公路工程质量监督申请书.doc

1、河北省公路工程质量监督申请书二零一一年五月1、 根 据 交 通 部 公 路 工 程 质 量 监 督 规 定 第 十 条 要 求 ： 建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。2、 该 申 请 书 由 公 路 工 程 建 设 项 目 的 建 设 单 位 填 写 ， 一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。3、该申 请 书 附 件 的 有 关 资 料 随 申 请 书 送 一 份 。4、没有 办 理 监 督 申 请 的 工 程 项 目 ，质 量 监 督 部 门 不 予 以监督和质量鉴定

2、。申请单位：张家口市公路工程管理处2011年5月监督申请书张家口市公路工程质量监督站:张家口市2011年普通干线公路大中修工程项目业已率 请开工报告。按照交通部公路工程质量监督规定的要求， 现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续， 请予以办理。工程概况表工程名称建设村至平定堡段中修工程总投资（万元）781.2598建设依据冀交公路【2011】103号工程地点沽源县境内建设单位张家口市公路工程管理处设计单位张家口巾翰得父通公 路勘察设计有限责任 公司设计负责人程鹏监理单位张家口市通泰建设工 程监理后限公司监理负责人由建平计划开工日期2011.5.18计划竣工日期2011.8.30建

3、设规模省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000 K166+000,全长19Km。路基宽8.5m,路面宽8.0m、两侧路肩后宽 0.25m,路拱横坡2.0%。工程技术标准K147+000K166+000段为三级公路。工程概况省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000K166+000,全长19Km。路基宽8.5m,路面宽8.0m、两侧路肩石宽 0.25m,路拱横坡2.0%。路面结构层：面层：4厘米中粒式沥青混凝土。基层：15厘米 水泥、粉煤灰稳定级配碎石。底基层：15厘米石灰土稳定天然砂砾。桥梁基本信息施工单位承德中凯路桥建设有限公司起始桩号K147+000- K16

4、6+000监理单位张家口市通泰建设工程监理有限公司工程投资（元）7812598指标名称单位数量指标名称单位数量路 线km19公路等级级三级特大桥m/座路基宽度m8.50大 桥m/座路面宽度m8.00中 桥m/座路基右方3 m隧 道高、宽、米路基土方3 m互通立交座路面基层km19箱涵座路面底基层km19分离立交m/座沥青路面km通 道m/座粉煤灰路基km平回交叉处浆砌挡墙3 m圆管涵m/座干砌挡墙3 m石拱涵m/座收费站棚座盖板涵m/座房屋设施m/幢护栏工程km软基处理m标志牌块桥梁名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（力兀）桥梁结构形式中心桩号起始桩号终止桩号桥梁总长（m）桥 宽

5、（m）孑L数最小跨径（m）最大跨径（m）上部结构形式施工方法卜部结构形式施工方法隧道基本信息隧道名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（力兀）隧道断面形式隧道跨度（m）起始桩号终止桩号隧道总长（m）上、下行隧道围岩类别开挖方法衬砌结构形式施工方法隧道内路面形式洞门结构形式施工单位基本情况登记表ZX7标工程项目名称：张家口市2011年普通干线公路大中修工程施工单位名称：承德中凯路桥建设有限公司2011年5 月施工单位资质情况登记表2011年5月施工单位名称承德中凯路桥建设有限公司工程项目名称（标段）ZX7合同段资质等级公路工程施工总承包贰级证书编号130805000001514项目负责

6、人王风东技术负责人李江工地技术人员一览表姓名性别年龄职务专业职称拟在本工程中担任职务王凤东男39项目经理铁路与桥梁工程工程师项目经理李江男38项目总工交通工程工程师项目总工丁明岳男44质检工程师公路工程工程师质检工程师于万龙男55试验工程师公路工程工程师试验工程师刘关银男56施工计划、计量工程师道路与桥梁工程师施工计划、计量工程师王福学男37测量工程师工程测量工程师测量工程师张启雨男45路向，程师土木工程工程师路向，程师高凤英女47财政负责人会计学会计师财政负责人平国纪男40专职安全生产管理负责人道路与桥梁工程师专职安全生产管理负责人质量保证体系框图一、会二、编三、编四、贯五、贯审制制彻彻设施

7、创部各计工颁项图组规标工纸织划准程、设、质组计贯规量织、彻范管进分质、理行项量规制技工方程度术程交作、底业质指量导目书标一、按照国家标准、规范、规程要求采备材料二、厂家生产许可证、产品质量检验报告单三、成品、半成品材料质检入库、出库四、保证机械使用有效率五、机械设备检测、调试、维修、管理一、按设计文件和施工方案进行质量管理控制二、工序自检、监理工程师复验签证三、按标准进行分项、分部、单位工程评定四、贯彻执行部颁检验标准、严把质量关项目经理部各职能部门工作质量各作业班组工作质量施工单位工地试验室资质情况登记表2011年5月工地试验检测室名称张家口市2011年普通干线公路大中修工程负责工程ZX7合

8、同段原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级叁级工地试验检测人员一览表姓名性 别年 龄职务专业职称培训证书 编号试验检测证 书编号闫平平女40试验室十任公路工程工程师（检）00071061闫晓山男32试验室科员道路与桥梁助理工程师1002101312杨国静女25试验室科员道路与桥梁助理工程师1002101313试验检测项目范围试验、检测设备登记表2011年5月编号设备名称规格型号单位数量出厂 日期使用 情况计量检定 证书编号1压力aYEB-2000台22007-5良好2电动脱模器BTM-2台42007-5良好3路面材料强 度仪XZ-8b-8hm台12006-10良好4烘箱TEFD台22

9、008-9良好5微波炉WD850ES台12008-3良好6水泥胶砂搅 拌机1023台12007-6良好7水泥净浆搅 拌机NJ160B台12007-6良好8水泥胶砂抗 折仪1L2J-500台12007-6良好9水泥混凝土 振实台GZ-85台12007-6良好10BYS台22007-5良好12马歇尔电动 击实仪LD139-III台12008-3良好13恒温水浴箱GP-A/CF-A台12008-4良好14钻孔取芯机HZ-15台1良好15轮式平整度 仪LXPC-1台1良好16摆式摩擦系 数测定仪BM台1良好17弯沉测试装 置LD143台1良好1819进场施工机械一览表2011年5月编号机械名称规格型号

10、吨位、功 率、容积单位数量使用 情况001振动压路机YZ18JW125kw中国/徐州台2良好002平地机PY180130 kw中国/山东台1良好003推土机TY220162 kw中国/济宁台3良好004挖掘机PC300-6210 kw中国/济宁台2良好005装我机ZL50155 kw中国/临沂台3良好006水车YGJ5102G88132 kw中国/青岛台2良好007沥育力仝拌和 站AMP-3000 C510 kw中国/山西个1良好008沥青般摊铺 机RP801260 kw中国/西安台1良好009压路机DD11094 kw中国/常州台1良好010胶轮压路机YZJ12A148 kw中国/常州台1良

11、好监理单位基本情况登记表工程项目名称:监理单位名称:年 月 日监理单位资质情况登记表月 日监理单位名称监理工程项目名称（标段）资质 等级证书编号监理负责人监理人员一览表姓名性 别年 龄职称专 业监理资格 证书编号拟在本合同段担 任的监理职务组 织 机构 图监理单位工地试验室资质情况登记表月 日工地试验检测室名称负 责 工 程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工地试验检测人员一览表姓名性 别年 龄职务专业职称培 训证书编号试验检测资 格证书编号试验检测项目范围试验、检测设备登记表月 日编 号设备名称规格型号单 位数量出厂 日期使用 情况计量检定 证书编号附件：1、施工单位的施工组织

12、设计；2、施工图纸；3、公路工程项目批复文件的复印件；4、建设单位与施工单位、监理单位签定的合同文件的复印件;5、施工单位、监理单位从业资质材料复印件；6、监理实施细则及监理人员资质情况；7、工程质量责任登记表。8、设计文件及预算审查、批复。9、工程量清单。公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：表1目本况 项基情工程规模、批准概算施工许可批准时间工期（开工、交工时间）质量目标从业单位质量责任人质量责任项目法人名称法定代表人项目负责人项目管理 执行机构名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人勘察监理 （咨询）单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法

13、定代表人项目负责人设计监理 （咨询）单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称合同段号法定代表人项目负责人专业分包单位名称合同段号法定代表人项目负责人质监机构 审核总见签章：年月日年 月日项目名称表2单位名称（签章）质里贝,任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管 负责人姓名身份证号项目技术 总负责人姓名身份证号职称证书编号项目各部门 负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号质监机构 审核意见签章：年 月 日填报人年 月 日注：本表由项目

14、法人填报，内容可增减公路建设项目管理执行机构工程质量责任登记表项目名称：表3单位名称（签章）质里贝任人上岗时 间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓 名身份证号单位主管 负责人姓 名身份证号单位技术 负责人姓 名身份证号职 称证书编号项目负责人姓 名身份证号职 称证书编号项目技术 负责人姓 名身份证号职 称证书编号项目各部门负 责人姓 名身份证号职 称证书编号项目工程师姓 名身份证号职 称证书编号质监机构 审核意见签章：年 月日填报人：注：本表由项目管理执行机构填报，内容可增减。代建项目的代理建设管理单位参照此表填报。年 月日公路建设项目施工单位 分项工程质量责任登记表分项工程名称

15、：桩号或施工范围质里贝任人上岗 时间离岗 时间承担质里贝任内谷责任人签字分项工程 负责人姓名身份证号职称及 证书编号年 负责人姓名身份证号职称及 证书编号负责人姓名身份证号职称及 证书编号工序 负责人姓名身份证号技工证及证 书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号X姓名身份证号技工证及 证书编号X姓名身份证号技工证及 证书编号T姓名身份证号技工证及 证书编号驻地监理 初审意见签字：盖章：年 月 日总监办 审查意见签字：盖章：年 月 日项目管理 执行机构 审核意见签字：盖章：年 月 日项目法人 审定意见签字：盖章：年 月 日单位名称（盖章）合同段号:填报人：年 月

16、日注：本表由施工单位填报，各分项工程主要技术工种由施工单位如实填写，如：电工、电焊工、钢筋工、起重工、机械操作手等。表10公路建设项目施工监理单位工程质量责任登记表单位名称（签章）：承担工作内容：资质等级及证书编号：质量责任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理（驻地）工程师姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号总监代表（副驻地监 理工程师）姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号监理组长姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号监理员姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号实验员姓名身份证号执业资格及 证书编号项目管理执行机 构审核总见签字：盖章：年 月 日项目法人审定意见签字：盖章：年 月 日项目名称:合同段号:表11填报人：注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增减。年 月 日公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表单位名称（签章）：承担工作内容：资质等级及证书编号：质里贝任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责