慢性髓系细胞白血病

1、血常规： WBC：239109/L，Hb：104g/L，PLT：1024109/L。 查体：脾脏线22cm，线17cm，线2cm。 增生极度活跃增生极度活跃，原粒细胞，原粒细胞7.6%7.6%，以早幼粒细胞，以早幼粒细胞以下阶段增以下阶段增多。多。嗜酸性粒细胞比例增高嗜酸性粒细胞比例增高9.2%9.2%，嗜碱性粒细，嗜碱性粒细胞胞4%4%。 骨髓流式检查：异常髓系幼稚细胞骨髓流式检查：异常髓系幼稚细胞6.72%6.72%，表达，表达CD45CD45，CD117CD117，CD33CD33，CD38CD38，HLA-DRHLA-DR，部分表达，部分表达CD34CD34，CD7CD7，CD9CD9

2、，CD56CD56，CD13CD13，CD4CD4。粒细胞及嗜酸嗜碱细胞比例均增高。粒细胞及嗜酸嗜碱细胞比例均增高。 基因检测：基因检测：BCR-ABL P210BCR-ABL P210阳性，定量阳性，定量74%74%。 染色体染色体4646，XXXX，t t（9 9；2222）（）（q34q34；q11q11）6/46,XX46/46,XX4。 骨髓形态骨髓形态CRCR BCRBCR-ABL-ABL融合基因定量融合基因定量61.161.1% % 染色体染色体4646，XXXX，t t（9 9；2222）（）（q34q34；q11q11）8/46,idem8/46,idem，deldel（7

3、7）（）（q22q22）22 加速期11011010109 9/ /L L, ,PLT20PLT2010109 9/L/L 。 骨髓增生骨髓增生级，原始粒细胞占级，原始粒细胞占66%66% BCR-ABLBCR-ABL定量定量116.3%116.3% 格列卫基因突变筛查格列卫基因突变筛查：V379I V379I 突变突变 急变期急变期 8月26日复查骨髓增生明显活跃，原始粒细胞18.5%，早幼粒细胞16.5%，原单+幼单20% 继续达沙替尼继续达沙替尼100mg100mg直到入我院。直到入我院。 AML M4a AML M4a 2013年10月21日我院检查：骨髓形态：增生级，原始粒+幼稚单核

4、细胞占2.5%，中晚幼粒，杆状核细胞比例减低。 流式检查：异常细胞0.31%，表达CD117，HLA-DR，CD33，CD96，CD38，部分表达CD56，不表达CD34，CD7，CD19，CD11b，CD14，CD300e，CD9，CD4，CD123，为恶性髓系幼稚细胞。 骨髓BCR-ABL P210融合基因定量63.42%。BCR-ABL格列卫耐药基因突变检查阴性。 染色体检查46，XX，t（9；22）（q34；q11）9/46,XX，del（7）（q22q32），t（9；22）（q34；q11）2 /49,XX，del（7）（q22q32），t（9；22）（q34；q11），+13，+2

5、1，+der（22）t（9；22）（q34；q11）1 /46,XX10，另见多个核型有多条染色体断裂。 IDA+ FLAG+BU/CY +ATG(IDA+ FLAG+BU/CY +ATG(费费森森)+MECCNU)+MECCNU 移植后持续口服达沙替尼，早期病情平稳，移植后持续口服达沙替尼，早期病情平稳，融合基因定量持续零，脑脊液检查无异常。融合基因定量持续零，脑脊液检查无异常。 2014年8月7日（移植后8月）入院复查： BCR-ABL融合基因0.027% T315I基因突变，停用达沙替尼。 8月21日回输一次供者干细胞0.2108/kg 现在BCR-ABL融合基因定量阴性，T315I基因

6、突变阴性 目前病情平稳，长期口服小剂量达沙替尼。ABLABLABLP210 b2a2，b3a2见于大多数CMLP190 e1a2CML少见，多见于ALLP230 e19a2罕见Major-BCRminor-BCRu-BCR伊马替尼与ATP竞争性结合BCR-ABL 酪氨酸激酶域阻断底物上酪氨酸残基的磷酸化。阻断下游肿瘤信号传导PP PADPPPPP PATP信号转导信号转导底物效应分子n激酶结构域通过磷激酶结构域通过磷酸化底物蛋白酪氨酸化底物蛋白酪氨酸残基酸残基n激活的底物启动细激活的底物启动细胞增殖和生存中信胞增殖和生存中信号级联反应号级联反应Bcr-AblPPP PATPSIGNALING

7、甲磺酸伊马替尼Bcr-AblSavage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.109/L 109/L 109/L eln 2013前者中位生存期5，3.7，2.5；后者中位生存期分别为8.2，5.4，3.5年经传统治疗证实。基于化疗和干扰素治疗的时代。前者1984年，后者1998年 European Treatment and Outcome Study for CML (EUTOS) 2011 EUTOS score=7basophils+4spleen size脾脏：肋下厘米数嗜碱细胞：百分比值经过格列卫治疗验证低危871902年 脾区放疗1953

8、年 马利兰 (Busulfan, BU)，目前多用于预处理方案，不能减少Ph阳性染色体1963年 羟基脲 (Hydroxyurea, HU)：控制白细胞数量，可达HR，无CyR1973年 异基因造血干细胞移植唯一治愈疾病的方式。1980年 干扰素：AP,BP无效，无TKI及移植条件的患者首选1999年 伊马替尼 imatinib2006年 达沙替尼 dasatinib2007年 尼罗替尼 nilotinib博舒替尼bosutinib 普纳替尼ponatinib 。TKI时代加速期Imatinib治疗过程中进展者既往未使用TKI者Allo-HSCTImatinib600mgBcr-abl激酶突变检测二代TKI有条件行移植的患者有条件行移植的患者T315I二代TKI不敏感急变期Imatinib治疗过程中进展者既往未使用TKI者Allo-HSCTImatinib600mg恢复至慢性期，尽早缓解后尽早评估病情，按照急淋或急髓方案化疗Imatinib 400mg 1/dNilotinib 300mg 2/dDasatinib 100mg 1/d Point mutations in