成人心跳呼吸骤停抢救流程 演示文稿

1、成人心跳呼吸骤停抢救流程 （Adult Pulseless Arrest） 晋中市第一人民医院 急诊科 李树贵 概述 成人突然发生心跳骤停的原因主要是致命性心律失常。如：室颤/无脉性室速、心脏停搏/无脉电活动。 抢救心跳呼吸骤停的救命技术就是对其实施心肺复苏术。心肺复苏不只是一个单独的技巧而是一系列流程来评估和干预，现代心肺复苏包括基本生命支持(basic life support,BLS)、高级生命支持(advance life support,ALS)、持续生命支持persistent life support,PLS)三部分。此三部分是相互连接不间断的流程，研究表明规范化流程和重要技巧的

2、应用是抢救成功的关键.心肺复苏的意义 当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在在4 4至至8 8分钟内建立基础生命维持分钟内建立基础生命维持, ,保证人保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%70%以上以上的的猝死猝死发生在院前发生在院前 心跳停止心跳停止4 4分钟内分钟内进行进行CPR-BLSCPR-BLS，并于并于8 8分钟内进行进一步

3、生命支持分钟内进行进一步生命支持（ALSALS），），则病人的生存率则病人的生存率43%43% 强调强调黄金黄金4 4分钟分钟：通常：通常4 4分钟内进行分钟内进行心肺复苏，有心肺复苏，有3232能救活，能救活，4 4分钟分钟以后再进行心肺复苏，只有以后再进行心肺复苏，只有1717能能救活。救活。 20102010年年1 1月月3131日日22月月6 6日国际复苏联合会日国际复苏联合会（ILCORILCOR）和美国心脏协会（）和美国心脏协会（AHAAHA）共同在美国）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的达拉斯洲际酒店举行的20102010心肺复苏指南心肺复苏指南（CPRCPR）暨心血管急救（）暨心血

4、管急救（ECCECC）国际科学共识推）国际科学共识推荐会既要。荐会既要。 20102010年年1010月月1818日日- -美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）公布最）公布最新心肺复苏（新心肺复苏（CPRCPR）指南。）指南。 此指南重新安排了此指南重新安排了CPRCPR传统的三个步骤传统的三个步骤, , 从原从原来的来的A-B-CA-B-C改为改为C-A-BC-A-B。这一改变适用于成人，。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。儿童和婴儿，但不包括新生儿。2010版美国心脏协会（AHA）心肺复苏指南 （1）尽早识别与激活EMSS（急救医疗服务系统）； （2）尽早实施CPR：强

5、调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）快速除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）综合的心脏骤停后处理。2几个数字的变化： （1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 原有步骤原有步骤 修改后步骤修改后步骤 A.A.保持气道通畅。保持气道通畅。 C. C.胸

6、部挤压。胸部挤压。 B.B.人工呼吸。人工呼吸。 A. A.保持气道通保持气道通畅。畅。 C.C.胸部挤压。胸部挤压。 B. B.人工呼吸。人工呼吸。 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s猝死的诊断 病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 心音无、大动脉无； 心跳呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！对初学

7、者来说，第一条最重要！一。紧急评估、紧急处理（BLS） 1.紧急评估有无危及生命的情况 （1 ）快速评估患者神志情况及置身是否安全，确保置身安全（医、患），进入现场，接触、判断：可以轻拍患者肩膀大声问：“喂，您怎么了？”、“您还好吗？”，认识患者可以直呼其名。 （2）呼叫他人或电话呼叫急救中心支持，院外拨打120，院内呼叫护理站。 2.患者无神志、无脉搏说明有危及生命的紧急情况须迅速解除 （1）立即给予胸外心脏按压30次（C），按压位置在胸骨的下半段俩乳连线上。频率为每分钟至少100次，深度至少为5cm. （2）无呼吸者立即开放气道（A），给予人工通气二次（B），吹气量以患者胸廓明显起伏为准

8、（3）反复循环按压/通气（30：2）每2分钟后再次评估心律，有条件时更换胸外心脏按压者。 3，获得了除颤器或心电图机，立即评估心律是否为可除颤心律。 （1）室颤/无脉性室速为可除颤心律。 （2）心脏停搏/无脉电活动为不可除颤心律。 可以将BLS顺序简略归纳为一句口号：”叫叫CAB”,首叫是叫病人，二叫是呼救援助和急救员，C是胸外心脏按压，A是开放和检查气道，B是人工呼吸。C C：即人工循环：即人工循环 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，

9、以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/31/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固

10、定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起起 ( (以避免按压时损伤肋骨以避免按压时损伤肋骨) )。 按压方法按压方法 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起左手背上，两手手指跷起( (扣在一起扣在一起) )离离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，

