第三节肺和胸膜

1、第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜检查时体位坐、卧均可，采取视、触、叩、听诊。检查时体位坐、卧均可，采取视、触、叩、听诊。一、视诊一、视诊 1. 呼吸运动呼吸运动 正常：男性与儿童以腹式呼吸正常：男性与儿童以腹式呼吸 （膈肌运动）为主。（膈肌运动）为主。女性则以胸式呼吸（肋间肌运动）为主女性则以胸式呼吸（肋间肌运动）为主异常：胸部疾病，则胸式呼吸减弱，异常：胸部疾病，则胸式呼吸减弱， 腹部疾病，则腹式呼吸减弱。腹部疾病，则腹式呼吸减弱。 胸腹式呼吸矛盾运动，吸气时腹胸腹式呼吸矛盾运动，吸气时腹 壁下陷、呼气时则隆起，病人有壁下陷、呼气时则隆起，病人有 呼吸困难，且卧位加重表现，提呼吸困难，且卧位加

2、重表现，提 示膈肌麻痹。示膈肌麻痹。2. 呼吸频率、节律和幅度呼吸频率、节律和幅度 正常：安静时正常：安静时1220次次/分分 节律规整节律规整 幅度均匀幅度均匀异常：异常：潮式（陈潮式（陈-施）呼吸施）呼吸 周期性浅慢呼吸周期性浅慢呼吸-渐变深快渐变深快-浅慢浅慢-暂停暂停 产生机制：呼吸中枢兴奋性产生机制：呼吸中枢兴奋性 ，暂停后，暂停后 体内体内CO2 潴留再次刺激唤醒潴留再次刺激唤醒 呼吸中枢。呼吸中枢。 见于中枢神经系统疾病和中毒，见于中枢神经系统疾病和中毒， 正常可见于老年人睡眠中及空气稀薄环境正常可见于老年人睡眠中及空气稀薄环境间停呼吸（毕奥呼吸）：间停呼吸（毕奥呼吸）： 周期性

3、出现规律均匀呼吸一突停周期性出现规律均匀呼吸一突停 产生机制：同上，但更为严重。产生机制：同上，但更为严重。库司模尔大呼吸：库司模尔大呼吸： 深快的大呼吸，见于酸中毒（尿毒症、糖深快的大呼吸，见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）尿病酮症） 产生机制：酸中毒产生机制：酸中毒 pH 刺激兴奋呼吸刺激兴奋呼吸 中枢，深快呼吸，加强中枢，深快呼吸，加强CO2排排 出以期代偿。出以期代偿。二、触诊二、触诊 1. 胸廓动度胸廓动度 即扩张度即扩张度 坐位检查为宜坐位检查为宜 检查方法：分两种，即检查前胸与后背，检查方法：分两种，即检查前胸与后背， 后胸（背）扩张度测定时后胸（背）扩张度测定时“两手置于患者两手

4、置于患者 背部背部”有误有误! 正确作法是：正确作法是：“ 双拇指在第双拇指在第10肋水平，肋水平，对对 称置于后正中线两侧数厘米处，其余称置于后正中线两侧数厘米处，其余 4指指 则对称地置于则对称地置于胸廓两侧胸廓两侧” 而不是平置，而不是平置，这这 样在吸气时即使在背部也能感受到双手和样在吸气时即使在背部也能感受到双手和 拇指被扩张之胸廓分开的程度！拇指被扩张之胸廓分开的程度！异常：一侧动度受限见于胸膜肥厚粘连、异常：一侧动度受限见于胸膜肥厚粘连、 肺不张、肺纤维化、气胸与胸腔肺不张、肺纤维化、气胸与胸腔 积液积液2. 语颤，即语音震颤，又称触觉震颤，语颤，即语音震颤，又称触觉震颤， 是指

5、受检者发音时，是用手感受到的是指受检者发音时，是用手感受到的 沿各级气管沿各级气管-支气管支气管-肺泡传导到胸壁肺泡传导到胸壁 之声带震动。之声带震动。 体位：检查前胸坐、卧均可，查后背体位：检查前胸坐、卧均可，查后背 应坐位应坐位检查方法：检查方法： 以双手掌或手掌尺侧缘轻轻对称平贴以双手掌或手掌尺侧缘轻轻对称平贴于被检之胸、背两侧，令患者反复发低于被检之胸、背两侧，令患者反复发低音长声音长声“衣（衣（y）”时，注意其震动之时，注意其震动之强弱与对称度，小儿则趁其啼哭时触诊。强弱与对称度，小儿则趁其啼哭时触诊。 正常：前胸近胸骨角附近，后胸第正常：前胸近胸骨角附近，后胸第4胸胸 椎棘突处最强

