临床常用抗菌药物介绍及评价

1、1 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用林林 勇勇2一一. 抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则l对病原菌有效对病原菌有效;l感染部位能达到有效浓度感染部位能达到有效浓度;l兼顾病人生理、病理、免疫状况；兼顾病人生理、病理、免疫状况；l药物经济学药物经济学3二二. 临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l其它抗菌药物其它抗菌药物4l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l非典型非典型-内酰胺类内酰胺类5l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素6青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体

2、、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药7半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（氧西林金葡菌（MRSAMRSA）8l一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉

3、素耐酶青霉素阿莫西林250mg+双氯西林125mgl半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂9头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉啶头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克罗头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟10一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+ +菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G- -

4、菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶11二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌菌l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗常用品种头孢呋辛、头孢克罗12三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢头孢噻肟、头孢曲松

5、、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦13l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用增强对球菌作用增强l常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟14其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素( (一一) )l头霉素类头霉素类抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌谱最广，抗菌作用最强对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：泰能

6、、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。15 其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素( (二二) )l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢16-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，为时间依赖型小时，为时间依赖型药物，需分次给药。药物，需分次给药。l溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）l存在交叉过敏存在交叉过敏17l对对G G- -菌有强效菌有

7、强效l对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效18氨基糖甙类使用注意事项氨基糖甙类使用注意事项1920 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G G+ +，G G- -菌均有较强的作用，对厌氧菌菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星沙星 莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。莫西沙星、

8、加替沙星等。为浓度依赖型药物。21其它抗菌药物其它抗菌药物l磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量180180，无抗原性，很，无抗原性，很少引起过敏。少引起过敏。l万古霉素（去甲万古霉素）对万古霉素（去甲万古霉素）对G G+ +菌有强效，尤菌有强效，尤其对其对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对。对G G- -菌无效。注意滴注速度菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。，滴速过快可引起红人综合症。l替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h27-37h）

9、，一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+ +菌感染。菌感染。22三三. 抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改变靶位改变l摄入减少摄入减少l主动外运主动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性2324(一一) 产生灭活酶产生灭活酶l-内酰胺酶l氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶l氯霉素乙酰转移酶l其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 25-内酰胺酶分类Figure 1 M olecular structure classification of -lactamase （ plasmid）

10、 （ chromosomal） （ equivalent to class （ chromosomal） C but plasmid） class Aenzymes class C enzymes class Denzymes class Benzymes -lactamaseSerine enzymesM etallo-enzymes26(二二)靶位改变靶位改变药 物耐 药 机 理-内酰胺类大环内酯和林可霉素类喹诺酮类氨基糖甙类碘胺类TMPPBPs 亲和力下降或产生 PBP2a核糖体 50S 亚基的 23S RNA 片段受影响DNA 旋转酶 A 亚单位改变核糖体 30S 亚基改变生成新的二氢

11、叶酸合成酶生成新的二氢叶酸还原酶27（三）摄入减少 主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。28（四）主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。29（五）细菌对抗菌药物产生耐受性： 所谓耐受性（Tolerance）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。30各类抗菌药物主要耐药机制各类抗菌药物主要耐药机制抗菌药物耐 药 机 制-内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类四环素类氯霉素类林可霉素类万古霉素氟喹诺酮类细

12、胞壁通透性降低；与 PBPs 亲和力与结合率降低，产生-内酰胺酶；细菌自溶酶缺乏细胞膜主动传递中摄入减少；产生钝化酶；核糖体 30S亚基蛋白改变；Eh和 pH均可降低氨基糖甙类活性核糖体 50S 亚基改变；局部 pH可降低活性药物外流速度加快，在细菌体内积蓄减少；核糖体 30S亚基改变；产生灭活酶细胞膜摄入量减少；产生氯毒素乙酰转移酶核糖体 50S 亚基改变不易产生耐药性细胞外膜 OmpF 量降低，使氟喹诺酮类摄入减少，同时细菌膜传递通道改变，外流加快，细菌内积蓄减少；DNA旋转酶 A 亚基蛋白改变。31三三. 常见细菌的耐药常见细菌的耐药及抗菌药物选择及抗菌药物选择321. 流行状况：流行状

13、况：l1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。l西班牙西班牙40%，匈牙利，匈牙利58%，爱尔兰，爱尔兰1988年为年为1%到到1995年年10.6%，英国部分地区从，英国部分地区从1987年的年的3%增至增至1991年的年的21%，美国由，美国由80年代的年代的5%增至增至1991-1992年的年的20%，韩国，韩国50-70%。l儿童或老年人的死亡率，菌血症为儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎，脑膜炎为为60%。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌332. 耐药机理耐药机理l肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不

14、是由于 -内酰胺酶内酰胺酶的产生造成，而主要由于的产生造成，而主要由于PBPs的改变。的改变。l正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有6种种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中其中2b,2x是细菌生存是细菌生存所必须的，其耐药菌株的所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体增多及染色体基因变异。基因变异。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌343. 耐药状况耐药状况l低度耐药的对红霉素、氯霉素及低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。敏感。l高度耐药的对红霉素、氯霉素及高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。耐药。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌354.

15、 治疗治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。副鼻窦感染及脑膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌感染部位对青霉素敏感对青霉素药敏为中介的对青霉素耐药肺部感染青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*中耳炎或副鼻窦炎青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*脑膜炎大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松大多数菌株头孢噻肟或头孢曲松*小部分菌株需用头孢噻肟+万古，或万古+克林或万古+利福平；*小部分菌株需用头孢噻肟+万古或头孢曲松+万古或万古+利福平。36lMR

16、S已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达，有的高达80-90%。l近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。的感染已趋重要地位。(二二)耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin - Resistant Staphylococcus, MRS)372. 耐药机理：耐药机理：lMecA基因编码与基因编码

17、与 -内酰胺抗生素低亲和力的内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a, PBP2a又能替代其它正常又能替代其它正常PBPs的功能。的功能。l 另外，尚有耐药相关基因另外，尚有耐药相关基因femA、femB、femC、femD，还有耐药调节基因，还有耐药调节基因MecI-MecRI.(二二)MRS87KDaPBP180KDaPBP275KDaPBP370KDaPBP341KDaPBP4PBP2a(PBP78kDa)383. 葡萄球菌的治疗：葡萄球菌的治疗：l感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。是金葡菌和表皮葡萄球菌。l从临床治疗来讲需区

18、分：从临床治疗来讲需区分：(二二)MRS39(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌1. 主要包括：主要包括：l粪肠球菌粪肠球菌l屎肠球菌屎肠球菌l鸟肠球菌鸟肠球菌l黄色肠球菌黄色肠球菌l恶臭肠球菌恶臭肠球菌l坚韧肠球菌坚韧肠球菌l孟德肠球菌孟德肠球菌l鸡肠球菌鸡肠球菌l肠肠球菌肠肠球菌402. 肠球菌耐药性：肠球菌耐药性：l耐受性：主要是由于特殊耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生的产生MBC/MIC32； -内酰胺类内酰胺类+氨基甙类；氨基甙类；l固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。 中度耐药：中度耐药：MIC62-500mg/L,细胞壁通透性下降，细

19、胞壁通透性下降， -内酰胺类内酰胺类+氨基甙类；氨基甙类； 高度耐药：高度耐药：MIC 1000mg/L，ApH(2)-AAC(6)氨基甙类钝化酶，万古霉素。氨基甙类钝化酶，万古霉素。(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌413. 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙丙氨酰氨酰-D-丙氨酸被丙氨酸被D-丙氨酰丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率乳酸取代。耐药率5-10%

20、。(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌42耐药方式有三种：耐药方式有三种：l由由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药；药；l由由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导对壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋蛋白及必需蛋白酶的合成。白酶的合成。l由由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。球菌菌种中，无临床意义。(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌43 链阳霉素（链阳霉素（Streptegramin)：由：由A、B两组分两组分组成，组成，A组分使组分

21、使P位的肽酰基转移酶灭活，位的肽酰基转移酶灭活，B组分使组分使A位的氨基酰位的氨基酰tRNA与与P位肽酰位肽酰tRNA错位，肽链不错位，肽链不能形成，认为对能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。及耐万古的肠球菌有效。 (三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌44（四）铜绿假单胞菌（四）铜绿假单胞菌l膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。l可联合应用下述药物：可联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙

22、沙、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素素45（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌几乎几乎100%产生产生 -内酰胺酶：内酰胺酶：l产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等等l头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。，低产量三代头孢、头霉素敏感。l广谱酶（广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢：分解青霉素类，一、二

23、代头孢，能被酶抑制剂逆转。，能被酶抑制剂逆转。lESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。在院内感染菌株。l喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。46（八）嗜麦芽窄食单孢菌（八）嗜麦芽窄食单孢菌l对泰能天然耐药对泰能天然耐药l可选择可选择 SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星47（九）不动杆菌（九）不动杆菌l对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药，对三代头孢菌素耐药率可达率可达50%，

24、但这是条件致病菌，一般出现于，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。院内感染。l治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。48（十）肠杆菌属细菌（十）肠杆菌属细菌l主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。l重要耐药重要耐药G-菌产菌产I型型 -内酰胺酶（诱导酶）：内酰胺酶（诱导酶）： 100% 绿脓杆菌绿脓杆菌 100% 吲哚（吲哚（+）变形杆菌）变形杆菌 80% 肠杆菌属肠杆菌属 80% 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 80% 沙雷菌属沙雷菌属49（十一）肠杆菌属及

25、其它肠杆菌科细菌（十一）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌l对氨苄西林耐药率为对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林，氨苄西林+舒巴坦为舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。耐药。l治疗上选碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。治疗上选碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。50（十二）流感嗜血杆菌（十二）流感嗜

26、血杆菌 1974年首次发现带有年首次发现带有TEM-1型质粒（即型质粒（即产广谱产广谱 -内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。51社区获得性社区获得性RTI的主要致病原的主要致病原Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌

27、60%肺炎链球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体5%慢性支气管炎急性发作52新喹诺酮对非典型致病原的活性新喹诺酮对非典型致病原的活性MIC90 环丙环丙 左氧氟左氧氟 加替加替曲伐曲伐莫西莫西 肺炎支原体肺炎支原体20.50.120.25 0.12肺炎衣原体肺炎衣原体210.251 1嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.030.0150.0150.008 0.015解脲支原体解脲支原体81 10.25 0.25 George G.Zhanel et al. Drugs 2002;62(1):13-5953新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染道感染呼吸道

28、常见革兰阳性菌革兰阴性菌非典型致病菌新喹诺酮+B-内酰胺类+-大环内酯类+l新喹诺酮与B-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强l新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强54重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（一）参考因素（一）l及早开始抗生素治疗（及早开始抗生素治疗（65岁和婴幼儿岁和婴幼儿机械通气（机械通气（MV）、各种留置导管包括鼻）、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管胃管、导尿管、静脉导管56重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（二）参考因素（二）l在重症肺炎中临床处理最为棘手的是在重症肺炎中临床处理最为

29、棘手的是VAP；其；其病原谱的流行病学和多耐药菌感染危险因素的病原谱的流行病学和多耐药菌感染危险因素的研究资料见表研究资料见表2lVAP病原菌耐药的主要危险因素是病原菌耐药的主要危险因素是MV时间和时间和先期抗生素治疗，后者更甚过前者见表先期抗生素治疗，后者更甚过前者见表357表表2 按发病时间区分按发病时间区分VAP其病原体分布的差异其病原体分布的差异 病原体病原体分离率分离率（%） 评述评述早发性（入院早发性（入院55天、天、MV 4MV 4天）天）肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌晚发性晚发性 （入院（入院 55天、天、MV 4MV 4天）天）需氧需氧GNBGNB（

30、铜绿假单胞菌、大肠杆（铜绿假单胞菌、大肠杆菌。肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺菌。肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌）炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌军团菌 5-155-15 5 5 0-35 0-35 40-60 40-60 20-40 20-40 0-40 0-40人与人之间传播；人与人之间传播；PRSPPRSP或或MDRMDR成为成为新问题新问题VAPVAP少见少见内源性定植和医院内传播（食物、内源性定植和医院内传播（食物、水、手、器械等）；多重耐药菌常水、手、器械等）；多重耐药菌常见。见。来源包括患者、医院工作人员、蝇来源包括患者、医院工作人员、蝇

31、等等;MRSA;MRSA来源包括罐装水、淋浴水、水龙头来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔、冷凝塔58表表3 135例例VAP多耐药病原菌发生率（多耐药病原菌发生率（%）注：注：AMT*：抗生素治疗：抗生素治疗 病原菌病原菌 组组 MVMV 7 7天天AMTAMT*（-） 组组 MVMV 7 7天天AMTAMT（+） 组组 MVMV7 7天天AMTAMT（-） 组组 MVMV7 7天天AMTAMT（+）多耐药菌多耐药菌 0 30 12 59 假单胞菌假单胞菌 0 20 6 22 不动杆菌不动杆菌 0 5 3 13 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 0 0 0 4 MRSA 0 5 3 20非

32、多耐药菌非多耐药菌 100 70 88 4159 重症肺炎抗菌治疗重症肺炎抗菌治疗 策略的争议策略的争议60重症社区获得性肺炎的抗菌治疗重症社区获得性肺炎的抗菌治疗l美国胸科学会（美国胸科学会（ATS）2001年新修订的社区获年新修订的社区获得性肺炎指南中对需要入住得性肺炎指南中对需要入住ICU的重症肺炎其的重症肺炎其经验治疗，要求根据有无铜绿假单胞菌感染危经验治疗，要求根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素区别用药（见表险因素区别用药（见表4）61 表表4 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗重症社区获得性肺炎的抗菌治疗 病原体病原体 治疗治疗无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎

33、链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌军团菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体肺炎支原体 呼吸道病毒混合感染呼吸道病毒混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素 上述所有细菌上述所有细菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌静脉使用静脉使用内酰胺类（头孢噻肟、头孢内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）曲松）+ +静脉用大环内酯（阿奇霉素）静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用氟喹诺酮类或静脉用氟喹诺酮类 静脉用抗假单胞菌静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢吡内酰胺类

34、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/ /三唑巴坦）三唑巴坦）+ +抗假单胞菌抗假单胞菌喹诺酮类（环喹诺酮类（环丙沙星），或选择性丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/ /三三唑巴坦）唑巴坦）+ +静脉用氨基糖苷类静脉用氨基糖苷类+ +静脉用大静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用非环内酯（阿奇霉素）或静脉用非抗假单抗假单胞菌胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 62优化抗生素治疗的策略优化抗生素治疗的策略l重症重症HAP最初经验治疗的最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原和明确病原学诊断的学诊断的“降阶梯

35、降阶梯”治疗策略治疗策略l抗生素循环（轮换）用药策略抗生素循环（轮换）用药策略l抗生素联合治疗抗生素联合治疗l几个具体问题几个具体问题 时间依赖型药物和浓度依赖型药物时间依赖型药物和浓度依赖型药物 呼吸道局部抗微生物治疗呼吸道局部抗微生物治疗63重症重症HAP最初经验治疗的最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原学诊断的和明确病原学诊断的“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略l在重症在重症VAP及早、合理和足够的抗生素治疗显及早、合理和足够的抗生素治疗显著降低患者病死率著降低患者病死率l一旦病原学诊断明确（一旦病原学诊断明确（48-72小时），则立即小时），则立即缩窄抗菌谱，该为敏感、针对性强的抗生素。缩窄抗菌谱，该为敏感、针