病例书写规范

1、病历书写规范病历书写规范皖北煤电集团总医院肿瘤一科皖北煤电集团总医院肿瘤一科杜小明杜小明1 12 2病历书写的种类病历书写的种类病历的功能病历的功能病历书写的基本要求和内容病历书写的基本要求和内容病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）3 3病历的功能病历的功能1.1. 诊断疾病的原始材料诊断疾病的原始材

2、料2.2. 医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料3.3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量4.4. 医疗付费凭据医疗付费凭据5.5. 法律的可靠证据法律的可靠证据4 4病历的扩展功能病历的扩展功能6.6. 刑事或民事伤害案件中的证据刑事或民事伤害案件中的证据7.7. 商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据8.8. 医疗鉴定依据医疗鉴定依据9.9. 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据5 5以法律法规为依据以法律法规为依据病历书写规范病历书写规范医疗护理常规医疗护理常规医疗事故处理条例医疗事故处理条例执业医师法执业医师法6

3、 6书写病历的基本要求书写病历的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清晰系统完整，条理清晰语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改7 7病历书写的内容病历书写的内容一般项目一般项目8 8病历书写的内容病历书写的内容9 9病历书写的内容病历书写的内容主诉主诉是指促使患者就诊的最主要原因是指促使患者就诊的最主要原因作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性主诉主诉= =主要症状主要症状+ +时间时间不超过不超过2020个字或三个主要症状个字或三个主要症状诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入诊

4、断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语1010病历书写的内容病历书写的内容现病史现病史起病情况与主要症状出现的时间：起病情况与主要症状出现的时间：包括发病缓急，有无包括发病缓急，有无前驱症状，有无病因和诱因前驱症状，有无病因和诱因主要症状的特点：主要症状的特点：包括部位、性质、程度和持续时间，包括部位、性质、程度和持续时间，以及缓解或加剧等变化以及缓解或加剧等变化病情发展和演变过程：病情发展和演变过程：主要症状的变化和新症状的出现，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性，是进行性加

5、重还是逐渐好转、症状是持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重者是否有加重因素等。缓解，加重者是否有加重因素等。伴随症状：伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与其他症状之间的相互关系程，与其他症状之间的相互关系1111病历书写的内容病历书写的内容现病史现病史记录与鉴别诊断有关的阴性资料记录与鉴别诊断有关的阴性资料诊治经过：诊治经过：何时就诊，检查结论，诊断何病，经何种治何时就诊，检查结论，诊断何病，经何种治疗，所用药物名称、剂量及疗效疗，所用药物名称、剂量及疗效一般情况：一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、精神、体患病以来

6、的饮食、大小便、睡眠、精神、体力及体重变化等情况力及体重变化等情况其他：其他：凡与现患病直接有关的病史应包括在内。若存在凡与现患病直接有关的病史应包括在内。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述1212病历书写的内容病历书写的内容现病史现病史现病史的时间应与主诉保持一致现病史的时间应与主诉保持一致既往所患疾病与本次疾病有关，记录在现病史，无关，既往所患疾病与本次疾病有关，记录在现病史，无关，记录在既往史记录在既往史时间用倒推法，数字前后一致时间用倒推法，数字前后一致应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程应精炼，类同的症状不需反复

7、描述，但症状的性质、程度等发生变化时，应记录病情变化度等发生变化时，应记录病情变化1313病历书写的内容病历书写的内容既往史既往史本次发病以前的健康状况回顾本次发病以前的健康状况回顾预防接种史及传染病病史预防接种史及传染病病史药物及其他过敏史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史手术、外伤史及输血史过去健康状况及疾病的系统回顾过去健康状况及疾病的系统回顾呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统内分泌及代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统1414病历书写的内容病历书写的内容既往史既往

8、史按时间先后顺序记录按时间先后顺序记录诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态状态诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归1515病历书写的内容病历书写的内容个人史个人史出生地及居留地区：出生地及居留地区：居留时间，有无血吸虫病疫水接触居留时间，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况职业及工作条件：职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间时间冶游史：冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病性

9、尿道炎、尖有无婚外性行为，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣及下疳等锐湿疣及下疳等习惯和嗜好：习惯和嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品间），其他异嗜物和麻醉毒品1616病历书写的内容病历书写的内容个人史个人史月经史：初潮年龄月经史：初潮年龄 行经期（天）行经期（天） 末次月经时间（或末次月经时间（或闭经年纪）闭经年纪） 月经周期（天）月经周期（天）婚育史：婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方状况，夫妻婚育史：婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次

