心脏专科检查课件

1、心脏专科检查1 心脏心脏(xnzng)检查检查第一页，共三十四页。心脏专科检查2内容提要(ni rn t yo) 检查应具备检查应具备(jbi)(jbi)的的基本条件基本条件 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊第二页，共三十四页。心脏专科检查3检查应具备的基本条件检查应具备的基本条件(tiojin)包括：包括： 1、安静环境，以利于听诊、安静环境，以利于听诊 2、适当、适当(shdng)光线，最好来自患者的左侧，光线，最好来自患者的左侧，便便 于视诊于视诊 3、被检者取卧位，医生站在其右侧、被检者取卧位，医生站在其右侧 4、有一付适耳的听诊器。、有一付适耳的听诊器。第三页，共三十四页。心脏

2、专科检查4视视 诊诊 一一 ：心前区隆起：心前区隆起(ln q)与凹陷与凹陷 ： 正常人正常人前胸左右对称，异常情况有以下几种：前胸左右对称，异常情况有以下几种： 1、常见原因为先天性法洛四联症、肺动、常见原因为先天性法洛四联症、肺动脉瓣脉瓣 狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。 2、大量心包积液时心前区隆起以致外观、大量心包积液时心前区隆起以致外观显得饱满。显得饱满。 3、鸡胸、漏斗胸、鸡胸、漏斗胸第四页，共三十四页。心脏专科检查5 二：心尖搏动（二：心尖搏动（apical impulse）主要代主要代表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相

3、应部位击前胸壁相应部位(bwi)，使肋间软组织向，使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动。外搏动而形成心尖搏动。 1、正常心尖搏动、正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁位于第五肋间，左锁骨中线内骨中线内0.51.0cm，搏动范围以直径计搏动范围以直径计算为算为2.02.5cm，通常明显可见。通常明显可见。第五页，共三十四页。心脏专科检查6 2、心尖搏动移位、心尖搏动移位 心脏心脏(xnzng)疾病疾病 （1）左室增大：心尖搏动向左下移位。）左室增大：心尖搏动向左下移位。 （2）右室增大：心尖搏动向左移位。）右室增大：心尖搏动向左移位。（3）左右室增大：向左下及两侧。）左右室增大：向左下及两侧。 （4）

4、体位改变的影响）体位改变的影响 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病第六页，共三十四页。心脏专科检查7 3、心尖搏动强度与范围的改变。、心尖搏动强度与范围的改变。生理情况生理情况：胸壁肥厚：胸壁肥厚(fi hu)或肋间窄，波动较弱范围小。运动或或肋间窄，波动较弱范围小。运动或激动波动增强。激动波动增强。 病理情况病理情况：高烧，贫血，甲亢可使波动加强。心包炎，心梗，：高烧，贫血，甲亢可使波动加强。心包炎，心梗，心包积液等可使波动减弱。心功能不全一般心尖搏动较弥散，心包积液等可使波动减弱。心功能不全一般心尖搏动较弥散，范围增大。范围增大。 4 、负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impul

5、se）。心脏收缩心尖搏动内陷称负性心尖搏动。常见于：粘连心脏收缩心尖搏动内陷称负性心尖搏动。常见于：粘连性心包炎性心包炎 第七页，共三十四页。心脏专科检查8 （三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动 1、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动 当心脏收缩当心脏收缩时在上述部位出现强有力而较持久的搏时在上述部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音动，可持续至第二心音(xnyn)开始，为右心开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征。大象征。 2、剑突下搏动、剑突下搏动 该搏动可能是右心室收该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生

6、。缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。前者可见于肺气患者或右心室肥大者，前者可见于肺气患者或右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。后者常由腹主动脉瘤引起。 第八页，共三十四页。心脏专科检查9 3，心底部异常搏动，心底部异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间（肺肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压张或肺动脉高压(goy)，也或见于少数正常青也或见于少数正常青年人在体力活动或情年人在体力活动或情绪激动时。绪激动时。第九页，共三十四页。心脏专科检查10触触 诊诊心脏心脏(xnzng)触诊的主要内容触诊的主要内容是检查心尖搏动和心前区异是检查心尖搏

