自我管理与监测

1、自我管理与监测自我管理的重要性帮助病人提高自我照顾的技能,有利于其在治疗中增强自我决策和照顾的能力24小时的管理是必需的。主动地自我管理有助于长期的有效控制自我管理的障碍没有明显的症状不明白治疗的好处没有明确的治疗目标难以改变已经形成的不良生活习惯复杂的治疗方法,缺乏相应的知识和能力。缺乏资源。测试的工具: 尿糖测试，血糖仪，或实验室的测试。没有足够的支持（费用、亲友）医护人员的态度（重视不够）。医护人员的知识水平。行为（知道怎样做）自信心（想去做）知识（知道做什么）自我管理自我管理能力前提： “危机感”：认识到他们有机会患上各种糖尿病的并发症。 “严重性”：糖尿病的并发症将为他们的身体带来严

2、重的健康问题。 “获得的好处”：如能将糖尿病长期控制得好，并发症的发病率将大大减低。 “预期的障碍”：为糖尿病治疗的付出是值得的。因为遵从指示将带来很大的好处，或能明显减低并发症所带来的更大的付出。患者健康信念的建立,促进自我管理从以下方面提高自我管理的能力： 从个人的需求出发。 指引行为改变。 提供感情上的支持 指导饮食疗法和运动治疗的具体措施 指导药物使用的技巧（口服降糖药和胰岛素） 指导病情监测（代谢指标监测、并发症监测） 口腔、皮肤、足部护理 生病期间的自我管理 掌握糖尿病知识及心理调节糖尿病监测糖尿病监测的意义 有利于判定并掌握病情控制情况和采取相应的行动。 帮助从日常饮食，药物或行

3、为上进行改变,有利于及时调整治疗方案 有利于及时发现和预治各种急、慢性并发症糖尿病监测内容 一般监测：症状、体征、血压、BMI、腰围/ 臀围 代谢控制指标监测：血糖、尿酮、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测眼底、视力尿蛋白、肾功能神经系统心脏、血管系统一般监测:血压 每次就诊时复查（未诊断高血压者最少每月测一次） 一般控制目标为血压130/80mmHg 在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标 鼓励患者自我测血压一般监测:BMI, 腰臀比 体质指数（BMI）：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高BMI=体重(kg)/身高 (m

4、)2 腰、臀围及腰臀围比值（WHR） 腰围（W） 测定时需两足分开（25-30cm）并直立 ，测量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘的中点水平面。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织 腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）中心性肥胖的诊断标准腰臀比中心性肥胖中国人男性腰围90cm，女性80cm欧洲人男性94 cm, 女性80 cm美国人仍采用ATP 标准,男性102 cm,女性88 cm 腰/臀比男性0.9,女0.85(WHO)通常每次就诊时复查 目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。 在BMI并不太高者，腰围

5、大于界值，是独立的危险性预测因素。代谢指标监测 血糖 尿糖 尿酮 糖化血红蛋白 血脂影响血糖的因素 药 物 饮 食 运 动 情 绪 疾 病 妊娠时在住院期间血糖监测应适当增加:因为患者都是因血糖控制差或合并糖尿病并发症或伴随其他疾病而住院门诊病人病情稳定者,监测血糖次数可根据情况适当减少医院的血糖监测与自我血糖监测自我血糖监测的意义是糖尿病管理中的重要组成部分。可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。 提高治疗的安全性:及时发现低血糖。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。监测的基本形式是患者使用血糖仪自我监测血糖。SMBG监测频率取决于以下因

6、素治疗的类型血糖控制的程度低血糖的危险是否需要短期调整治疗特殊情形，如妊娠前和妊娠期间突发其他疾病未觉察的低血糖 使用促胰岛素分泌剂的患者可每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者或每日注射多次胰岛素的2型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制SMBG监测频率血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，检测夜间凌晨血糖要关注全天血

7、糖、力求全面达标同时也要注意低血糖的危险正常人24小时血糖全貌血糖控制的理想状态 血糖全面达标(空腹+餐后),而没有低血糖空腹血糖正常，但餐后血糖升高血糖控制达标: 但发生低血糖空腹血糖正常、低血糖、餐后高血糖血糖波动大不同时期血糖监测的意义空腹血糖测定餐前血糖测定反映人体基础胰岛素分泌的水平* 了解夜间血糖控制情况* 帮助决定治疗和/或睡前加餐的调整-利于发现低血糖-寻找原因、是饮食问题还是药物剂量问题餐后2小时血糖测定睡前血糖测定夜间凌晨3时血糖- 反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平- 帮助调整饮食计划，调整药物种类-预防夜间低血糖，保证夜间的安全性-判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂

8、量不同时期血糖监测的意义血糖水平胰岛高血糖 不足导致早晨素剂量042610818161412性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平黎明现象苏木杰现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应早晨空腹血糖高时要查找原因黎明现象与Somogyi现象调整血糖监测频率的原则 糖尿病病情越不稳定者，越是需要加强监测 遇到新的事件发生时（用药、运动、饮食等） 年龄越老，监测尿糖的意义越小，也就是说，应该以监测血糖为主为了避免运动中出现低血糖 下列情况监测血糖:运动前：若血糖1小时)中 决定是否需加餐长时间运动(1小时) 后数小时检测延迟的低血糖静