6、，由上至下对称椎棘突处最强，由上至下对称 性减弱，两侧一致。性减弱，两侧一致。 语颤增强，见于：语颤增强，见于： 肺内炎症或或实变；肺内炎症或或实变； 肺内大空洞肺内大空洞 压迫性肺不张压迫性肺不张 （中等量胸腔积液上方之肺组织）（中等量胸腔积液上方之肺组织）语颤减弱语颤减弱/消失，见于消失，见于 肺内含气多，如肺气肿；肺内含气多，如肺气肿； 胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸 支气管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不张支气管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不张 胸膜肥厚胸膜肥厚3. 胸膜摩擦感胸膜摩擦感正常正常 不存在不存在触到则为异常，最易触及的部位是：前下触到则为异常，最易触及的部位是：前下侧胸部或腋中线第侧胸部

7、或腋中线第5、6肋间处，吸、呼均肋间处，吸、呼均可触及，深呼吸明显，屏住呼吸则消失。可触及，深呼吸明显，屏住呼吸则消失。意义：示胸膜炎症，变粗糙，见于胸膜炎、意义：示胸膜炎症，变粗糙，见于胸膜炎、 胸膜肿瘤、高度脱水、尿毒症。胸膜肿瘤、高度脱水、尿毒症。三、叩诊三、叩诊 方法：直接方法：直接 间接（指一指叩诊法）间接（指一指叩诊法）正常叩诊音：正常叩诊音：胸部：基本为清音胸部：基本为清音 前胸上较下稍浊，前胸上较下稍浊， 右上较左上稍浊，右上较左上稍浊， 背部较前胸稍浊。背部较前胸稍浊。 左下呈鼓音，因受胃泡影响，称局部左下呈鼓音，因受胃泡影响，称局部 鼓音区鼓音区Traube区。区。肺界：肺

8、界：上界：即肺尖宽度上界：即肺尖宽度 右窄左宽（因右肺右窄左宽（因右肺 尖位置低）平均尖位置低）平均46cm 叩诊方法：参看体检录像叩诊方法：参看体检录像异常：变窄：多见于肺尖部结核异常：变窄：多见于肺尖部结核 变宽：见于气胸、肺气肿，但此变宽：见于气胸、肺气肿，但此 时会有其他诸多体征，故时会有其他诸多体征，故 实际意义不大实际意义不大前界：相当于心脏绝对浊音界前界：相当于心脏绝对浊音界 其右界相当于胸骨右缘，左界相其右界相当于胸骨右缘，左界相 当于胸骨旁线自第当于胸骨旁线自第46肋间隙的肋间隙的 位置。位置。肺下界：一般在锁骨中线、腋中线与肺下界：一般在锁骨中线、腋中线与 肩胛线上叩诊肺下

9、界肩胛线上叩诊肺下界 取坐位，平静呼吸，沿三条取坐位，平静呼吸，沿三条 线自上而下叩诊，当由清音线自上而下叩诊，当由清音 变浊音处即是。变浊音处即是。 正常：三条线上的位置是第正常：三条线上的位置是第6、8、10 肋间，依体型不同可上、下升肋间，依体型不同可上、下升 降降1个肋间。个肋间。异常：升高：肺不张、胸腔积液和因异常：升高：肺不张、胸腔积液和因 腹腔疾病所致的膈位升腹腔疾病所致的膈位升 高高 降低：肺气肿、气胸降低：肺气肿、气胸肺下界移动范围：肺下界移动范围： 也称肺下缘移动度，相当于深吸呼时膈也称肺下缘移动度，相当于深吸呼时膈 的移动范围，分两次再叩其肺下界下降的移动范围，分两次再叩

