慢性功能性便秘的研究与临床-吴志荣

1、岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢性功能性便秘的 研究与临床岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科便秘好痛苦!2岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科什么是便秘什么是便秘 ? ? ?便秘是一组症状，而不是一种疾病3岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科便秘对健康和社会的影响 便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有患者约有400400万之多。万之多。滥用泻剂滥用泻剂 , , 耗资巨大耗资巨大: :通便药每年消费达通便药每年消费达4-54-5亿美元，亿美元，与某些疾病的发病有关

2、与某些疾病的发病有关: :结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶马桶”上的患者达上的患者达2020万以上。万以上。 部分肛肠疾病、宿便性肠炎部分肛肠疾病、宿便性肠炎/ /溃疡、溃疡、粪性穿孔。粪性穿孔。影响生活质量影响生活质量: :日本东吴大学医学院调查发现：日本东吴大学医学院调查发现：40-50%40-50%早早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘便秘是痔病的一个重要的致病因素之一

3、。痔病合并有便秘症状的患者，应重视便秘的诊治。症状的患者，应重视便秘的诊治。4岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科一、便秘的概念一、便秘的概念排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）排便时间长（每次排便时间大于5分钟）粪便干结排出困难5岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科排便费力即便秘 52% 硬球状便即便秘 44%便意时排不出大便 34% 或排便频次少 33% 不同的患者有不同的症状感受患者观点患者观点6岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科每周排便少于3 次 排硬便次数超过25% 排便不净感次数超过25% 过度用力排便次数超过25% 需要手指辅助排便 两项症状医生的

4、医生的观点观点7岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科美国 1.2%年龄差异：年龄 性别差异：女性 男性寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率发病率8岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科9岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科便秘便秘-脑血管意外诱因脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液回流增加颅内血管压力增高脑溢血、脑血管痉挛缺血血压上升*Rev Neurol, 200210岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科便秘便秘-心肌梗塞重要诱因心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和冠脉流量加重心脏(左心室)负荷膈肌上抬诱发心梗*Fortschr Med 198211岳阳市中医医

5、院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科 便秘-罗马诊断标准 在过去的在过去的1212个月中至少有个月中至少有1212周（这周（这1212周不周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上： a. a. 排便费力排便费力排便困难排便困难 b. b. 排出硬质粪便排出硬质粪便大便干燥大便干燥 c. c. 便不尽感便不尽感 d. d. 肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感下坠下坠 E. E. 手法辅助排便手法辅助排便挖、压、按摩挖、压、按摩 F. F. 33次次/ /周周岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢性慢性“功能性功能性”便秘便秘（chronic func

6、tiona1 constipation, CFC ）罗马罗马诊断标准诊断标准排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因在过去个月中至少周连续或间段出现以下个在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状：或个以上症状：（）超过的时间有排便费力（）超过的时间有排便费力（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻肠梗阻（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时

7、间有每周排便少于次，不存在（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便稀便13岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科三、便秘分类三、便秘分类原发性便秘继发性便秘精神性便秘泻药性便秘药物性便秘功能出口障碍性便秘结肠慢传输便秘其它系统14岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢性功能性便秘的三大类型结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 ( slow transit constipation，STC )功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘 ( functional outlet obstruction constipation，FOOC) 混合型混合型 ( combination of S

8、TC and FOOC) 15岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科排便过程图解：排便动作是由一系列神经肌肉的协同作用组成的，降结肠、乙状结肠和直肠收缩，腹肌、膈肌收缩、闭口鼻屏气用力增加腹压及肠腔内压，同时使盆底肌肉、肛门内、外括约肌舒张，从而使粪便排出体外。16岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如先天性巨结肠先天性巨结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病膜黑变病（melanosis coli

9、，MC） 结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 ( slow transit constipation，STC )17岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科18岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科19岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科 慢传输典型表慢传输典型表现：现： 5天后，升结肠仍天后，升结肠仍见见标志物标志物 20岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘( (FOOC)多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底如

10、盆底失弛缓综合征失弛缓综合征 、直肠前突直肠前突(rectocele, RC) 21岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出22岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科1 盆底失弛缓综合征： 排便过程中，肛直角 不增大，一直呈90 角，导致粪便通过困 难。岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科直肠粘膜松弛3-2岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科左半区慢传输25岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科左半区加乙直区慢传输26岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科混合型便秘混合型便秘 ( combination of

11、STC and FOOC)既有结肠慢传输型便秘既有结肠慢传输型便秘(STC )病因又有病因又有功能性功能性出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘 (FOOC)27岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科分分 类类原原 发发 病病结缔组织病结缔组织病淀粉样变性淀粉样变性;系统性硬化病系统性硬化病;药物方面药物方面抗胆碱能药抗胆碱能药;抗惊厥药抗惊厥药;抗抑郁药抗抑郁药;抗组胺剂抗组胺剂;抗震颤麻痹抗震颤麻痹药药;抗精神病药抗精神病药;制酸剂制酸剂;钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂;钙补充剂钙补充剂;利尿剂利尿剂;铁补充剂铁补充剂;通便剂通便剂(长期误用长期误用);非甾体抗炎药非甾体抗炎药;鸦片制剂鸦片制剂;新

