临床不合理用药分析-王垣芳

1、1临床不合理用药分析2内容提要内容提要第一部分第一部分 概概 述述第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析第三部分第三部分 不合理用药的原因不合理用药的原因3n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不合理用药现状临床上，不合理用药时有发生，轻者疗临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。合理用药已成为威胁患者健康的杀手。第一部分第一部分 概述概述4n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不

2、合理用药现状第一部分 概述WHO调查，全球病人有调查，全球病人有1/3死于不合理用药死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故，药疗事故占医疗事故的占医疗事故的30%；美国有人统计，死亡病例中有美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故以上是由药疗事故造成的造成的；2012年年5月，月，SFDA发布发布2011年年ADR年度报告共有年度报告共有85万万起，呈逐年增加趋势起，呈逐年增加趋势。5一、无适应证用药一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药

3、临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎如上呼吸道感染、痛风性关节炎 第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析6 患者，患者，女，女，2岁，因岁，因“发热伴抽搐一次发热伴抽搐一次”入院，入院，检查：体温检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼双肺呼吸音粗糙；化验血细

4、胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。吸道感染并热性惊厥。 用药：用药： 头孢呋辛钠头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，6d 分析分析 上呼吸道感染多为上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张病毒感染，一般不主张使用抗使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈菌药物，对症治疗即可痊愈；该患该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。 案例案例1-1 1-1 无适应证用药无适应证用药7 患者，女，患者，女，3岁，岁，2天前受

5、凉后出现鼻塞、流涕，天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温入院检查：体温37，咽部充血，白细胞，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。药敏结果：正常菌群。 用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，静滴，bid，5d 痰热清注射液痰热清注射液 10ml，静滴，静滴，qd，5d 分析分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物

6、。应用抗菌药物。 案例案例1-2 1-2 无适应证用药无适应证用药8l患者，男，患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。岁，左肘关节滑囊炎、痛风。l用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，静滴，bid，7d 分析分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用不需使用抗菌药物。抗菌药物。 案例案例1-3 1-3 无适应证用药无适应证用药9l患者，女，患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：

7、2型糖尿病，子宫全型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。慢性浅表性胃炎。l用药用药奥硝唑注射液奥硝唑注射液 0.5g，静滴，静滴，bid，13d头孢曲松钠头孢曲松钠 2g，qd，静滴，静滴，7d（7年前手术，考虑年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）肠外粘连，既往有盆腔炎史） 分析分析 慢性浅表性胃炎，若慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除阳性，可采用根除Hp的的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药

8、物。 案例案例1-4 1-4 无适应证用药无适应证用药10l患者男患者男, 40岁。胸部岁。胸部闭合性闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术l用药：用药： 头孢美唑头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴，静滴， bid，12d 换

9、：左氧氟沙星胶囊换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析分析：1 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d45d2 2、无抗菌药物联合应用指征、无抗菌药物联合应用指征3 3、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类+ +大环内酯类，增加大环内酯类，增加Q-TQ-T间期延间期延长和心律失常的风险，应尽量避免长和心律失常的风险，应尽量避免 案例案例1-5 1-5 无适应证用药无适应证用药11二、选择药物随意或盲目二、选择药物随意或盲目 l选择药物的原则是安全、有效、经济选择药物的原则是安全、有效、经济l选药随意或盲目选

10、药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：以抗菌药物最为突出，如：l选药起点高选药起点高l轻症用重药轻症用重药l未按照抗菌药物分级应用原则使用未按照抗菌药物分级应用原则使用l未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药12l患者，女，患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药：术后用药： 阿洛西林钠阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静滴，静滴，bid，3d分析分析 术前选药不当：一般骨科手术，主

11、要感染术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿代头孢。阿洛西林对洛西林对G-杆菌作用强。杆菌作用强。 用药时机不当；用药时机不当；用药疗程不当。用药疗程不当。 案例案例2-1 2-1 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 13l患者，男，患者，男，38岁。诊断：左足岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足趾挤压伤，左足第第5趾毁损伤，左足第趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾趾骨复位用骨复位用1.2mm克氏针髓内固定克氏针髓

12、内固定术前用药：术前用药：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液氯化钠注射液500ml，静滴，静滴，st术后用药：术后用药：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml ，静滴，静滴，bid， 15d阿洛西林钠粉针阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，7d。 分析分析： 术前抗菌药物选术前抗菌药物选择不当，择不当，应首选第应首选第1、2代头孢或头代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长；孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。抗菌药物联合应用无指征。 案例案例2-2 2-2 选择药物随意或盲目选择药物随