11、地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。压位置不变。 以掌跟按压以掌跟按压 两手手指跷起两手手指跷起( (扣在一起扣在一起) )离开胸壁离开胸壁 按压方法按压方法 按压时上半身前按压时上半身前倾，腕、肘、肩倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节伸直，以髋关节为轴，垂直关节为轴，垂直向下用力，借助向下用力，借助上半身的体重和上半身的体重和肩臂部肌肉的力肩臂部肌肉的力量进行按压量进行按压A A：即判断有无意识、畅通呼吸道。：即判断有无意识、畅通呼吸道。 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣

12、领及裤带。及裤带。 畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应） 开放气道手法：仰头举颏法、双手托颌法。开放气道手法：仰头举颏法、双手托颌法。开放气道手法开放气道手法 举头抬颏法举头抬颏法 要领：用要领：用一只手按压伤病一只手按压伤病者的前额，使头者的前额，使头部后仰，同时用部后仰，同时用另一只手的食指另一只手的食

13、指及中指将下颏托及中指将下颏托起。起。B B：即人工呼吸：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。对鼻人工呼吸。 口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），吸一口

14、气，屏气，用口唇鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。的。 吹起毕，松开口鼻。吹起毕，松开口鼻。 口对鼻人工呼吸与口对口人工呼

15、吸类似，一口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。般用于婴幼儿和口腔外伤者。 二、次级评估与救治（ALS） （一）室颤/无脉性室速救治 1.予第一次电击除颤，如存在室颤或无脉性室速，则予一次电击，双相波除颤仪能量选择120200，如不清楚除颤仪能量范围，则选择200；使用单相波除颤仪均选择360.须注意：电击后不是立即检查心律而是立即继续胸外按压和人工通气。 2、继续按压/通气五个循环（大约2分钟）后再次评估心律，2010年美国心肺复苏指南强调尽可能减少胸外心脏按压中断次数和提供最有效的电除颤，胸外按压只在通气（直到建立高级气道）、检查心律和电击时被中断。必须控制对脉搏

16、和心律的检查，且不推荐电击后立即检查，而建议电击后随即重复5个周期（或2分钟）CPR，然后检查心律. 3、第二次电击除颤，能量与第一次相同或更高。若除颤成功后再发室颤，应选择与上次成功除颤相同能量。 4、继续按压/通气，2分钟后再次评估心律。 5、建立药物通道予血管活性药物 如果在CPR和12次电击后室颤或室速仍存在，可给与肾上腺素1mg，经静脉或骨通道；每35分钟可以重复。一次剂量的血管加压素（40U）可替代第一第二次剂量的肾上腺素。注意给药时不要中断CPR.6、第三次电击除颤 与第一次电击除颤相同或稍高能量。电击后随即重复5个周期CPR，然后检查心律. 7、给予抗心律失常药物 若23次电击

17、、持续的CPR和应用肾上腺素后室颤或室速依然，应考虑给予抗心律失常药物。首选胺碘酮静脉或骨通道推注，如为室颤或无脉性室速，初始剂量为300mg溶于1020ml生理盐水或葡萄糖液内推注，35分钟后再推注150mg,维持剂量为1mg/min持续静滴6小时。若无胺碘酮可用利多卡因，初始剂量以11.5mg/kg静注，无效的顽固性室速或室颤，可酌情在510分钟内再给予1次0.50.75mg/kg冲击量，总剂量不超过3mg/kg;尖端扭转型室速伴长QT间期也可用镁剂，12g硫酸镁以5%葡萄糖液10ml稀释后，520分钟内静脉或骨通道推入 8、若有脉搏，开始复苏后处理。仍无脉搏，则重复进行上述17项救治流程

18、。 9、应设法建立高级气道（如气管内插管、喉罩）。一旦高级气道安置完毕，可以使用球囊面罩，甚至呼吸机进行人工通气。按压和通气可以分别进行，将减少因通气而中断按压。（二）心脏停搏/无脉电活动救治 心脏停搏是心脏机械及电生理活动均消失，即无心室的收缩，心电图显示为一直线。无脉性电活动（PEA,又称电机械分离）是指心肌有电活动、去极化，但无同步性心肌收缩，没有脉搏。 对于心脏停搏和PEA患者，电除颤无益，复苏主要在于有效持续的CPR和治疗可逆性病因和伴发因素 1、继续按压/通气2分钟后再次评估心律心脏停搏或无脉电活动。 2、给予血管活性药物 每35分钟给予一次肾上腺素1mg.须注意，若为心脏停搏或无

19、脉性电活动，应以立即进行基本生命支持、适当气道管理为主，而非先应用药物。 3、2010年指南不推荐：常规给予阿托品1mg静脉或骨通道推注，35分钟重复一次，最多3次。 4、继续进行按压/通气2分钟后再次评估心律。 5、若仍为心脏停搏或无脉电活动，则反复进行14步骤。复苏者应建立高级气道。则可以省去人工呼吸，减少因通气造成的按压中断。按压者应连续进行100次/分的胸外按压，另一人通过高级气道以810次/分钟频率通气。每2分钟（检查心律时）按压者与通气者轮换。同时，尽量减少 因建立高级气道、静脉通道或骨通道而中断CPR。 6、若转换为可除颤心律，则给予电击除颤并转为室颤/无脉性室速救治流程。若发现

