小儿心肺复苏新进展

1、小儿心肺复苏新进展心肺脑复苏的概念心肺脑复苏的概念 心肺脑复苏（心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。心脏骤停的原因心脏骤停的原因成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -

2、新生儿新生儿:呼吸衰竭呼吸衰竭 -小婴儿：小婴儿： *婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物呼入）气道梗阻窒息（包括异物呼入） *脓毒症脓毒症 *神经系统疾病神经系统疾病 -1岁儿童装：意外伤害为主要原因岁儿童装：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患年长儿：与成人相似为心脏疾患 小儿心脏骤停的特征小儿心脏骤停的特征 进行性休克和呼吸衰竭进行性休克和呼吸衰竭 低氧血症、低氧血症、高碳酸血症高碳酸血症休克、呼衰休克、呼衰失代偿期失代偿期休克、呼衰休克、呼衰代偿期代偿期呼吸停止、心率减慢呼吸停止、心率减慢无收缩性心脏骤停无收缩性心脏骤停小儿心

3、脏骤停的特征小儿心脏骤停的特征 心跳呼吸骤停的生存率极低心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率仅呼吸骤停的生存率50% 儿科儿科“生命链生命链” Step1:加强预防加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持及早高级生命支持 (Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率 儿科心肺复苏的内容儿科心肺复苏的内容 儿科基本生命支持：儿科基本生命支持：PBLS pedi

4、atric basic life support 儿科高级生命支持：儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support 儿科基本生命支持：儿科基本生命支持：PBLSpediatric basic life support 小儿基本生命支持及心肺复苏小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS) 美国心脏协会和美国儿科学会美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引：更新指引： 2010美国心脏协会美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及

5、心血管急救指南 更新指引：更新指引： -全球参与全球参与 -循证循证 -建议分类建议分类“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏搏者都应该得到高质量的心肺复苏” 回顾过去回顾过去36月内月内380位复苏专位复苏专 家的临床经验家的临床经验 简化和强调基本生命支持，改善简化和强调基本生命支持，改善 心脏停搏的患者的生存率心脏停搏的患者的生存率PBLS的概念的概念 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法道

6、通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给，八分钟内给予予PALS，可获得较高的复苏成功率。，可获得较高的复苏成功率。评估意识和反应评估意识和反应PBLS的程序的程序 CABDEs的复苏程序的复苏程序观察、评估、干预、再观察、评估、干预、再 评估的过程评估的过程2005年指南年指南 ABCDEs的复苏程序的复苏程序 -A:开放气道开放气

7、道 Airway -B:呼吸支持呼吸支持 Breathing -C:心脏按压心脏按压 Compressions -D:电击除颤电击除颤 Defibrillation -E:重复评估重复评估 Evalution从从A-B-C更改为更改为C-A-B 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）（胸外按压、开放气道、人工

8、呼吸） 理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动或无脉性室性心动过速过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ，胸外按压往往会被延误。更，胸外

9、按压往往会被延误。更改为改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就也就是说，只需进行第一轮是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为次胸外按压的时间，大约为18称，如果有称，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。AHA心血管急救成人生存链心血管急救成人生存链AHA急救生存链中的环节包括急救生存链中的环节包括 1、立即识别心脏骤停并启动急救系统、立即识别心脏骤停并启动急救系统2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压

10、 3、快速除颤、快速除颤 4、有效的高级生命支持、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗、综合的心脏骤停后治疗CABDE-C 建立循环：心肺复苏的首要步骤（建立循环：心肺复苏的首要步骤（类）类） 2010 NEW! 2010 NEW!循环评估：循环评估： 5秒，秒， 10秒秒 非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类），单人类），单人应行应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环个循环 的的CPR后后EMSS 专业急救人员：应在专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况秒中内检查患儿脉

11、搏情况 -1岁以上：颈动脉岁以上：颈动脉 -1岁以下：肱动脉、股动脉岁以下：肱动脉、股动脉循环的评估循环的评估 无脉搏无脉搏/不能确定是否触及脉搏不能确定是否触及脉搏 心脏存在而无自主呼吸心脏存在而无自主呼吸 无循环征象（心率无循环征象（心率60次次/分，而且伴低灌注）分，而且伴低灌注）立即胸外按压立即胸外按压给给12-20次次/分的人工呼吸分的人工呼吸立即开始胸外心脏按压（立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用岁者及早使用AED)建立血循环建立血循环-胸外心脏按压胸外心脏按压 必须平卧在坚固、平坦的平面图必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板心脏按压板 -地面地面 -病史牌病史牌 -护士的

12、手或前臂护士的手或前臂 转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR 胸部按压胸部按压“用力且快速用力且快速” 有证据表明：有证据表明： -50%的胸外心脏按大浅，中断过于频繁的胸外心脏按大浅，中断过于频繁 -院内心肺复苏时，其中院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进行的时间来进行 有有效的胸部按压效的胸部按压有效的胸外心脏按压有效的胸外心脏按压 “用力按压用力按压”按压幅度约为按压幅度约为1/31/2胸廓厚度胸廓厚度 “快速按压快速按压”：按压频率约：按压频率约100次次/分分 （新生儿（新生儿120次次/分分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中胸廓按压过程

13、中应尽量减少按压中断断 保证每次按压后胸廓回弹至原保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（来位置（b类）类）,使心脏充分充使心脏充分充盈盈2010指南指南前后径大约前后径大约5厘米厘米 “快速按压快速按压”：按压频率：按压频率（新生儿（新生儿120次次/分）（分）（a类）类） 胸廓按压过程中应尽量减少按胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，压中断， 保证每次按压后胸廓回弹至原保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（来位置（b类）类）,使心脏充分充使心脏充分充盈盈,建议：建议：建议：建议： 每每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于小于5秒；秒；2

14、分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间按压的中断时间 -急救人员疲劳导致按压频率和深度不足急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 -急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 -研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数会在数分钟内下降的分钟内下降的 胸外心脏按压方法胸外心脏按压方法新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压压1/3-1/2，大约，大约4厘米厘米 胸外心脏按压方法胸

15、外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两点下一横指），两个手指，下压个手指，下压胸廓厚度，大约胸廓厚度，大约4胸外心脏按压方法胸外心脏按压方法 胸外心脏按压方法胸外心脏按压方法新按压新按压-通气理论根据通气理论根据建议建议CABDE-A小儿气道的特殊性（小儿气道的特殊性（1）小儿气道的特殊性（小儿气道的特殊性（2）开放气道：压额开放气道：压额-抬下颌法（抬下颌法（ a类）类）开放气道：压额开放气道：压额-抬下颌法抬下颌法小儿气道阻塞的处理小儿气道阻塞的处理AHA建议：婴幼儿、意识清醒建议：婴幼儿、意识清醒-Heiml

16、ich手法手法Heimlich手法禁忌：手法禁忌：AHA建议：儿童、意识丧失建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法腹部冲击法CABDE-B小儿呼吸的特殊性小儿呼吸的特殊性 胸壁薄、柔软、顺应性大胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平肋骨排列更为水平 呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症 相对成人数量较少相对成人数量较少 年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感呼吸评估呼吸评估人工呼吸的方式人工呼吸的方式建立呼吸建立呼吸-人工呼吸人工呼吸 方式：方式： -

17、 1岁：口对口鼻岁：口对口鼻 - 1岁：口对口岁：口对口频率：频率： -成人：成人：10-12次次/分（约分（约5-6秒吹气一次）秒吹气一次） -儿童或婴儿：儿童或婴儿：12-20次次/分（约分（约3-5秒吹气一次）秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性建立呼吸建立呼吸-面罩通气面罩通气 球囊种类的选择：按容量大小球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：成人型：1500ml/1200ml -儿童型：儿童型：550ml/300ml -婴儿型：婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制球囊施加的压力限制 -成人：成人：6010cmH2

18、O -儿童儿童/婴儿：婴儿：405cmH2O建立呼吸建立呼吸-面罩通气面罩通气 球囊种类的选择球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气时，无储气 囊的面罩囊的面罩理论上能提供理论上能提供3080%的氧浓度的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供的氧流量，确保提供6095%的氧浓度的氧浓度建立呼吸建立呼吸-面罩通气面罩通气 面罩大小面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择，要

19、求面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛不会遮住眼睛建立呼吸建立呼吸-面罩通气面罩通气 E-C钳夹法：钳夹法： -面罩紧贴于面部面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩字型固定面罩 -“E”字型开放气道字型开放气道 （上抬下颌）（上抬下颌）建立呼吸建立呼吸-面罩通气面罩通气 提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大通气量不可过大 -胸内压升高胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量减少心排出量气道和呼吸气道和呼吸 2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过

20、于用力指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25% 33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）降低潮气量） -通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀过深和过于用力的通气会引起胃胀气道和呼吸气道和呼吸 气道通气改善标志：气道通气改善标志：810次次/分钟（分钟（68秒秒/次）次） 有有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检临床体

21、检 -CO2检测器检测器 插管改善气道通气并不是首选方式插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必需更为慎重使用气管内插管必需更为慎重 -支持使用喉罩通气支持使用喉罩通气CABDE-DD:Defibrillation体外除颤体外除颤自动体外除颤器（自动体外除颤器（AED) 与已往的观点证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会与已往的观点证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会更多更多 对于对于1岁以上儿童建议岁以上儿童建议 -使用儿童电极和导线传输更小的电流使用儿童电极和导线传输更小的电流 对于对于1岁以下患儿尚不推荐岁以下患儿尚不推荐除颤除颤除颤除颤 另有研究显示：先给一段时间胸外按

22、压后再进行电除颤的成另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的成功率更高功率更高 -尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔胸外按压之间的时间间隔 没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发除颤除颤 除颤剂量除颤剂量儿童和婴幼儿：儿童和婴幼儿： -除颤除颤:首次首次2J/kg，此后，此后4J/kg -转律：转律：0.51J/kg无脉室速和室颤：非同步除颤无脉室速和室颤：非同步除颤CABDE-EE:evaluation评估复苏效果评估复苏效果每每5个循环或每个循环或每2mi

23、n检查一次脉搏检查一次脉搏成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人基础生命以持简化流程成人基础生命以持简化流程2010与与2005指南指南PBLS 主要问题及更改总结主要问题及更改总结 New: 复苏流程从按压开始而不是通气开始（复苏流程从按压开始而不是通气开始（C-A-B而不是而不是A-B-C），缩），缩短第一次开始压的延误时间。强调实施高质量的心肺复苏。程序中去掉短第一次开始压的延误时间。强调实施高质量的心肺复苏。程序中去掉:”看、听、感觉呼吸看、听、

24、感觉呼吸”。将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分一。将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分一：对于大多数婴儿，大约：对于大多数婴儿，大约4厘米；对于大多数儿童，相当于约厘米；对于大多数儿童，相当于约5厘米。基础生命支持厘米。基础生命支持中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作的先后顺序，进一步强调以团队形式给予心中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作的先后顺序，进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团队的参与，由不同的施救肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者启

25、动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，者同时完成多个操作。例如：一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名则提供氧气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名找到并准备了除颤器第三名则提供氧气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名找到并准备了除颤器Old:基础生命支持步骤包括一系列连续基础生命支持步骤包括一系列连续 评估和操作，流程图的作用评估和操作，流程图的作用 通过合理、准确的通过合理、准确的方式展示各个，以便每位施救者学习、记忆和执行方式展示各个，以便每位施救者学习、记忆和执行儿科高级生支持：儿科高级生支持：PALSCABDE-CC:circulation 建立循环建立循环胸外心脏

26、按压胸外心脏按压 方法、注意点均同方法、注意点均同PBLS 高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿 要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断CABDE-AA:airway建立人工气道建立人工气道气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管 证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似的安全性相似 肺顺应性差、高气道肺顺应性差、高气道 阻力、大气漏等优先选用气囊导管阻力、大气漏等优先选用气囊导管 建议：气囊内充气压力建议：气囊内充气

27、压力2cmH2O 插管合适深度（气管隆突上）：插管合适深度（气管隆突上）： - 2岁：深度（岁：深度（cm）=年龄年龄/2+12 深度（深度（cm）=导管内径导管内径（mm） 3 喉罩的使用喉罩的使用 儿童使用喉罩的利弊尚不确定儿童使用喉罩的利弊尚不确定 有经验者在复苏时可用有经验者在复苏时可用 婴幼儿出现并发症的风险较高婴幼儿出现并发症的风险较高CABDE-BB:breathe 机械通气机械通气气管内插管气管内插管 插管完成插管完成 -立即予以人工复苏囊加压通气立即予以人工复苏囊加压通气 -不需要按比例按压和通气不需要按比例按压和通气 气管插管通气频率：气管插管通气频率：810次次/min，

28、有脉搏有脉搏、通气明显不通气明显不足或无呼吸者足或无呼吸者1220次次/min -通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气 -吸入氧浓度：吸入氧浓度：100%CABDE-D D:drug 使用复苏药物使用复苏药物 复苏用药的目的复苏用药的目的 激发心脏复跳激发心脏复跳 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 防治心律失常防治心律失常 调整急性酸碱平衡调整急性酸碱平衡 补充体液和电解质补充体液和电解质应用复苏药物应用复苏药物 途径：途径： -外周静脉给药外周静脉给药 -中心静脉给药中心静脉给药 -气管内给药气管内给药 -心内注射心内注射 -骨髓腔给药

29、骨髓腔给药应用复苏药物应用复苏药物 血管状态评估血管状态评估 -快捷的静脉评估：要求快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉秒内留置中心静脉 -骨髓腔穿刺：任何年龄均适合骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）（无高限） 使用于心跳呼吸停止使用于心跳呼吸停止 休克代偿期休克代偿期 顽固性抽搐顽固性抽搐 建议：建议： -静脉内用药优于气管内用药静脉内用药优于气管内用药 -尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用骨髓腔穿刺骨髓腔穿刺 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺应用复苏药物应用复苏药物 肾上腺素肾上腺素具有具有 、肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循阻力和提高收肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循阻力和提高收缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量肾上腺素能作用：增加主肌收缩力，心率和松弛骨骼肌血管床肾上腺素能作用：增加主肌收缩力，心率和松弛骨骼肌血管床和运气管平滑肌和运气管平滑肌适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（60次次