10、其肺下界下降 和升高的范围，多在肩胛线上进行和升高的范围，多在肩胛线上进行 正常：上、下移动各正常：上、下移动各34cm，计，计68cm 异常：主要减弱：见于肺气肿、肺纤维异常：主要减弱：见于肺气肿、肺纤维 化、肺部炎症、肺不张和多种胸化、肺部炎症、肺不张和多种胸 腔疾病腔疾病 异常叩诊音异常叩诊音概念：指在肺部清音区范围内出现其他概念：指在肺部清音区范围内出现其他 4种叩诊音种叩诊音 深部（深部（7cm）或直径）或直径3cm病变，病变， 叩诊常不能发现异常叩诊常不能发现异常浊浊/实音：病理基础是肺含气量实音：病理基础是肺含气量、致、致 密度密度/实变，或胸膜增厚。实变，或胸膜增厚。 见于肺部

11、炎症、不张、肺栓见于肺部炎症、不张、肺栓 塞、显著肺纤维化、肿瘤塞、显著肺纤维化、肿瘤 胸膜肥厚、积液、肿瘤。胸膜肥厚、积液、肿瘤。过清音：病理基础是肺内含气量过清音：病理基础是肺内含气量、肺、肺 泡弹性泡弹性。见于肺气肿。见于肺气肿鼓音：病理基础是肺内含气量明显鼓音：病理基础是肺内含气量明显、 而含气腔壁弹性与张力而含气腔壁弹性与张力，见于，见于 气胸、肺内大空洞，如叩诊鼓音气胸、肺内大空洞，如叩诊鼓音 同时有金属高调则为空瓮音。同时有金属高调则为空瓮音。四、听诊四、听诊 体位：可取坐位卧位。体位：可取坐位卧位。 患者微张口、均匀呼吸。患者微张口、均匀呼吸。 听诊顺序：肺尖听诊顺序：肺尖前胸

12、前胸背部，背部， 左右对比左右对比 1. 正常呼吸音：有正常呼吸音：有 3 种种 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 产生机制：呼吸气流在声门、气管支气产生机制：呼吸气流在声门、气管支气 管形成涡流所致管形成涡流所致 声音形象：与将舌抬起经口呼气发出声音形象：与将舌抬起经口呼气发出“ha” 音极似，吸短呼长、呼音强而音极似，吸短呼长、呼音强而 高高 分布部位：喉、胸骨上窝，背部第分布部位：喉、胸骨上窝，背部第6、7颈颈 椎附近椎附近 支气管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）支气管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）产生机制和声音形象：产生机制和声音形象： 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的发生。兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸

13、音的发生。 机制和特点：吸呼时相长短相近，吸气机制和特点：吸呼时相长短相近，吸气 音似肺泡呼吸音，但较响、稍高；呼气音似肺泡呼吸音，但较响、稍高；呼气 音似支气管呼吸音，但较弱而低。音似支气管呼吸音，但较弱而低。分布部位：胸骨两侧第分布部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区肋间，肩胛间区 第第3、4胸椎水平及右肺尖胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡 由松弛变紧张和由紧张变松弛。由松弛变紧张和由紧张变松弛。声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低 弱柔和的弱柔和的“fu”音。吸长呼

14、短，音。吸长呼短，吸吸 气音稍强。气音稍强。分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼 吸音分布区以外的所有肺部。吸音分布区以外的所有肺部。三种正常呼吸音示意图三种正常呼吸音示意图升支为吸气相，降支为升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间呼气相。吸、呼气相间的空隙为短暂间歇。线的空隙为短暂间歇。线条粗细表示音响强弱；条粗细表示音响强弱；长短表示时相；斜线与长短表示时相；斜线与垂直线的夹角表示音调垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高高低，角度小为音调高 2. 异常呼吸音异常呼吸音 指于正常肺部听到之指于正常肺部听到之 3 种呼吸音，出现异种呼吸音，出现异

15、常改变，较重要者为异常支气管呼吸音和常改变，较重要者为异常支气管呼吸音和 异常支气管肺泡呼吸音。异常支气管肺泡呼吸音。 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 亦称管样呼吸音亦称管样呼吸音 概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到 支气管呼吸音即为异常。支气管呼吸音即为异常。产生机制：产生机制： 肺实变：实变范围越大、越表浅，声越肺实变：实变范围越大、越表浅，声越 强而清晰，主要见于大叶性肺强而清晰，主要见于大叶性肺 炎及与支气管相通之肺内大空炎及与支气管相通之肺内大空 洞，见于肺脓肿、肺结核空洞。洞，见于肺脓肿、肺结核空洞。 压迫性肺不张：中等量以上胸腔积液和压迫性肺不

