医院获得性感染和多重耐药菌感染的防控措施课件

1、第一页，共七十二页。第二页，共七十二页。定义(dngy)重点(zhngdin)环节的预防和控制临床(ln chun)微生物标本的正确采集与运送4123手卫生第三页，共七十二页。医院(yyun)内感染（Nosocomial Infection）又称医院(yyun)获得性感染或医院(yyun)感染，其定义是发生在医院(yyun)内的一切感染。医院(yyun)内感染为患者在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为医院(yyun)内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应为医院(yyun)内感染。新生儿通过产道时发生的感染，如B族链球菌感染，为医院(yy

2、un)内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形虫病等皆属院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院(yyun)内感染，除非其病原菌有所改变。住院时已有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此种情况应为医院(yyun)内感染，潜伏期不明的感染和发生于住院后4872小时内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说明此感染系在院外获得者 第四页，共七十二页。 正常人皮肤有细菌定植： 头皮上 菌落总数超过(chogu)1x106CFU/cm2 腋窝为 5x105 CFU/cm2 腹部为 4x104 CFU/cm2

3、 前臂为 1x104 CFU/cm2 医务人员手部的菌落数量：医务人员手部的菌落数量： 3.9104-4.6106 CFU/cm2第五页，共七十二页。 有研究表明3040耐药菌感染是由于(yuy)手卫生不当所致 国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI第六页，共七十二页。0 用水打湿双手 1 取适量产品(chnpn)涂抹双手所有皮肤 2 掌心对掌心揉搓3手指交叉，掌心(zhngxn)对手背揉搓 4 手指交叉，掌心(zhngxn)对掌心(zhngxn)揉搓 5 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指l洗手方法（六步洗手法(shuf)：内外夹弓大立腕）第七页，共七十二页。6 拇指

4、在掌中拇指在掌中(zhn zhn)揉搓揉搓 7指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓 8 用用水冲洗水冲洗9用一次性毛巾用一次性毛巾(mojn)/纸巾彻底擦干纸巾彻底擦干 10 用毛巾用毛巾(mojn)关水龙头关水龙头 你的手是安全的你的手是安全的第八页，共七十二页。第九页，共七十二页。手术手术(shush)部位感染部位感染导尿管相关导尿管相关(xinggun)尿路感染尿路感染血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染41235皮肤软组织感染皮肤软组织感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎第十页，共七十二页。l手术手术(shush)部位感染（部位感染（SSI)u概述最常见医院感染SSI一般发生(fshng)

5、在术后56日80%90%发生在术后30日以内有植入物的手术可发生在术后1年以内第十一页，共七十二页。u手术方面手术方面(fngmin)的主要因素的主要因素术前住院时间术前住院时间备皮方式及时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术部位皮肤消毒(xio d)手术室环境手术室环境手术器械的灭菌手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术过程的无菌操作手术手术(shush)技术技术手术持续的时间手术持续的时间预防性抗菌药物使用情况预防性抗菌药物使用情况等等 第十二页，共七十二页。围术期合理预防性使用(shyng)抗菌药物维持(wich)术中患者的正常体温避免围术期高血糖4123不要使用剃毛刀去毛第十三页，共七十

6、二页。围术期合理预防性使用抗菌药物大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物感染手术应使用抗菌药物进行治疗使用的抗菌药物应在术前30120分钟，或麻醉开始时首次(shu c)静脉给药第十四页，共七十二页。手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加(zhuji)一剂术中失血量1500ml，术中应追加一剂需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时第十五页，共七十二页。不要使用(shyng)剃

7、毛刀去毛 术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好第十六页，共七十二页。第十七页，共七十二页。第十八页，共七十二页。维持术中患者的正常(zhngchng)体温体温360C为低体温术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染(gnrn)风险应维持术中患者的核心体温在360C以上手术部位冲洗液、输液、输血等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失手术保温毯：每个手术间有一台暖风机,持续将暖气充入暖

8、气袋内垫在病人的身体下第十九页，共七十二页。避免(bmin)围术期高血糖：糖尿病患者应在术前3日内有效的控制血糖第二十页，共七十二页。 导尿管相关尿路感染（CA-UT I） u最常见的一种医院(yyun)感染，约占医院(yyun)感染的40%，而几乎所有的医院(yyun)获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染第二十一页，共七十二页。避免(bmin)不必要的留置导尿管保持(boch)导尿系统的密闭123尽早(jn zo)拔除导尿管第二十二页，共七十二页。避免不必要的留置导尿管长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%严格掌握留置导

