 止则连续放电至60秒，巩固放电60秒l消融后：观察1530分钟l消融成功；重复心室起搏，静脉滴注异丙肾上 腺素后仍不能诱发原有VT射频消融术-术后后处理 l手术当日：卧床12小时， 监测心率、心律、呼吸、血压 血管穿刺口出血情况l静脉复合麻醉患儿苏醒后12小时方可进食l1周内：复查心电图、胸片及超声心动图l术后口服阿斯匹林（35mg/kg/d）3个月 射频消融术-并发症并发症l发生率：4.8%l近期；3.7% （与消融直接相关：1.4%）l远期：1.1%（以卒死为主） 卒死患者均伴有CHD或心肌病 射频消融术-并发症并发症l心包填塞：心包穿刺术/心包引流管/急诊外科手术 lAI：外科手术l冠状动脉损伤 lCAVB：临时起搏10-14天/安装永久起