7、动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。常搏动、震颤及心包摩擦感。（一）心尖搏动及心前区（一）心尖搏动及心前区搏动搏动 用触诊确定心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置较视诊更为准确，的位置较视诊更为准确，触诊感知的心尖搏动冲击触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的胸壁的时间即心室收缩的开始，有助于确定第一心开始，有助于确定第一心音。音。第十页，共三十四页。心脏专科检查11 （二）心包摩擦（二）心包摩擦 在心前区以胸骨左缘第在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。期可触及双相的粗糙摩擦感。 （三）震颤（三）震颤 震颤（震

8、颤（thrill）为触诊时手掌为触诊时手掌(shuzhng)感到的一种细小震动感，与在猫喉感到的一种细小震动感，与在猫喉部到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心部到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。血管器质性病变的体征。第十一页，共三十四页。心脏专科检查12心前震颤心前震颤(zhn chn)(zhn chn)的临床意义的临床意义部部 位位时时 相相常常 见见 病病 变变胸骨右缘第二肋胸骨右缘第二肋间间胸骨左缘第二肋胸骨左缘第二肋间间胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间胸骨左缘第二肋胸骨左缘第二肋间间心尖区心尖区心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期收缩期 收缩期收缩期 连续性连续性 舒张期舒张

9、期收缩期收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）先天性、老年性）肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）湿性与非风湿性）第十二页，共三十四页。心脏专科检查13叩叩 诊诊 定义定义(dngy)：运用叩诊法确定心蜀大小及其：运用叩诊法确定心蜀大小及其形状称心脏叩诊。形状称心脏叩诊。 （一）叩诊方法：左手中指为叩诊板指，（一）叩诊方法：左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊部位，当受检者坐

10、平置于心前区拟叩诊部位，当受检者坐位时板指于肋间垂直，若受检者平卧则位时板指于肋间垂直，若受检者平卧则板指于肋间平行，以右手中指藉右腕关板指于肋间平行，以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音有清变浊节活动叩击板指，以听到声音有清变浊来确定心浊音界。来确定心浊音界。第十三页，共三十四页。心脏专科检查14 （二）叩诊顺序（二）叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界，通常的顺序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向处开始，逐个肋间向上，至第上，至第2肋间。右界先叩出肝上界，然肋间。右界先叩出肝上界，然后于其上一肋间

11、由外向内，逐个肋间向后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，至第上叩诊，至第2肋间。肋间。 （三）正常心浊音（三）正常心浊音(zhuyn)界界 正常心左界自正常心左界自第第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第至第5肋间。肋间。第十四页，共三十四页。心脏专科检查15 （四）心浊音界各部的（四）心浊音界各部的组成组成 心脏心脏(xnzng)左界自第左界自第2肋间起，依次为第肋间起，依次为第2肋肋间处相当于肺动脉段，间处相当于肺动脉段，第第3期间为左心耳，第期间为左心耳，第4，5肋间为左心室。右界第肋间为左心室。右界第2肋间相当于繁荣昌盛主肋间相当于繁荣昌盛主动脉

12、和上腔静脉，第动脉和上腔静脉，第3肋肋间以下为右心房间以下为右心房。第十五页，共三十四页。心脏专科检查16 （五）心浊音界改变（五）心浊音界改变(gibin)及其临床意义。及其临床意义。 1、心脏移位：如大量胸水或气胸等、心脏移位：如大量胸水或气胸等 2、心脏本身病变、心脏本身病变 （1）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。心脏病。 （2）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌

13、病、克山界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。病等。第十六页，共三十四页。心脏专科检查17 （3）右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，）右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟向转位向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟向转位(zhun wi)，因此向左增大显著，但虽向左却不向下增，因此向左增大显著，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。大；常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。 （4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增）左心房增大或合

14、并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失。肋间心浊音界增大，使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心（图见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心（图2-5-25）。）。第十七页，共三十四页。心脏专科检查18 （5）心包积液：心界）心包积液：心界向两侧增大且随体位向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音改变。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶界呈三角形烧瓶(shopng)样，卧位时心底

15、部浊样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积音界增宽，为心包积液的特性体征。液的特性体征。 （6）升主动脉瘤或主）升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨右动脉扩张：示胸骨右缘第缘第1、2肋间浊音界肋间浊音界增伴收缩期搏动增伴收缩期搏动。第十八页，共三十四页。心脏专科检查19听听 诊诊 一）心脏瓣膜听诊区一）心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。部位不完全一致。 传统的有传统的有5个听诊区。它们分别为：二个听诊区。它们分别为：二尖瓣区：位于尖瓣区：