9、尿(do nio)管的适应征，避免不必要的留置导尿(do nio)留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管第二十三页，共七十二页。尽早拔除导尿管保持导尿系统的密闭使用预先连接(linji)的密闭导尿系统（导尿管预先连接(linji)于封闭的尿袋），以减少导尿管菌尿症尽可能减少断开导尿管连接处的次数始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面第二十四页，共七十二页。不推荐的预防控制措施 常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染 常规更换导尿管预防尿路感染 。 专家建议更换频率：导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/

10、周 全身应用抗菌药预防尿路感染 拔除(bch)或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物 不推荐集尿袋常规放置抗菌药物第二十五页，共七十二页。 留置导尿尿标本u采集 培养前，有条件者可夹管45小时以上，使细菌有足够的时间繁殖，以提高阳性率。采样(ci yn)时应松管弃去前端尿液，先用安尔碘消毒尿管远端侧面，干燥30秒后再消毒一次，待干后按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液5-10ml，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液第二十六页，共七十二页。u结果判断一般认为：尿标本中革兰阴性杆菌菌落计数大于105cfuml，革兰阳性球菌计数大于104cfuml，真菌计数大于1034 cfu

11、/ml方有诊断意义，报告鉴定结果及药敏试验已用抗菌药或经导尿管采集的尿液，多次尿培养为单一的同种菌，细菌菌落计数虽未达到上述界限，也可认为是感染的病原菌u运送：标本采集后常温下应在2小时(xiosh)内送检 第二十七页，共七十二页。分泌物标本 脓肿伤口(shngku)：采集前用无菌盐水或75%酒精彻底清创，用无菌针筒穿刺法抽吸深部脓液，或从伤口(shngku)深处采集渗出物的拭子标本。 不选择拭子标本，如得不到组织或抽吸物标本，则用拭子用力采集损伤底部；第二十八页，共七十二页。u注意事项 采样时不能用干棉签取样，必须用无菌盐水蘸湿的棉签取样，并及时送检 采集二个拭子标本，分别做培养和染色采样前

12、局部避免使用抗菌药物(yow)使用消毒液消毒皮肤，须待其干燥后采样厌氧菌标本避免与空气接触所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在小时内第二十九页，共七十二页。 下呼吸道标本 u标本来源：下呼吸道分泌物；肺泡灌洗液；支气管刷；气管抽吸物；痰 u标本采集注意事项以晨痰为佳 ，患者应在医护人员指导下留取标本，告诉病人先用冷开水嗽口清洗 咽喉，咳出痰液。防止唾液及上呼吸道分泌物污染在抗生素使用前采集价值高连续采集34次,采集间隔时间24h 有1/4到1/2肺部感染的病人可能发生菌血症，可同时作血培养检查呈送标本的量尽可能多，不要呈送表面简单(jindn)摩擦的拭子 第三十页，共七十二页。u运送 标本

13、采集后应在2小时内送至实验室，若不能及时送检者可暂存4冰箱，否则会导致肺炎球菌和流感嗜血杆菌等重要致病菌死亡，而营养(yngyng)要求低的细菌如铜绿假单胞菌等过多生长，造成病原学诊断判读失误第三十一页，共七十二页。 血培养 u采集原则培养瓶的消毒：用75%乙醇消毒橡皮塞30s静脉穿刺消毒：严格按照皮肤消毒步骤操作（用2根安尔碘棉签，以穿刺点为圆心，以约5cm直径画圈进行皮肤消毒，待干（30s-1min），在涂抹的过程中棉签必须同时旋转。同法再擦拭消毒一次，作用时间30s；消毒后不要触摸穿刺部位）血液(xuy)培养须特别注意消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在于皮肤表面或近表层处，易造成

14、污染采集时机：在寒战出现时或发热初期采集血培养最佳 第三十二页，共七十二页。u装置和最小容量(rngling) 血培养专用瓶：成人：810ml/瓶；婴儿：15ml/瓶 u标本采集次数急性脓毒血症：10min内从不同部位采23套急性心内膜炎:12h内从不同部位采3套亚急性心内膜炎:从不同部位采3套，间隔15min，如24h内为阴性，需再采3套原因不明发热:从不同部位采23套，间隔1h，如24h内为阴性，需再采3套第三十三页，共七十二页。u标本运送 接种后的血培养瓶应立即送往微生物实验室。如不能立即送检，应放置室温下暂存，但时间不宜超过2小时，禁止放入冰箱冷藏或冷冻u注意事项不可以持穿刺针一头刺入