9、脉血糖和手指血糖是不等同的？动脉血 空腹时, 通常要比毛细血管血高0.3mmol/L; 空腹时, 通常要比静脉血管血高0.3-0.4mmol/L; 餐后,通常要比静脉血高1.1-3.9 mmol/L.毛细血管血 空腹时, 通常要比静脉血高0.1-0.3mmol/L; 餐后,通常要比静脉血高1.1-3.9 mmol/L.静脉血空腹时, 通常要比毛细血管血低0.1-0.3 mmol/L;病人处于空腹状态时抽取血样来自病人的同一种血样如何判断和分析血糖仪测得的血糖结果？一般微型血糖仪与生化结果差别不应15%，如果15%应寻找原因.影响结果的因有： 血糖仪问题 试纸问题 血样采集的方法 病人自身因素为

10、确保血糖仪处于正常状态：应定期对血糖仪进行校验及清洁仪器问题? 试纸代码与血糖仪代码是否一致 试纸保存是否得当 试纸是否过期或已变质 试纸是否现取现用（保持干燥）试纸问题? 仪器操作方法：严格按说明书 血样采集的方法正确的血样采集的方法:（1）在采血前洗手将手下垂，轻轻往下甩酒精消毒待干后刺破皮肤用干棉纤试去第一滴血轻轻局部挤压取血（2）试纸的取血区对准血滴，血样要一次取够(试上有血量确认点)，不要续补血液。（3）一般在无名指、中指和食指指端的偏两侧。注意：如在医院监测为防止交叉感染，采血时应一人一笔帽，消毒后再用操作方法是否正确？ 红细胞压积浓度（红细胞增多症、贫血） 水肿 脱水 使用大量维

11、生素C等病人自身因素？了解血糖仪的相关参数原理测试范围使用温度湿度红细胞压积试纸酶反应原理：葡萄糖氧化酶技术对葡萄糖的专一性。脱氢酶技术除了对葡萄糖有反应外，对半乳糖、乳糖、麦芽糖、木糖等有反应。只有符合血糖仪的相关参数,测得的结果才准确当怀疑血糖仪测得血糖不准确时怎么办？ 应即查静脉血浆血糖(生化仪检测) 不能与另一类型血糖仪对比糖化血红蛋白监测 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制情况的金标准，反映近2-3个月血糖控制的平均水平 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c糖尿病患的目标值是：

12、7%,或者是在无过多低血糖的前提下更低一点的目标如果糖化血红蛋白没有达标, 需要考虑强化治疗:提高生活方式因素 增加剂量或添加多种口服药 在口服药基础上增加胰岛素. 增加胰岛素的剂量糖化血红蛋白 每三个月一次, 特别在治疗方案改变的时候 最近三个月血糖结果的权重 50% 反映过去一个月 25%反映是前一个月 25%反映再前一个月糖化血红蛋白监测频率 测试不准确的原因 溶血性疾病,如镰刀形红细胞贫血 血红蛋白F, S或C水平高 贫血或近期的大出血糖化血红蛋白（HbA1c） 与血糖对比 : 平均血浆血糖每上升2mmol/L(36mg/dl) 会导致糖化血红蛋白上升1% 糖化血红蛋白是5%: 表明平

13、均血浆血糖是5.5mmol/L (100 mg/dl) 糖化血红蛋白是6%: 表明平均血浆血糖是7.5mmol/L (135 mg/dl) 如此类推糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病控制目标良好一般不良血浆葡萄糖 mmol/L 空腹：非空腹：糖化血红蛋白 4.4 - 6.14.4 - 8.07.010.07.5需检测尿酮体情况： 血糖大于16.7mmol/L 生病时 出现呕吐或腹部疼痛时 面色潮红.呼吸急促时 经常出现低血糖时糖尿病血脂控制目标理想尚可差TC(mmol/L)1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)1.52.64.0尿蛋白及肾功能 尿蛋白 尿常规 尿

14、白蛋白排泌率检查早期糖尿病肾病的敏感指标，即微量蛋白尿大于 20ug/min。 24小时尿蛋白定量出现临床糖尿病肾病时的指标，即蛋白尿大于200ug/min。 肾功能肾脏保护 检查尿蛋白，尿红白细胞 监测血压 控制食盐及蛋白质的摄入量 每半年检查一次肾功能 避免使用肾毒性药物，尽量减轻肾脏负担糖尿病视网膜病变的随诊 妊娠时无视网膜病变：每三月一次有视网膜病变：每月一次 其它糖尿病患者无视网膜病变：每年一次有视网膜病变：按病变程度制定随诊计划糖尿病视网膜病变的随诊随诊时间每年一次每9个月一次每6个月一次每4个月一次每24个月一次每23个月一次糖尿病视网膜病变程度几个出血点或者血管瘤轻度NPDR中度NPDR重度NPDR黄斑水肿PDR* NPDR：非增殖性视网膜病变* PDR：增殖性视网膜病变神经系统检查 音叉振动觉 单尼龙丝检查筛查的最佳选择 神经电生理检查 神经传导速度最敏感，但检查较痛苦大血管检查 心电图/动态心电图 运动试验检出无症状心肌缺血 超声心动图 冠状动脉造影 TCD 四肢血管超声通常每年进行一次，必要时按需进行检查心脏