13、意或盲目 14 患者女，患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用药：用药： 氨曲南氨曲南1g，静滴，静滴，bid，2d 术前术前1天：奥硝唑天：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，st 术后：奥硝唑术后：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，静滴，qd，1d 案例案例2-32-3 分析：分析：单独应用氨曲南治疗单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；急性胆囊炎及胆道感染不适宜；多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴多为混合

14、感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠坦钠+奥硝唑；克林霉素奥硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治疗腹部感染黄金方案治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时手术，并做细菌培养有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏药敏 。选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目15l患者患者, 男男, 68岁岁, 胆囊结石并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石胆总管结石、 2型糖尿病。型糖尿病。检查：体温正常检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药：用药：消化内：左氧氟沙星消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴静滴, qd, 5d, 第第4天：头孢曲松钠天：头孢曲松钠 4g，静滴，静滴，qd，2

15、d转普外：氨曲南转普外：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，2d 用药用药3d后手术后手术 术后：氨曲南术后：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，8d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，1d后再连用后再连用 2d，隔，隔3d后再用后再用1d 分析分析：初始治疗初始治疗选选药药不当不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨

16、曲氨曲南南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药药敏，根据结果及病情调整用药；敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应老年患者，左氧氟沙星应适当减量。奥硝唑使用不规范。适当减量。奥硝唑使用不规范。 案例案例2-4 2-4 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 16 患者，男，患者，男，66岁，高血压并发心衰，岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿（COPD）。）。 用药：用药： 地高辛地高辛0.125mg，口服，口服，qd； 美托洛尔美托洛尔50mg，口服，口服，bid； 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg，口服

17、，口服，bid。 用药用药3天后患者呼吸困难加重。天后患者呼吸困难加重。 分析分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛停美托洛尔换尔换缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg，口服，每日，口服，每日1 1次次 案例案例2-5 2-5 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 17 患者，女，患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压血压190/100mmHg，蛋白尿，蛋白尿(+)，尿素氮，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸，尿酸440ummol/L，肌酐，肌酐350mmo

18、l/L。 用药：用药： 美托洛尔美托洛尔50mg，口服，口服，bid； 厄贝沙坦厄贝沙坦150mg，口服，口服，qd； 呋噻米片呋噻米片20mg，口服，口服，bid。 尽管采用尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。，控制不理想。 分析分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受受体阻滞剂的不良反应。体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为停用美托洛尔改为左旋氨左旋氨氯地平氯地平5mg5mg 每日每日1 1次次 或卡维地洛或卡维地洛 25mg 25mg 每日每日1 1次次 案例案例2-6 2-

19、6 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 18三、忽视老年人用药的特殊性三、忽视老年人用药的特殊性老年人：老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。病情复杂，用药不当易发生不良反应。尽可能避免应用尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、血药浓度，个

20、体化给药，以达到用药安全、有效的目的。有效的目的。19 分析分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能患者为老年男性，需考虑到肝肾功能和病理情况。和病理情况。改为：改为：山莨菪碱山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星诺氟沙星 0.2g 每日每日2次次 王某，男，王某，男，70岁，腹痛、腹泻岁，腹痛、腹泻5 h，诊，诊断为急性胃肠炎。断为急性胃肠炎。用药：用药：山莨菪碱片山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，3d。 案例案例3-1 3-1 老年人用药特殊性老年人用药特殊性 20 男性患者，男性患者，68岁，诊断为岁，诊断为

21、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性发作性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿失代偿期期)，前列腺增生。检查：，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药：用药： 依替米星依替米星0.1g，静滴，静滴，bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，静注，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g，静滴，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid，8d 西地兰西地兰 0.2mg

22、，静注，静注，st -死亡死亡 案例案例3-2 3-2 分析：分析：依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。联用耳毒性叠加，不宜联合。老年人用药特殊性老年人用药特殊性21 患者，男，患者，男，65岁，岁，诊断为高血压病、痛风。诊断

23、为高血压病、痛风。检查：检查：血压血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹，心电图示左心室肥厚，空腹血糖血糖5.8mmol/L，尿蛋白，尿蛋白(+)，尿酸，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。 用药：用药：倍他乐克倍他乐克25mg，口服，口服，bid； 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg，口服，口服，bid； 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg，口服，口服， bid 用药用药1周后血压周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸，尿酸460umol/L，LDL3.