16、位于(wiy)心尖搏动量强点，又称心尖搏动量强点，又称心尖区；肺动脉瓣区：在胸骨左缘第心尖区；肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区：位于肋间；主动脉瓣区：位于(wiy)胸骨右缘胸骨右缘第第2肋间；主动脉瓣第二听诊区：在胸肋间；主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第骨左缘第3肋间，又称肋间，又称Erb区；三尖瓣区；三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。肋间。第十九页，共三十四页。心脏专科检查20 （二）听诊顺序（二）听诊顺序 通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣再依次为主动脉瓣区、主

17、动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。区。 （三）听诊内容（三）听诊内容 包括包括(boku)心率、心律、心音和额外心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。心音、杂音以及心包摩擦音。1、心率（、心率（heart rate）指每分钟心搏次数。正常成人指每分钟心搏次数。正常成人心率范围为心率范围为60100次次/分，女性稍快，老年人偏慢，分，女性稍快，老年人偏慢，儿童偏快，儿童偏快，3岁儿童在岁儿童在100次次/分以上。分以上。 2、心律（、心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律。第二十页，共三十四页。心脏专科检查21 3、心音（、心音（cardiac sound） 心

18、音共有心音共有4个，个，按其在心动周期中出现的先后，依次命按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（名为第一心音（S1），），第二心音（第二心音（S2），），第三心音（第三心音（S3）和第和第4心音（心音（S4）。）。 （1）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室收缩的开）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图始，约在心电图QRS波群开始后波群开始后0.020.04s。（2）第二心音：出现在心室的等容舒张期，标志第二心音：出现在心室的等容舒张期，标志(biozh)心心室舒张的开始，约在心电图室舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。波的终末或稍后。（3）第三心音

19、：出现在心室快速充盈期之末，距第二心）第三心音：出现在心室快速充盈期之末，距第二心音后约音后约0.120.18s，为低频低振幅的振动。为低频低振幅的振动。（4）第四心音：出现在心室舒张末期，约在第一心音前）第四心音：出现在心室舒张末期，约在第一心音前0.1s（收收缩期前）。缩期前）。第二十一页，共三十四页。心脏专科检查22 4、心音的改变及其临床意义、心音的改变及其临床意义 （1）心音强度）心音强度(qingd)改变：除胸壁厚度、肺含气量改变：除胸壁厚度、肺含气量多少等心外因素外，影响心音强度多少等心外因素外，影响心音强度(qingd)的主要因的主要因素还有心室收缩力与心排血量，瓣膜位置的高低

20、，素还有心室收缩力与心排血量，瓣膜位置的高低，瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（如人工瓣瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（如人工瓣与瓣环或支架的碰撞）等。与瓣环或支架的碰撞）等。 1）第一心音强度的改变：）第一心音强度的改变：S1增强：常见于二尖瓣增强：常见于二尖瓣狭窄、狭窄、P-R间期缩短及心动过速等。间期缩短及心动过速等。 2）第二心音强度的改变：主动脉、肺动脉内的压力，）第二心音强度的改变：主动脉、肺动脉内的压力，半月瓣的完整性和弹性等。半月瓣的完整性和弹性等。第二十二页，共三十四页。心脏专科检查23 （2）心音性质改变）心音性质改变(gibin)：心肌严重病变：心肌严重病变时，第一心音

21、失去原时，第一心音失去原有的低钝性质且明显有的低钝性质且明显减弱，第二心音也弱，减弱，第二心音也弱，S1S2极相似，可形成极相似，可形成“单音律单音律”。第二十三页，共三十四页。心脏专科检查24 （3）心音分裂（）心音分裂（splitting of heart sounds）：）：S1或或S2的两个主要成分之间的间距距延长，导致听诊时闻及的两个主要成分之间的间距距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂。其分裂为两个声音即称心音分裂。1）S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S1的的两个成分相距两个成分相距0.03s以上时，可出现以上时，可出现(c

22、hxin)S1分裂。分裂。 2）S2分裂：临床较常见，可有下列情况：生理性分分裂：临床较常见，可有下列情况：生理性分裂（裂（physiologic splitting）；）；通常分裂（通常分裂（general splitting）；）；因定分裂；反常分裂。因定分裂；反常分裂。 第二十四页，共三十四页。心脏专科检查25 5、额外心音（、额外心音（extra cardiac sound）指在正常心音之指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同外听到的附加心音，与心脏杂音不同。 （1）舒张期额外心音）舒张期额外心音1）奔马律。）奔马律。2）开瓣音（）开瓣音（opening snap）：）：又称二