12、陈代谢新陈代谢/内内分泌分泌糖尿病糖尿病;重金属中毒重金属中毒;高血钙症高血钙症;低血钾症低血钾症;甲状腺功甲状腺功能低下能低下;低镁菌素低镁菌素;卟啉病卟啉病;尿毒症尿毒症神经方面神经方面自身神经障碍自身神经障碍;多发性硬化症多发性硬化症;副肿瘤性神经病副肿瘤性神经病;帕帕金森症金森症心理方面心理方面抑郁症抑郁症; 进食障碍进食障碍;精神紧张精神紧张 28岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢性功能性便秘检查手段X线排粪造影及钡灌肠线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！主要检查方法！ 动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前

13、突程度等袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等结肠传输试验结肠传输试验 首选检查方法！首选检查方法！ 了解病生改变，了解病生改变， STC/FOOC之鉴别诊之鉴别诊断，断，T I值为值为CFC术式选择及预后评估提供依据术式选择及预后评估提供依据29岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科直肠、肛管测压法直肠、肛管测压法 评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性 肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图(EMG) 鉴别盆底肌群和神经功能异常免疫组织化学研究免疫组织化学研究 检测神经源因子慢性功能性便秘检查手段30岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科便 秘 治 疗便秘治疗主要是对

14、症处理 药物治疗药物治疗生物反馈技术生物反馈技术手术治疗手术治疗 31岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢性单纯性便秘 便秘合并心脑血管疾病首选作用温和、疗效显著的润滑性泻药忌用刺激性泻剂忌用刺激性泻剂温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药* *容文舟主编. 便秘. 北京，科学技术文献出版社. 2001一一.药物治疗药物治疗改进传统方法改进传统方法32岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科导导泻剂的分类泻剂的分类 容积性缓泻剂容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。增加粪便中的水分和体积。 服用时可能会出现腹胀，但长期应用

15、是安全服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。的。治疗期间补充足量的水分是必需的。 刺激性缓泻剂刺激性缓泻剂 直接刺激肠道神经而起效。通直接刺激肠道神经而起效。通常在服用常在服用8-12 8-12 小时内起效，栓剂起效快，约小时内起效，栓剂起效快，约20-6-20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。因此不鼓励常规服用。 刺激性泻剂刺激性泻剂 通过渗透压将水分潴留在肠道内、通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。改变粪便含水量而起效。 润滑油剂润滑油剂结肠神经介质结肠神经介质33岳阳市中医

16、医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科滥用泻药误区减肥减肥排毒排毒美容美容追求排便时快感追求排便时快感医生没有真正的重视医生没有真正的重视34岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科长期不合理服用泻药的危害损害肠神经系统损害肠神经系统 结肠动力结肠动力泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药） 水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡(致癌性？致癌性？)结肠黑变病结肠黑变病 国内检出率国内检出率 44.4%35岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科中医药治疗中医药治疗益气润肠通便益气润肠通便养血润肠通便

17、养血润肠通便滋阴润肠通便滋阴润肠通便清热解毒通便清热解毒通便温阳通便温阳通便理气和胃通便理气和胃通便岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科二、生物反馈技术(biofeedback) 用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生 远期疗效确切远期疗效确切 37岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科 结肠的灌洗疗法结肠的灌洗疗法 岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科三.手术治

18、疗直肠前突修补术直肠前突修补术直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术：直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术：RPH术（自动痔疮套扎术）或术（自动痔疮套扎术）或PPH术术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术盆底失弛缓综合征盆底失弛缓综合征-挂线疗法挂线疗法 41岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科三.手术治疗RPH术（自动痔疮套扎术）术（自动痔疮套扎术） RPH术具有手术简单，手术时间短，术后肛门部疼痛轻，术后住院时间短，远期并发症少，治疗效果明显。42岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科三.手术治疗 PPH术术 PPH术适用于严重的 脱出性病变43岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科手术指征有明确的结肠无张力的证据 无出口处梗阻表现肛管收缩有足够张力临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征 44岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科慢传输型功能性便秘（慢传输型功能性便秘（STC）手术手术 全结肠切除+回肠-直肠吻合术 - 1/3 顽固性腹泻；10% 复发 结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术 -保留了盲肠及回盲瓣 结肠部分切除 45岳阳市中医医院 肛肠科岳阳市中医医院 肛肠科腹腔镜技术腹腔镜技术 微创，恢复快，复发率低微创，恢复快，复发率低代表结直肠