20、有脉搏，开始复苏后处理。 7、随机对照试验均未显示心脏停搏时使用起搏器有益，因而不推荐心脏停搏病人应用起搏器。三、临床表现与进一步评估、救治（复苏后处理，PLS） 复苏后治疗的目的包括：1、进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注；2、将院前心跳骤停患者及时转至医院的急诊科，再转至设备完善的ICU病房；3、积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因；4、完善措施，预防复发；5、采取措施，改善远期预后。应重点加强循环、呼吸和神经系统支持，尤其是神经系统的完全康复，积极体温控制和调整代谢紊乱。 1、积极准备进行高级气道支持 复苏者应及早建立高级气道，如气管插管、气管切开或者球囊面罩、喉罩等。建立高级气道

21、后，双人复苏不必再进行30：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时按压不中断。每2分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换。有条件时呼吸机人工通气。 2、自主循环系统支持 复苏后支持治疗的首要目的是恢复组织和器官的的有效循环并使之灌注充分，积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因，治疗心跳骤停后由缺血、缺氧导致的再灌注损伤。根据需要，对输液量和血管活性物质（多巴胺、米力农、去甲肾上腺素等）精确定量，以维持血压、心输出量和组织灌注。尚未确立理想的血压或血流动力学参数与患者生存率之间的关系。 3、积极治疗体温调节障碍 国外近年来推崇亚低温治疗，对由室颤引起的心跳骤停，复苏

22、后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至3234，并维持1214小时，对患者的恢复有益。对院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，可采用类似疗法，先采用体外低温技术如：冰毯、冰袋等降温须数小时。新近研究体内降温技术如：输注冰盐水、血管内置入冷却导管、经鼻部颅底降温等，使体温迅速降至目标温度，并很好掌握降温时机和持续时间已成为可能，这将使很多患者获益。低温期间，严密观察体温变化和防范低温副作用非常重要。 4、寻找并治疗可逆转的病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、血栓（冠脉或肺）、张力性气胸等 5、密切观察、维持内环境稳定和脏器功能支持 （1）建立静脉

23、通道，不能则迅速建立骨通道。 （2）进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。 （3）大流量给氧。 （4）控制血糖。 （5）复苏后除了呼吸、循环和中枢神经系统损害外，常还并发肝肾功能衰竭，胰腺炎，全身炎症反应甚至脓毒症，通过积极的各器官支持治疗，如血液透析、连续性肾脏替代疗法等，患者通常可以从中获益。指南推荐变化的理由如下：指南推荐变化的理由如下： 绝大多数心跳骤停发生在成人，据绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者报告所有年龄心脏骤停者CPRCPR存活率存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（室性心动过速（VTVT）患者。这些患）患者。这些患者者

24、CPRCPR早期最关键要素是胸外按压和早期最关键要素是胸外按压和电除颤。电除颤。 心肺复苏流程心肺复苏流程 1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。以免影响救治。 2.2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，如现场只有一个抢救者，则先进行则先进行1 1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3.3.立即将病人置于复苏体位（平

25、卧位），触摸立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.4.按压按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:302:30。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次。次。 有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。20102010心肺复苏流程心肺复苏流程20102010心肺复苏方法心肺复苏方法20102010心肺复苏方法心肺复苏方法 一手的鱼际处紧贴在按压部位上，

26、双手重叠一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于大于5 5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于壁。反复操作，频率大于100100次次/ /分钟。分钟。婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。 幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、婴儿：环抱法，双拇指

27、重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.52.53.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。 心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。确定病人已死亡。 心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 室性心动过速的心电图表现 偶尔见到窦性P波，但与QRS波无关 QRS波呈宽大畸形，R-R间期大致规

28、整，（可轻度不齐） 心室率：150-200次/分 T波与主波方向相反 室颤波形特点 P-QRS-T波全部消失，代之以形态、振幅、节律多变的颤动波 心室频率为250-500次/分几个需要特别说明的事项 与抗高血压药物联用，易致体位性低血压：氯氮平、氯丙嗪 可以引起直立性低血压的药物：奥氮平、富马酸喹硫平片、舒必利片 禁用于严重阻塞性肺病的药物：氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑，且该类药物于地高辛合用时可增加后者的血药浓度而致中毒 对老年痴呆患者:利培酮与呋塞米合用增加死亡风险，对于心衰、心梗、传导异常、脱水、失血及脑血管病患者应慎用利培酮。 舒必利禁用于高血压、严重心血管疾患患者 奥氮平、氯丙嗪过量导致的低血压可应用去甲肾上腺素治疗： 去甲肾上腺素的药理作用：强烈的 肾上腺素受体激动药，同时也激动受体前者可引起血管极度收缩，血压升高，冠脉血流增加；激动后者：使心