24、40 mmol/L。 案例案例3-3 3-3 老年人用药特殊性老年人用药特殊性 分析分析： 受体阻受体阻断断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；响；ARB类降压药的应用类降压药的应用。停用倍他乐克改为停用倍他乐克改为氯沙氯沙坦坦 50mg 每日每日1次；氢氯噻嗪次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日，每日1次次22四、用法、用量不合理四、用法、用量不合理用药剂量不正确用药剂量不正确给药时间不恰当给药时间不恰当 如多西环素、氟康唑胶囊如多西环素、氟康唑胶囊如调血脂药辛伐他汀如调血脂药辛伐他汀23剂量过大或过小剂量过大或过小疗程过长或不足疗程过长或不足给药次数不合理给药次

25、数不合理多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：物对不同的感染用药剂量也不同。如：（一）用药剂量不正确（一）用药剂量不正确24阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日应为：成人首日0.5g顿服，以后顿服，以后0.25g，qd，用药，用药4天天; 或或0.5g，qd，用药，用药3天。天。氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 应为：首次剂量应为：首次剂量0.2g，以后，以后0.1g，qd，疗程至少，疗程至少 2周。周。五水头孢

26、唑啉钠五水头孢唑啉钠3g，静滴，静滴，bid。 应为：一次应为：一次0.51g，一日，一日24次。次。头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g，静滴，静滴，bid（成人预防感染）（成人预防感染） 应为：应为：0.751.5g，q8h（一）用药剂量不正确（一）用药剂量不正确25同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。他汀类、氢氯噻嗪等。围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过绝大多数

27、患者术前不用或在术前使用超过2h，手，手术时间超过术时间超过3h或失血量或失血量1500ml时没有追加抗菌时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。药物，术后应用周期过长。（二）用药（二）用药时间不恰当时间不恰当26 患者，女，患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。 术后用药：术后用药：头孢曲松钠头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静滴，静滴，bid，5d 案例案例4-1 4-1 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：颅脑手术应选择第颅脑手术应选择第1、2代头孢，或代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前头孢曲松，用药时间

28、应在术前0.51.5h内，内，12g，单剂量，单剂量27 患者，女，患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术手术：经腹子宫全切除术l术前：术前：头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g，术前，术前30min静滴，静滴，stl术后次日术后次日： 头孢呋辛钠头孢呋辛钠 2g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑100ml，静滴，静滴，bid，3d 案例案例4-2 4-2 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：妇科手术应选用第妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；头孢呋辛钠预防手

29、术感染：术前头孢呋辛钠预防手术感染：术前0.51h静注静注1.5g，若手术时间过长，则每隔若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注静注或肌注0.75g。28 患者，患者，女，女，26岁，诊断为早产、羊水岁，诊断为早产、羊水2度浑度浑浊、浊、36 6/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：术后用药：头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g + 氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，7d 案例案例4-3 4-3 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：选药不当，应选用第选药不当，应选用第1代头孢；用药时机和代头孢；用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，用药

30、时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停内停药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为如果产后仍需用药，给药频次应为q8hq8h，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。但应告知暂停哺乳，并做病程记录。 29 患者，女，患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。固醇血症。 用药：用药：l左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5mg，bid。l洛伐他汀胶囊洛伐他汀胶囊 20mg，qd；l消胆胺散消胆胺散4g，tid。 案例案例4-4 4-4 分析分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结洛伐他汀与消胆胺合

31、用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。者需注意用量和用药时间。 用法用量不合理用法用量不合理 改为改为4mg 4mg 或或10mg 10mg 规格规格30重复用药重复用药或同类药物联用或同类药物联用药物质相互拮抗，药效降低药物质相互拮抗，药效降低毒副作用加重毒副作用加重抗菌药物联合应用无指征抗菌药物联合应用无指征 五、联合用药不合理五、联合用药不合理31联用药物作用机制、作用靶点相同，联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。如：中西药合用成分相同或相似。如：赛庚啶赛庚啶 + + 氯雷他定氯雷他定沙丁

32、胺醇沙丁胺醇 + + 特布他林特布他林消渴丸消渴丸 + + 格列本脲格列本脲 （一）（一）重复用药或同类药物联用重复用药或同类药物联用32 患者，男，患者，男，6363岁，高血压伴岁，高血压伴2 2型糖尿病。型糖尿病。检验尿蛋白（检验尿蛋白（+ +）。）。 用药：用药：硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg20mg，口服，口服，bidbid；卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid； 缬沙坦缬沙坦80mg80mg，口服，口服，qdqd。 分析：分析： 钙拮抗剂硝苯地平与钙拮抗剂硝苯地平与ACEIACEI合用可增强降压合用可增强降压效果；效果；ACEIACEI与与ARBARB合用

