医院内获得性肺炎课件

1、Hospital Acquired PneumoniaHAP 第一页，共四十九页。 发病率：国际上多数(dush)报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。第二页，共四十九页。l危重、高龄患者增加，尤其存在(cnzi)慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。l侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。l器官移植：移植后应用免疫抑制药物。l抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。l抗生素的滥用。第三页，共四十九页。l入院时不存在；l也不处于潜伏期；l在住院后发生的肺部感染

2、（入院48小时之后(zhhu)）；l住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；第四页，共四十九页。按患病地点分为两类: 1.社区获得(hud)性肺炎（CAP） 2.医院内获得性肺炎(HAP)第五页，共四十九页。社区获得性肺炎社区获得性肺炎HAPHAP患病地点患病地点社区社区医院内医院内身体状况身体状况健康健康有基础疾病有基础疾病病原菌病原菌肺炎球菌为主肺炎球菌为主铜绿假单胞菌为主铜绿假单胞菌为主严重程度严重程度轻轻重重第六页，共四十九页。按病原菌分类：最为重要按病原菌分类：最为重要(zhngyo)！可以指导治！可以指导治疗。疗。 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 真

3、菌性肺炎真菌性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）等。）等。第七页，共四十九页。解剖解剖(jipu)分类：分类： 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎间质性肺炎第八页，共四十九页。l准确的病原学诊断(zhndun)对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。l90%为细菌；l1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。第九页，共四十九页。l不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：l铜绿假单胞菌：10-35%

4、；l大肠(dchng)埃希氏菌：5-10%；l肺炎克雷白菌：5-15%；l不动杆菌：1-5%；l金葡菌：3-3.6%l肠球菌：1-5%；l真菌：1-5%；l厌氧菌：0-35%；第十页，共四十九页。l结核杆菌：糖尿病、应用激素；l卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；l病毒(bngd)：主要有巨细胞病毒(bngd)，儿科多见。第十一页，共四十九页。l宿主因素：老年(lonin)、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；l生活习惯：吸烟；l意识障碍；l手术；l误吸；第十二页，共四十九页。l环境因素：交叉感染l住院因素：长期住院、教学医院(yyun)、ICUl治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫

5、抑制剂l侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。第十三页，共四十九页。1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著(xinzh)改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条第十四页，共四十九页。1.符合临床(ln chun)诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据； 符合第一

6、条，另加2-7条中任何一条均可确诊。第十五页，共四十九页。轻中度HAP重度HAP一般状态较好差发病时间早发、入院5d机械通气4d晚发、入院5d机械通气4d高危因素无有生命体征稳定不稳定器官功能无明显异常器官功能衰竭第十六页，共四十九页。l长期(chngq)应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌l长期应用糖皮质激素： 真菌l应用内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）第十七页，共四十九页。l慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见l高龄、神志不清者：厌氧菌l创伤(chungshng)、烧伤者：MRSA第十八页，共四十九页。哌拉西林(x ln)+阿米卡星头孢他定+阿米卡星头孢吡肟+阿米卡星环

7、丙沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦第十九页，共四十九页。治疗中再发生耐药的机会多；主张联合治疗；剂量要充足： 哌拉西林(x ln)12-20g/d 头孢他啶6g/d清除十分困难，疗程要足够长。第二十页，共四十九页。l有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。l产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌(xjn)首选碳青霉烯类抗生素；l未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。第二十一页，共四十九页。l耐甲氧西林金葡菌：MRSAl耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSEl对所有内酰胺类抗生素耐药，包括(boku)泰能；l治疗首选万古霉素

8、、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性45 ，每天更换湿化液。第三十七页，共四十九页。 以庆大霉素喷雾吸入l益处(y chu)：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低l坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。 总之，并不主张应用第三十八页，共四十九页。l接触(jich)重症病人前后要洗手；l空气流通及消毒。第三十九页，共四十九页。针对革兰氏阴性杆菌及真菌(zhnjn)，但不杀灭厌氧菌！药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人

9、群。第四十页，共四十九页。l器官（肝、肾、胰）移植l食管(shgun)/全胃切除术l咽喉部手术l气管节段性切除l膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠第四十一页，共四十九页。l具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低l仅覆盖需氧菌l不被唾液和粪便成分灭活l局部(jb)应用不吸收，保持腔内高浓度l毒副作用最少l临床应用较少第四十二页，共四十九页。方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（两性b) 500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天疗程 持续感染(gnrn)危险基本消除时 （如气管插管拔除）第四十三页，共四十九页。l有效性评价：

10、尚未完全定论；l耐药性的出现：略有(l yu)增加！l耗费效益评价；第四十四页，共四十九页。l硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防(yfng)应激性溃疡，但不降低胃酸；l慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。第四十五页，共四十九页。 在气管插管病人(bngrn)应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。 HAP发生率： SSD组 13% 对照组 29.1%第四十六页，共四十九页。l医护人员：在接触不同的病人时应洗手！l氧气湿化瓶：包括(boku)管道应消毒，否则用一次性！l病房空气消毒：空气流通更关键！第四十七页，共四十九页。l 谢谢(xi xie)！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结医院内获得性肺炎。病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBL