医院临床诊断字典使用规章与流程.docx_第1页
医院临床诊断字典使用规章与流程.docx_第2页
医院临床诊断字典使用规章与流程.docx_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、医院临床诊断字典使用规章与流程制订本规章与流程目的是规范临床诊断书写，保障ICD10编码正确 性。适用于所有临床科室医师、病案统计人员及信息中心工作人员。2规章无。3名词释义3. 1临床诊断字典：临床医师根据专业知识确定临床诊断名称，经 病案统计人员根据ICD10编码原则给予相应ICD10编码，双方讨论并 达成共识，此时的临床诊断名称及ICD10编码形成我院的临床诊断字 典。信息中心工作人员将临床诊断字典嵌入到电子病历系统，供临床医师 使用。4流程4.1医师在电子病历系统中书写入院诊断、确定诊断、补充诊断、出 院诊断等诊断名称时，首先从临床诊断字典中调取所需诊断。4. 1.1通过临床诊断首字母

2、选择临床诊断。4. 1. 1. 1点选“ICD10”按钮，在“检索码”处录入临床诊断的首字 母。4. 1. 1. 2系统自动调出与之相应的诊断名称。4. 1. 1. 3医师点选需要的临床诊断名称。4. 1.1.4被点选的临床诊断名称自动显示在“诊断”的位置，同时，“诊断代码”处自动带出相应ICD10编码。4. 1. 1. 5点击“保存”后，即完成一个临床诊断的书写。4. 1. 2通过临床诊断部分字段选择临床诊断。4. 1. 2. 1点选“ICD10”按钮，在“检索码”下面先选择“按名称检 索”。4. 1.2.2在“检索码”处录入临床诊断部分字段。4. 1.2.3系统自动调出临床诊断名称。4.

3、1. 2.4医师点选临床诊断名称。4. 1. 2. 5点击“保存”后，完成一个临床诊断的书写。4.1.3临床医师需要对临床诊断进行补充说明时，如区分左右侧、进 行肿瘤分期描述、对新生儿体重进行描述等，可在点选临床诊断名称后， 点击“保存”按钮前，在“诊断描述”处填写具体描述文字，然后点击“保存”即完成诊断名称的书写。4.2临床诊断字典中缺少所需临床诊断时，医师可通过“院自备”填 写临床诊断。4. 2.1点选“院自备”按钮。4. 2.2系统弹出对话框提醒医师首先使用ICD诊断，并提示在对话框 内输入“申请使用院自备诊断”。4. 2.3系统弹出对话框，医师在对话框内书写所需诊断名称。4.3医务处工

4、作人员每周收集“院自备”中诊断名称，并通过短信反馈至相应临床科主任。4.4临床科主任收到医务处质控短信后，将需要增加到临床诊断字典 中的临床诊断名称反馈至医务处。4. 5医务处工作人员将临床需要增加到临床诊断字典中的诊断名称交 病案统计人员编码，并组织双方讨论后达成共识。4. 6经临床科室医师和病案统计人员讨论并达成共识的临床诊断名称 及编码交由信息中心工作人员增加到临床诊断字典中供临床医师使用。5参考文件5. 1国际疾病分类第十次修订本ICD10临床版（试用版）第五版6文件保7附件无。8特别说明8.1临床医生要在临床诊断字典中调取临床诊断，如需增加新的诊 断，要按流程加入到诊断字典中。9文件交付9

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 规章制度

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论