33、均作用于合用均作用于RASRAS，虽可使血，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾、肾损害等）。（如低血压、高血钾、肾损害等）。 案例案例5-1 5-1 重重 复复 用用 药药 不必合用不必合用33 患者，男，患者，男，3737岁，诊断为风湿性关节炎。岁，诊断为风湿性关节炎。用药：用药：醋酸强的松片醋酸强的松片 10mg10mg，tidtid，口服；，口服；双氯芬酸钠栓双氯芬酸钠栓 50mg50mg，每日，每日2 2次，塞入肛门；次，塞入肛门；扶他林扶他林 15g15g，适量涂于患处，每日，适量涂于患处，每日3 34 4次，次

34、，外用。外用。 分析：分析： 处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。 案例案例5-2 5-2 重重 复复 用用 药药 不必使用不必使用34两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于相互作用导致药效降低。相互作用导致药效降低。两种药物竞争同一靶位或受体，如：两种药物竞争同一靶位或受体，如： 大环内酯类大环内酯类 + 林可霉素类林可霉素类/氯霉素类氯霉素类体内过程相互影响体内过程相互影响药理效应拮抗药理效应拮抗 如：如：（二）（二）药物相互拮抗药物相互

35、拮抗35 患者，男，患者，男，4848岁。诊断为高血压病、胃溃疡。岁。诊断为高血压病、胃溃疡。 用药：用药： 奥美拉唑奥美拉唑20mg20mg，口服，口服，bidbid； 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg20mg，口服，口服，bidbid。 患者用药后血压波动，控制不好。患者用药后血压波动，控制不好。 案例案例5-3 5-3 分析分析： 奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。作用。停用奥美拉唑改为停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂枸橼酸铋钾冲剂110mg110mg, ,口服，

36、每日口服，每日4 4次。次。 药物相互拮抗药物相互拮抗 36 患者，女，患者，女，5656岁，因双膝关节疼痛岁，因双膝关节疼痛1 1周入院。周入院。既往有高血压病史，目前血压既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg160/100mmHg。诊。诊断为风湿性关节炎、高血压病。断为风湿性关节炎、高血压病。 用药：用药： 卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid， 布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。 治疗治疗2 2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。控制不好。 案例案例5-4 5-4 分析

37、分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制非甾体抗炎药布洛芬通过抑制PGPG的合成发的合成发挥治疗作用，挥治疗作用，ACEIACEI部分通过促进部分通过促进PGPG的合成与的合成与释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。 药物相互拮抗药物相互拮抗 37 用药用药 卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid， 布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。 案例案例5-4 5-4 药物相互拮抗药物相互拮抗 或或停用布洛芬缓释胶囊，停用布洛芬缓释胶囊，改为风改为风湿骨痛胶囊湿骨痛胶囊停用卡托普利，改为停用卡托普利，改为CCB

38、或或ARB38 患者，男，患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型型糖尿病。糖尿病。用药：用药：头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液 1ml+异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250g +布地布地奈德混悬液奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液注射液10ml 雾化雾化吸入，吸入，q6h 美托洛尔美托洛尔25mg，bid呋塞米呋塞米40mg，静注，静注，bid胰岛素注射液胰岛素注射液 案例案例5-5 5-5 分析：分析：美托洛尔阻断美托洛尔阻断受体，对支气管受体，对支气管2阻断作用弱，阻断作用弱，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻

39、性肺病和哮喘患者应慎用，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，如必需使用应以小剂量为宜；如必需使用应以小剂量为宜； 美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。 药物相互拮抗药物相互拮抗 39（三）联用导致药物毒副作用增加（三）联用导致药物毒副作用增加常见原因：常见原因：两种药物副作用相同或相似两种药物副作用相同或相似;一种一种药物影响另一种药物的体内过程。药物影响另一种药物的体内过程。如：如：维生素维生素C + 复方磺胺甲基异复方磺胺甲基异噁噁唑唑

40、肾损害加重肾损害加重氨基糖苷类氨基糖苷类 + 类红霉素类红霉素耳毒性加重耳毒性加重氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + 大环内酯类大环内酯类Q-T延长、心律失常延长、心律失常氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类肾毒性加重肾毒性加重 40 男性患者，男性患者，68岁，诊断为岁，诊断为慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性发作性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿失代偿期期)，前列腺增生。检查：，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药：用药： 依替米星依替米星0.1g，静滴，静滴，

41、bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，静注，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左克左克 0.4g，静滴，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，bid，8d 西地兰西地兰 0.2mg，静注，静注，st -死亡死亡 案例案例5-6 5-6 分析：分析：依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。耳毒性叠加，不宜联合。依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有

42、条件时应监测血药浓度，并定期整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。 联合用药毒副作用增加联合用药毒副作用增加 41 男性患者男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、岁。诊断为慢性阻塞性肺病、心功能心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：T38，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口，喘憋

43、貌，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不次，律不齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮肿，肝肾正常。肿，肝肾正常。 案例案例5-7 5-7 联合用药毒副作用增加联合用药毒副作用增加 用药：用药：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片0.1，qd； 地高辛片地高辛片0.125，qd ；呋塞米注射液呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺内酯片；螺内酯片20，qd；依那普利片依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片辛伐他汀片20，qn；单硝酸异山梨醇酯注射液单硝酸异山梨醇酯注射液 20mg+5%GS250ml，静滴，静滴，qd左氧氟

44、沙星左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，静滴，qd，4d；同时氨茶；同时氨茶碱缓释片碱缓释片0.1g，qd停停左克左克后头孢曲松钠后头孢曲松钠 2g + NaCl 250ml, qd，静滴，静滴，11d 分析分析： 喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹 林合用，可使林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用；毒性加重，应慎重合用；喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，可引起茶碱中毒。可引起茶碱中毒。老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。42 女性患者女性

45、患者,38,38岁岁, ,慢性肾炎慢性肾炎, ,高血压。高血压。 用药：用药： 卡托普利卡托普利25mg,25mg,口服口服, ,每日每日3 3次次 螺内酯螺内酯20mg,20mg,口服口服, ,每日两次每日两次 用药用药5 5天后天后, ,患者出现下肢软弱无力患者出现下肢软弱无力, ,心悸。检心悸。检查查 血钾血钾5.8mmol/L5.8mmol/L（正常值为（正常值为3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）。）。 案例案例5-8 5-8 分析分析 卡托普利对肾有保护作用，但可使血钾卡托普利对肾有保护作用，但可使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联升高。螺内酯为保钾利尿药

46、，与卡托普利联用，易导致严重高血钾。用，易导致严重高血钾。 建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。 联合用药毒副作用增加联合用药毒副作用增加 改为氢氯噻嗪改为氢氯噻嗪25mg25mg，口服，每日两次。，口服，每日两次。43患者，女，患者，女，6868岁，因高血压、心绞痛，一直服岁，因高血压、心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片用硝苯地平缓释片20mg20mg，每日，每日2 2次。后出现次。后出现心衰症状，加服地高辛心衰症状，加服地高辛0.25mg0.25mg，每天，每天1 1次。次。第第5 5天出现恶心呕吐，心律失常。天出现恶心呕吐，心律失常。 案例案例5-9

47、5-9 分析分析 硝苯地平可加快心率，对心衰不利；硝苯地平可加快心率，对心衰不利； 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高25%-45%，易出现中毒症状。，易出现中毒症状。 联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。 可改为卡托普利或缬沙坦可改为卡托普利或缬沙坦。 联合用药毒副作用增加联合用药毒副作用增加44 患者，男，患者，男，30岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。手术：清创探查，肌腱吻合石膏

48、外固定术。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。 术后用药：术后用药： 克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 0.75g ，静滴，静滴，bid，7d 奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid，静滴，静滴，3d 头孢硫脒头孢硫脒1g，静滴，静滴，bid，4d 案例案例5-10 5-10 分析分析 抗菌药物联合应用无指征；抗菌药物联合应用无指征； 这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，合用的药理学依据不足：合用的药理学依据不足： 抗菌药物使用时间和疗程不当。抗菌药物使用时间和疗程不当。 联合用药无指征联合用药无指征（四）联合用药无指征（四）联合用药无指征45 患

49、者，患者，男，男，49岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。l呼吸内科：呼吸内科：痰培养痰培养+药敏药敏正常菌群正常菌群 左克左克 0.4g，静滴，静滴，st 头孢曲松钠头孢曲松钠2g，静滴，静滴，qd，12dl转心胸外：转心胸外：五水头孢唑啉钠粉针五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，4d 右肺全切除术右肺全切除术 五水头孢唑啉钠粉针五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，10d 奥硝唑奥硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，5d 案例案例5-11 5-11 分析：分析：抗菌药物联合应用无指征；抗菌药物联合应用无指征；胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第胸外科手术（食管、肺）

50、预防感染一般选用第1、2代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑；代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑；用药时间和疗程不当；用药时间和疗程不当；五水头孢唑啉钠用量用法不当。五水头孢唑啉钠用量用法不当。联合用药无指征联合用药无指征46 患者，男，患者，男，49岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定吻合术，术后石膏外固定术前：术前：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，静滴，st 奥硝唑奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st术后同一天：术后同一天：奥硝唑奥硝唑0.5g ，静滴，静滴，st 头孢硫脒，静滴，头孢硫脒，静滴，bid，2