肝脏移植麻醉的思路与经验

1、中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 麻醉科麻醉科 杨杨 璐璐E-mail: Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植111824100542120145020000400006000080000100000120000USEurope20102010例数中心Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-18885%78%73%88%80%75%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%135生

2、生存存率率时间（年）时间（年）200420101977-19831977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行施行5757例肝移植，最长存活时间不足例肝移植，最长存活时间不足300300天天1984-19931984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞我国肝脏移植发展几乎完全停滞19941994我国肝脏移植的第二浪潮开始我国肝脏移植的第二浪潮开始目前为止，我国已完成肝移植目前为止，我国已完成肝移植20000余例，一余例，一年生存率年生存率80.5%，五年生存率，五年生存率65.9%黄洁夫教授黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植成功实施我国

3、第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授黄洁夫教授和和郑克立教授郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植器官簇移植儿童肝移植儿童肝移植肝段移植肝段移植劈离式肝移植劈离式肝移植双供肝移植双供肝移植。本中心200320131594例这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮病病 例例 患者，男，患者，男，5555岁，因岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全，拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg70Kg，身高，身高172cm17

4、2cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸黄疸，双，双上肢皮肤有散在上肢皮肤有散在瘀斑瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸1818次次/min/min，SpOSpO2 2 88% 88% ，心率，心率105105次次/ /分，律齐，未闻及杂音，袖带血分，律齐，未闻及杂音，袖带血压压116/80mmHg116/80mmHg；腹膨隆腹围；腹膨隆腹围97cm97cm，移动性浊音（移动性浊音（+ +）；尿黄、色深；尿黄、色深，每日尿量约，每日尿量约1800mL1800mL。辅助检查：。辅助检查：血红蛋白血红蛋白103g

5、/L103g/L，血小板血小板757510109 9，血型，血型O O型，型，NaNa+ +138mmol/L138mmol/L，K K+ +3.8mmol/L3.8mmol/L，CaCa2+2+ 2.3mmol/L 2.3mmol/L，总胆红素总胆红素471.5mol/L471.5mol/L，血清肌酐，血清肌酐138 mol/L138 mol/L，血清白蛋白，血清白蛋白30.5g/L30.5g/L，凝血酶原时间，凝血酶原时间30.830.8秒，国际标准化比值秒，国际标准化比值2.522.52，部分凝血，部分凝血活酶活化时间活酶活化时间51.451.4秒，凝血酶时间秒，凝血酶时间35.535.

6、5秒，纤维蛋白原秒，纤维蛋白原1.16g/L1.16g/L；腹部腹部B B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超超:EF55%:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著下降。下降。病病 例例 特特 点点ASA ASA 级、级、 Child-PughChild-Pugh分级分级 C C级、级、MELD 34MELD 34低氧血症低氧血症贫血贫血凝血功能紊乱凝血功能紊乱黄疸黄疸肾功能异常肾功能异常腹水腹水无上腹手术史无上腹手术史肺肺部感染？部感染？肝肝肺综合肺综合症

7、？症？凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、血小板功能异常血小板功能异常肝肾综合症？肝肾综合症？ 麻醉诱导麻醉诱导 Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto) 监测监测 HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、系统、T、ETCO2、TEG、血气分析、麻醉深度（、血气分析、麻醉深度（Narcotrend) 静脉快速诱导静脉快速诱导 麻醉维持麻醉维持无肝前期：无肝前期： Sevofluran1% Propofol:1.52.0ug/ml Remifentanil:1.52ng/ml Cisatracu

8、riume1.5ug/kg/min无肝期：无肝期： Sevofluran1% Propofol:0.50.8ug/ml Remifentanil:1ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.81.5ug/ml Remifentanil:11.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min术中术中 fentanyl 10ug/kg根据根据Narcotrend的监测调节的监测调节target concentration根据血气分析和根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常维持内环境稳

9、定和凝血功能正常持续泵注持续泵注Dopamine, NE及补液于维持血流动力学稳定及补液于维持血流动力学稳定采用液体加温和采用液体加温和Forced-air warming等方法维持体温正等方法维持体温正常常 Q1.Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？Q2Q2. .肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？能变化有哪些特点？Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014Ozier, Y.