16、张：中等量以上胸腔积液和 大量心包积液时，积液介面上大量心包积液时，积液介面上 方肺组织或左下肺受压，致密方肺组织或左下肺受压，致密 度增高而产生，但音弱而遥远。度增高而产生，但音弱而遥远。异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 产生机制：肺组织内小实变区与正常肺组产生机制：肺组织内小实变区与正常肺组 织参杂存在，或肺实变部位较织参杂存在，或肺实变部位较 深，表面被正常肺组织覆盖。深，表面被正常肺组织覆盖。 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 有肺泡呼吸音减弱消失、呼气音延长、有肺泡呼吸音减弱消失、呼气音延长、 断续性呼吸音和呼吸音粗糙等。断续性呼吸音和呼吸音粗糙等。断续性呼吸音：断续性呼吸音：

17、又称齿轮状呼吸音，听诊特点是吸气音又称齿轮状呼吸音，听诊特点是吸气音 断断续续不连贯。断断续续不连贯。 主要见于肺炎、肺结核。主要见于肺炎、肺结核。 应鉴别因受凉、疼痛、精神紧张时肌肉应鉴别因受凉、疼痛、精神紧张时肌肉 收缩不规律，亦可出现。收缩不规律，亦可出现。呼吸音粗糙：吸气音增强、粗涩呼吸音粗糙：吸气音增强、粗涩 产生机制：支气管粘膜水肿、不光滑或产生机制：支气管粘膜水肿、不光滑或 狭窄，致气流进入不畅。见狭窄，致气流进入不畅。见 于肺炎和支气管炎早期。于肺炎和支气管炎早期。 3. 啰音啰音 为呼吸音以外的附加音。为呼吸音以外的附加音。 1）湿啰音）湿啰音 产生机制：产生机制： 吸气时使

18、气道内稀薄分泌物形成的水吸气时使气道内稀薄分泌物形成的水 泡破裂声；泡破裂声； 小支气管因分泌物阻塞、陷闭，吸气小支气管因分泌物阻塞、陷闭，吸气 时突然开放、重新充气产生之爆裂音时突然开放、重新充气产生之爆裂音 特点：特点： 连续短暂连续短暂 吸气明显（也可见于呼气早期）吸气明显（也可见于呼气早期） 部位恒定，性质不易变部位恒定，性质不易变 中、细湿啰音可同时存在中、细湿啰音可同时存在 咳嗽后可减少消失咳嗽后可减少消失湿啰音的分类（分析）湿啰音的分类（分析） 响度：响度： 响亮性：见于肺炎性实变或空洞，机制响亮性：见于肺炎性实变或空洞，机制 是传导增强和空腔的共鸣作用。是传导增强和空腔的共鸣作

19、用。 非响亮性：产生机制是病变周围有较多非响亮性：产生机制是病变周围有较多 正常肺组织正常肺组织性质：粗、中、细湿啰音，又称大、中、性质：粗、中、细湿啰音，又称大、中、 小水泡音小水泡音 粗：产生于主气管和大支气管，若不用听粗：产生于主气管和大支气管，若不用听 诊器于气管处也能听到，则称痰鸣，诊器于气管处也能听到，则称痰鸣， 吸气早期见于支扩、肺脓肿、肺水肿吸气早期见于支扩、肺脓肿、肺水肿 中：产生于中等支气管，吸气中期中：产生于中等支气管，吸气中期 见于支气管炎见于支气管炎 细：产生于小支气管，吸气末期细：产生于小支气管，吸气末期 见于肺炎、肺瘀血见于肺炎、肺瘀血捻发音：产生于细支气管与肺泡

20、，吸气终末，捻发音：产生于细支气管与肺泡，吸气终末， 细小均匀一致，似在耳边捻发。细小均匀一致，似在耳边捻发。 产生机制：因分泌物粘着陷闭，气产生机制：因分泌物粘着陷闭，气 流进入被冲开，发出细小爆裂声。流进入被冲开，发出细小爆裂声。 见于肺炎、见于肺炎、 肺瘀血肺瘀血 正常老年或因其他原因长期卧床者，正常老年或因其他原因长期卧床者， 在低垂部位肺底部，亦可听到，但在低垂部位肺底部，亦可听到，但 于数次深呼吸或咳嗽后则消失。于数次深呼吸或咳嗽后则消失。 部位：分局限性、两侧弥漫性部位：分局限性、两侧弥漫性 局限性：示局部病变，如肺炎、肺结核、局限性：示局部病变，如肺炎、肺结核、 肺脓肿、支扩肺

