课件1103消化道出血

1、消化道诊治消化内一科李东颖任何病因致消化道病变引起的（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。根据解剖部位可将消化道以屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道。上消化道是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部血。和咯下消化道是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的。根据病因可将上消化道分为静脉曲张和非静脉曲张。上消化道的率在最近的40年中仍维持在8%-10%。病因很多，最常见的是消化性溃疡，食管、胃底静脉曲张破裂化道肿瘤。，急性胃粘膜病变和上消 食管静脉曲张破裂、食

2、管异物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管静脉曲张的10%， 的15%。约占急性上消化率占急性上消化道道门脉高压性胃病20%。占肝硬化的食管胃底静脉曲张破裂消化性溃疡、糜烂性胃炎、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT淋巴瘤、神经瘤、周围癌等）、异常（瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病） 十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克罗恩病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等

3、。球部溃疡 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病较为罕见，、肿瘤、蛔虫、手术后。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂； 胆囊及(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及胆道，胆道癌均可引起。胰腺炎、胰等 慢性胰腺炎肿大的胰腺脾静脉脾静脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管静脉曲张破裂。 急性胰腺炎急性胃粘膜病变。大量胃 胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）泌素刺激胃壁细胞。大量盐酸溃疡上消化道病因以消化性溃疡最为多见，占上的50%，占急性上消化道消化道6%。率的其次为胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消的10%，化道率占急性上消化道的15%，如果不治疗，1周之内再率可达80-9

4、0%，1年的率占60%，门脉高压性食管胃底静脉曲张的20%，其次为急性胃粘膜病变。占肝硬化 一）消化道局部症状：恶心呕血黑便1 上消化道是否呕血取决于1) 量：胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以上部位。非绝对：如量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变大、速度快，血液可反流入胃而呕出。量2上消化道呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。4呕血后4小时即可出现黑便。二）全身症状：1贫血和血象变化：量不大但反复或持续小量。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短

5、、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。早期可无明显变化，34小时急性大量素性贫血，24小时后后才出现贫血，为正细胞网织红细胞升高，47天可达510%，白细胞25小时升高达1020109/L，23天后恢复正常。2周围循环衰竭：短时间内大量可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。500ml头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高1000ml不安、口渴、面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克1500ml淡漠、口渴重、面色，心率100-120次/分、苍白、末端收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷

6、、尿量很少，表现为中度失血性休克2000ml意识模糊甚至，皮，心率120次/分、肤花斑样，重、呼吸收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克3、发热 24小时后出现，35致正常。4、氮质血症：肠源性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量, 肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，2448小时达正常。，34致一）定性： 确定是否上消化道。1 排除消化道以外的因素 排时，可吞除来自呼吸道：大量咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部：注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的物。

7、或含铋剂的药2是上消化道还是下消化道：呕血、黑便多提示上消化道，鲜血便大多来自下消化道。鉴别要点上消化道下消化道既往史先兆方式便血特点多曾有溃疡病、肝, 胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便柏油样便,稠或成形, 无血块多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠, 欲排大便便血,无呕血暗红或鲜红,稀多不成形,大量 时可有血块二） 定量：量的估计，消510ml粪便隐血试验阳性， 量50100 ml可出现黑便。化道三）定因：确定1、 临床表现及2、 胃镜。的。检查。3 、 X线检查。4、 其他：如DSA，SPECT等。四）是否停止的：下列情况提示未止

8、或有再：1、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄， 肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显，或虽短暂好转又出现； 3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高； 4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。上消化道时大病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、 改变出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/ 升或红细胞比容低于25%

9、。三）止血措施1、静脉曲张性上消化道1）： 垂体后叶素：0.20.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。 生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。2）三腔二囊管止血。3） 内镜止血： 注射硬化剂； 套扎。4） 外科手术。 2、非静脉曲张性上消化道 1）：PPI 奥美啦唑： 抑酸40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。 2）内

10、镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。 3）外科手术。 4）介入治疗。任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的。 小肠疾病 :肠结核 ，肠伤寒，急性性坏死性瘤，小肠血小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫病，过敏性紫癜。32岁，女性，贫血一年余 21岁,反复黑便1年半,再发5天 44岁反复便血16天 空肠上段肿块 61岁反复黑便1年 空肠中上段钩虫 结肠息肉病，急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，缺血性肠炎，肠结核，Crohn病， 过敏性紫癜等。瘤，畸形， 直肠损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，门脉高压性

11、直肠静脉曲张，痔，肛裂，肛瘘等。 肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。 白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。 1 便血下消化道，如量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或瘤引起的疾病，如痔，肛裂或直肠肿，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。量不多则全身症状不明显，如短期量多，则可出现贫血及周围循环衰内竭症状。 小肠并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道大于50ml，红细胞破坏后，血量红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道，下消化道血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有特殊的腥臭味。 里急后重(tenesmus),提示，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发热传染性疾病或，如败血症，流行性癌等。热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠 皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。 皮肤与粘膜出现成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤， 结肠癌，肠结核，肠套叠及C