10、数，儿女健康情况儿女健康情况1717病历书写的内容病历书写的内容家族史家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否患有与父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者相同的疾病，如有死亡者，应记录其死亡原因患者相同的疾病，如有死亡者，应记录其死亡原因及年龄及年龄家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病患者家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病患者家族中有无遗传性疾病，如糖尿病、血友病等家族中有无遗传性疾病，如糖尿病、血友病等1818病历书写的内容病历书写的内容体格检查体格检查1919病历书写的内容病历书写的内容体格检查体格检查2020病历书写的内容病历书写的内容- -专科情况专科情况主要记

11、录与本专科有关的体征主要记录与本专科有关的体征对可扪及的体表肿块、全身淋巴结应进行认真仔细检对可扪及的体表肿块、全身淋巴结应进行认真仔细检查，并进行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数查，并进行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度触痛，肿块表面皮肤的改变）量、质地、活动度触痛，肿块表面皮肤的改变）对胃肠道、盆腔以及前列腺的肿瘤必要时要行肛检对胃肠道、盆腔以及前列腺的肿瘤必要时要行肛检2121病历书写的内容病历书写的内容辅助检查辅助检查实验室及器械检查：实验室及器械检查：记录与诊断相关的门诊和其他医院记录与诊断相关的门诊和其他医院检查的结果，并注明检查医院及日期检查的结果，并注明

12、检查医院及日期2222病历书写的内容病历书写的内容诊断诊断诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，伴发病在最后。诊断应尽量包括病因诊前，次要疾病在后，伴发病在最后。诊断应尽量包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期初步诊断：初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断入院时的诊断一律写初步诊断入院诊断：入院诊断：即患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定即患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后的诊断，必须在入院后4848小时内完成小时内完成修正诊

13、断（包括补充诊断）：修正诊断（包括补充诊断）：凡以症状或体征待诊的诊断以凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应做出及初步诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应做出修正诊断修正诊断2323病历书写的内容病历书写的内容诊断诊断临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病病理诊断病理诊断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生诊断病生诊断 心功能心功能IIII级级并发症并发症 心房颤动心房颤动伴随症伴随症 肺炎肺炎2424病历书写基本规范病历书写基本规范书写过程中错误可用双线划在错字上书写过程中错误可用双线划在错字上 体检体检 健健 某

14、某某某某某20112011年年6 6月月2828日日时间时间2424小时制小时制 2525病历书写基本规范病历书写基本规范每个医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟每个医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6 6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明记，并加以注明急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢救记录中急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢救记录中的抢救时间，要具体到分钟的抢救时间，要具体到分钟医嘱单上要有医嘱医生和执行护士的亲笔签名医嘱单上要有医嘱医生和执行护士的亲笔签名2626病历书写基本规范病历书写基本规范

15、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院2424小时内完成小时内完成首次病程由经治医师或接诊医师在患者入院首次病程由经治医师或接诊医师在患者入院8 8小时内完成小时内完成主治医师查房记录应当在患者入院主治医师查房记录应当在患者入院4848小时内完成小时内完成出院记录由经治医师在患者出院出院记录由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成2727病历书写基本规范病历书写基本规范特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备行为能力时，由患者本人签署知情

16、同意书。患者不具备行为能力时，由法定代理人签字；患者无法签字，应由其近亲属签字，由法定代理人签字；患者无法签字，应由其近亲属签字，没有近亲属的，应由关系人签字；为抢救患者，在法定没有近亲属的，应由关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字医疗机构负责人或者被授权的负责人签字2828病历书写基本规范病历书写基本规范死亡记录由经治医师在患者死亡死亡记录由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成手术记录由术者

17、于手术记录由术者于2424小时内完成，特殊情况由第一助手书写小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，要有术者签名时，要有术者签名术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成2929病历书写基本规范病历书写基本规范病危患者根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少病危患者根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少1 1次，次，记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟病重患者至少病重患者至少2 2天一个病程天一个病程病情稳定患者，至少病情稳定患者，至少3 3天一个病程天一个病程病情稳定慢性患者，至少病情稳定慢性患者，至少5-75-7天一个病程天一个病程3030病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录须包括：病程记录须包括：病人的一般情况及主诉不适症状、体检的病人的一般情况及主诉不适症状、体检的重要发现或变化、辅助检查的结果回示及其判断、诊治工作重要发现或变化、辅助检查的结果回示及其判断、诊治工作的进展情况、分析病人病情变化可能的原因及处理意见的进展情况、分析病人病情变化可能的原因