23、尖瓣开放拍击声，出现于又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心尖后心尖内侧第二心尖后0.07s，听诊特点为音调高、历时短促而响亮听诊特点为音调高、历时短促而响亮(xingling)、清脆，呈拍击样。、清脆，呈拍击样。3）心包叩击音（）心包叩击音（pericardial knock）：）：见于缩窄性心包炎者，见于缩窄性心包炎者，在在S2后约后约0.1s出现的中频、较响而短促的额外心音。出现的中频、较响而短促的额外心音。4）肿瘤扑落音（）肿瘤扑落音（tumor plop）：）：见于心房粘液瘤患者，在心尖或见于心房粘液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在肋间，在S2后约后

24、约0.080.12s，出现时间较出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。第二十五页，共三十四页。心脏专科检查26 （2）收缩期额外心音：心脏在收缩期也）收缩期额外心音：心脏在收缩期也可出现额外心音，可分别可出现额外心音，可分别(fnbi)发生于收缩发生于收缩早、中或晚期，临床意义相对较小。早、中或晚期，临床意义相对较小。 1）收缩早期喷射音（）收缩早期喷射音（early syatolic ejection sound）：）：又称收缩期喀喇音（又称收缩期喀喇音（click），），为商频爆裂样声音，高为商频爆裂样声音，高调、短促而清脆，

25、紧接于调、短促而清脆，紧接于S1之后约之后约0.050.07s，在在心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。 2）收缩中、晚期喀喇音（）收缩中、晚期喀喇音（mid and late systolic click）：）：为高调、短促、清脆，如关门落锁的为高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta样声音样声音。第二十六页，共三十四页。心脏专科检查27 （3）医源性额外音：）医源性额外音：由于心血管病治疗技由于心血管病治疗技术的发展，人工术的发展，人工(rngng)器材的置入心脏，可器材的置入心脏，可导致额外心音。导致额外心音。 1）人工瓣膜替换术后）人工瓣膜替换术后额外心音。额外心音。 2）安置人工起搏

26、器后）安置人工起搏器后额外音。额外音。第二十七页，共三十四页。心脏专科检查28 6、心脏杂音、心脏杂音 （ 1 ） 杂 音 产 生 的 机 制 ： 正 常 血 流 呈 层 流 状 态） 杂 音 产 生 的 机 制 ： 正 常 血 流 呈 层 流 状 态（luminar flow），），不发出声音。不发出声音。1）血流加速：血流速度加快，就越容易产生旋涡，杂音）血流加速：血流速度加快，就越容易产生旋涡，杂音也越响。也越响。2）瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：血流通过狭窄处会产生湍）瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：血流通过狭窄处会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。流而形成杂音，是形成杂音的常见

27、原因。3）瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔）瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔等）形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全，血流经等）形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全，血流经过关闭不全的部位过关闭不全的部位(bwi)会产生旋涡而出现杂音，也是产生杂音的会产生旋涡而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。常见原因。4）异常血流通道；）异常血流通道；5）心腔异物或异常结构；）心腔异物或异常结构；6）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张 第二十八页，共三十四页。心脏专科检查29 （2）杂音的特性与听诊杂音的特性与听诊(tngzhn)要点：杂音要点：杂音的

28、听诊的听诊(tngzhn)有一定难度，应全神贯注、仔有一定难度，应全神贯注、仔细分瓣且分析有序细分瓣且分析有序。1）最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关。）最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关。2）心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。）心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。3）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。不同。4）强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。）强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。5）体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位改变；呼吸影响；）体位、呼吸和

29、运动对杂音的影响：体位改变；呼吸影响；第二十九页，共三十四页。心脏专科检查30（3）杂音的临床意义）杂音的临床意义 杂音的听取对心血管病的诊断与杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值，但杂音并非诊断心脏的必备条件。鉴别诊断有重要价值，但杂音并非诊断心脏的必备条件。1）收缩期杂音）收缩期杂音二尖瓣区：功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与二尖瓣区：功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。相对性：见于左心甲状腺功能亢进等。相对性：见于左心(zu xn)增大引起的增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。器质性：主要见于风湿血性心脏病和扩张型心肌病等。器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在糙、吹风样、响亮高调，强度在3/6级以上，持续时间长，级以上，持续