10、Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162 病肝分离切除（） -7%-25%纤溶亢进 无肝期 （） 新肝期 （） -20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率手术期间纤溶亢进的发生率 82%82% 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段是减低而阶段逐渐升高。Q3.Q3.麻醉的关注点是什么？麻醉的关注点是什么？ 大量失血、血流

11、动力学大量失血、血流动力学不稳及血管活性药使用不稳及血管活性药使用增加、肾灌注下降增加、肾灌注下降少尿、无尿、肾功能损少尿、无尿、肾功能损害害输血量增加、输血量增加、肺血流减少肺血流减少V/QV/Q进一步失进一步失调及调及TRALITRALI氧供下降、氧氧供下降、氧耗增加耗增加血压下降、心血压下降、心率增加、血管率增加、血管活性药增加活性药增加出入量增加、组出入量增加、组织灌注下降织灌注下降酸碱失衡、电解酸碱失衡、电解质紊乱、低温质紊乱、低温麻醉管理思路麻醉管理思路调整凝血功能调整凝血功能 减少术中失血减少术中失血维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 维持重要脏器的有效灌注维持重要脏器的有效灌

12、注策策 略略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理Q4.Q4.如何调节凝血功能如何调节凝血功能血制品监测保温内环境药物u 凝血功能的监测凝血功能的监测u 凝血物质的使用凝血物质的使用u 凝血药物的选择凝血药物的选择u 其他辅助措施其他辅助措施 常规凝血功能检查：常规凝血功能检查：PTPT、APTTAPTT、INRINR、纤维蛋白原含、纤维蛋白原含量量 纤溶项目：纤溶项目：D-D-DimerDimer(D-(D-二聚体二聚体) )及及FDP(FDP(纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物 激活凝血时间激活凝血时间(ACT)(ACT) 红细胞压积和血小板计数

13、红细胞压积和血小板计数血栓弹力图仪血栓弹力图仪(TEG)(TEG) TEGTEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEGTEG被定为肝被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标移植围术期凝血功能监测最有意义的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将是将ACT及及TEG结合用于结合用于监测凝血过程的仪器。监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较检测速度较TEG快，不但可以监

14、测凝快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFPSC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南u 凝血功能的监测凝血功能的监测u 凝血物质的使用凝血物质的使用u 凝血药物的选择凝血药物的选择u 其他辅助措施其他辅助措施 冷沉淀血浆内

15、源性外源性补充有凝血成分的血制品补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2.冷沉淀冷沉淀3.浓缩血小板浓缩血小板病人病人70kg70kg 1015ml/kg(30%coagulation factor) 3000ml30%=900ml 900ml70kg13ml/kg新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP) 输注时机输注时机1g/L 1u冷沉淀冷沉淀250mg纤维蛋白原纤维蛋白原 1000mg5L=5000mg250mg=20u纤维蛋白原纤维蛋白原 输注时机输注时机50109/L 1u机采血小板机采血小板250109/L 250 109 (5L1.4) 36 109/L血小板血小

16、板Anesth Analg. 2008 ; 106: 3244Q5.Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？肝移植病人的输血时机和剂量？INR1.6 或或 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L ？Transplantation Proceedings, 44, 28572860 (2012)Transplantation Proceedings, 44, 15231525 (2012)Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888896.外源性外源性内源性内源性木桶效应木桶效应凝血瀑布凝血瀑布 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入输入1 1

17、单元复合凝血物质单元复合凝血物质，包括，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT。 时机：手术开始前或病肝分离期的早期时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者本例患者手术开始前：血浆手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀冷沉淀10u、血小板、血小板1u无肝期：冷沉淀无肝期：冷沉淀10uu 凝血功能的监测凝血功能的监测u 凝血物质的使用凝血物质的使用u 凝血药物的选择凝血药物的选择u 其他辅助措施其他辅助措施 诺其纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物

18、Tranexamic Acid 钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)促凝促凝立芷血立芷血去氨加压素去氨加压素诺其诺其OR抗纤溶抗纤溶氨甲环酸氨甲环酸一项多中心的研究：一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性术中纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响1.1.对照组：对照组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予10ml10ml生理盐水，继以生理盐水，继以20ml/h20ml/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期1

19、20min120min。2.2.低剂量组：低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸负荷量氨甲环酸, ,继以继以10mg/kg/h10mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。3.3.高剂量组：高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸，继以负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h20mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。u 凝血功能的监测凝血功能的监测u 凝血物质的使用凝血物质的使用u 凝血药物的选择凝血药物的选择u 其他辅助措施其他辅助措施 保持体温正常可以保持体温正常

20、可以 减少使用血液制品减少使用血液制品 血红细胞减少血红细胞减少86% 血浆减少血浆减少 79% 血小板减少血小板减少 78% 输血的可能性减少输血的可能性减少 40% 保 温Sessler D. et alN Engl J Med 1997; 336: 17301737当体温当体温06年1797262215516712893869173318314541626892249050010001500200025003000350040004500血浆冷沉淀血小板红悬液白蛋白人工胶体术中出血07年07年05101520253035404550556065术前1H8Hd1d2d3d4d5d6d7d8d9d10PTINRAPTTTTFbgQ7.Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？ 术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程 外科血管吻合技术的改进外科血管吻合技术的改进 血流动力学的稳定血流动力学的稳定0102030405060708090100110120130140150160prd0d1d2d3d4d5d6d7d14d21endPTINRAPTTTTPlt本例患者本例患者394例患者（中位数）例患者（中位数）Hb 10g/dLMAP 70 mmHgCI 4 L/