21、脓肿、支扩 两侧：肺底部两侧：肺底部 见于心功能不全、支气管见于心功能不全、支气管 肺炎肺炎 广泛性广泛性 见于急性左心衰竭、慢支见于急性左心衰竭、慢支 继发感染继发感染 心衰时肺部湿啰音特点：心衰时肺部湿啰音特点： 双侧广泛分布、肺底多、与体位有关双侧广泛分布、肺底多、与体位有关 （随体位而移动）（随体位而移动）时相：时相：COPD 多为吸气早期啰音；肺炎为多为吸气早期啰音；肺炎为 吸气后期；心衰则吸气早期、后期吸气后期；心衰则吸气早期、后期 均有均有2）干啰音）干啰音 发生机制：气道狭窄或部分阻塞（炎症、发生机制：气道狭窄或部分阻塞（炎症、 粘膜水肿、分泌物粘膜水肿、分泌物、支气管、支气管

22、 平滑肌痉挛、腔内肿物异平滑肌痉挛、腔内肿物异 物、管外肿瘤结节压迫物、管外肿瘤结节压迫 ）特点：特点：持续时间较长，高调，带乐性持续时间较长，高调，带乐性 吸、呼均有，以呼气为主吸、呼均有，以呼气为主 部位、性质易变部位、性质易变 不同性质干啰音可同时存在不同性质干啰音可同时存在分类：分类： 音调音调 高调如飞箭、鸟鸣、哨笛高调如飞箭、鸟鸣、哨笛发生于小支发生于小支 气管或细支气管气管或细支气管 低调又称鼾音，发生于气管或大支气管。低调又称鼾音，发生于气管或大支气管。 部位部位 局限性局限性 特别是局限性、吸气性高调干特别是局限性、吸气性高调干 啰音，见于支气管内膜结核、啰音，见于支气管内膜

23、结核、 肿瘤。肿瘤。 弥漫性弥漫性 见于慢支、哮喘见于慢支、哮喘 弥漫分布高调干啰音同时伴呼弥漫分布高调干啰音同时伴呼 气明显延长，称哮鸣音，提示气明显延长，称哮鸣音，提示 支气管平滑肌痉挛，见于哮喘支气管平滑肌痉挛，见于哮喘 4. 语音共振语音共振 检查方法：被检者发音方法可与语音震颤检查方法：被检者发音方法可与语音震颤 相同，但最好用低音调重复发相同，但最好用低音调重复发“ 1、2、3 ”， 与此同时检查者用听诊器于胸背部自上而与此同时检查者用听诊器于胸背部自上而 下、两侧对称比较听诊。下、两侧对称比较听诊。 正常：听到的音调不响亮，字音含糊、不正常：听到的音调不响亮，字音含糊、不 清清异

24、常：异常： 支气管语音：听到的音词响亮度与清晰支气管语音：听到的音词响亮度与清晰 度增加，见于肺实变，同度增加，见于肺实变，同 时伴语音震颤增强。时伴语音震颤增强。 胸语音：更强而响亮，言词清晰可辨，胸语音：更强而响亮，言词清晰可辨， 提示肺实变范围更大。提示肺实变范围更大。 羊鸣音：语音强度增加，带鼻音性质，羊鸣音：语音强度增加，带鼻音性质， 似羊鸣叫声。似羊鸣叫声。 见于中等量胸腔积液，介面上见于中等量胸腔积液，介面上 方受压的肺组织，或肺实变同方受压的肺组织，或肺实变同 时伴少量胸液。时伴少量胸液。耳语音：检查方法基本同上，但发耳语音：检查方法基本同上，但发“1、2、3” 是用耳语强度。是用耳语强度。 正常正常 语音模糊、微弱语音模糊、微弱 异常异常 听到增强、清晰的听到增强、清晰的“1、2、3”， 见于肺实变，诊断意义大。见于肺实变，诊断意义大。5. 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 正常正常 无无 听到即为异常，似丝织物摩擦声，或粗听到即为异常，似丝织物摩擦声，或粗 糙的搔抓、踏雪音。糙的搔抓、踏雪音。 于前侧下胸部，吸气末呼气初、深呼吸于前侧下胸部，吸气末呼气初、深呼吸 时清楚，可同时触到胸膜摩擦感时清楚，可同时触到