15、静脉，另一头刺入血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血液标本。血液接种到培养瓶后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固填写(tinxi)化验单时，请一定要记录每瓶的采血时间和部位（标本瓶及检验单上注明：采血时间、部位）第三十四页，共七十二页。第三十五页，共七十二页。定义(dngy)及常见多重耐药菌产生(chnshng)原因防控措施(cush)4123耐药机制第三十六页，共七十二页。Multi Drug ResistantPan Drug Resistant(全耐药全耐药)Extensive Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)（多重耐药）（多重耐药）第三十七页，共七十二页。l当今世界主要(zhyo)的

16、MDR 、PDR、XDRu甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)u万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)u产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠(dchng)埃希菌和肺炎克雷伯菌u高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌u碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 (CR-PA/CR-AB)u碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（CRE)第三十八页，共七十二页。MRSACREMDR-ABMDR-PA第三十九页，共七十二页。第四十页，共七十二页。第四十一页，共七十二页。第四十二页，共七十二页。第四十三页，共七十二页。第四十四页，共七十二页。l耐药菌定义的注意事项u是对三类而不是三个抗菌药物耐药u必须剔除天然耐

17、药的抗菌药物u药敏试验选择抗菌药物必须合理、科学、经济、得当。原则上应根据CLSI （美国临床实验室标准化委员会）推荐的依感染(gnrn)菌的属种来选择抗生素的组别u提示性药物：即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药第四十五页，共七十二页。 抗菌药物的选择压力，使极少量的耐药菌可继续生长繁殖 抗菌药物可诱导高突变(tbin)细菌发生某些基因的突变(tbin) 敏感菌通过接受外源带有耐药基因的质粒和转座子等载体的横向传递，成为耐药菌 细菌某些蛋白的变化导致相应代谢途径的变化，“代谢网络”的变化与细菌耐药性直接相关第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。l碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细

18、菌（CRE)的耐药机制u碳青霉烯酶的分类(fn li):碳青霉烯酶是指对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗生素有水解能力的一类-内酰胺酶，目前已发现的种类已多达几十种，属于Ambler分子分类中的A、B、D类酶碳青霉烯酶第四十八页，共七十二页。可能耐药机制产碳青霉烯酶高产AmpC酶伴膜孔蛋白缺失或数量减少PBP改变主动外排系统活跃u型碳青霉烯酶：可以由质粒介导传播，耐药谱广泛，传播速度快，具有(jyu)暴发流行趋势第四十九页，共七十二页。多重耐药菌的来源(liyun)： 抗生素选择压力(20%-25%) 耐药菌传播（75%-80%）u30-40%为医院工作人员的手u20-25%是社区获

19、得性病原菌u20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）第五十页，共七十二页。第五十一页，共七十二页。MDR-PA/MDR-AB第五十二页，共七十二页。 MRSA的防控uMRSA感染的理论基础MRSA通常(tngchng)要先定植再感染，在某部分的人定植的时间可长达数月到数年。由于定植的时间很长，医疗机构病患间交互传送是散播之重要原因MRSA主要经由人的接触而传染，也有机会由环境传给人，但机会远低于人传人，也不会在病人身上因接受治疗后产生第五十三页，共七十二页。uMRSA防治的理论基础由于MRSA是先定植（临床无症状）再感染，因此介入(jir)措施必须分两方面进行：p防止定植：防止人对人传播p防

20、止定植病人感染第五十四页，共七十二页。非专属MRSA防控的策略(cl)：落实呼吸及相关肺炎和中心静脉导管感控策略(cl)专属MRSA防控的策略：MRSA去定植策略 对于MRSA感染率很高的医疗机构，对患者和HCP进行筛查，采用MRSA去定植治疗，即在ICU针对性或普遍实施每日洗必泰沐浴+/鼻腔内使用莫匹罗星 -医院获得性感染的预防：更新指南（2014）第五十五页，共七十二页。u葡萄糖阴性非发酵菌 (nonfermenters)是指一群不利用或仅以氧化形式利用糖类的革兰阴性无芽胞杆菌,需氧或兼性厌氧u基本特点p大多数为机会致病菌p存在于自然环境p多为正常(zhngchng)菌群的一部分p对很多抗

21、生素有天然的抗药性第五十六页，共七十二页。假单胞菌属假单胞菌属铜绿铜绿(tngl)假假单胞菌单胞菌非发酵非发酵(f jio)菌菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌(gnjn)窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属u常见的非发酵菌第五十七页，共七十二页。u感染防控重点p环境是GNFGNB的主要散播媒介p环境是铜绿(tngl)假单胞菌与不动杆菌等环境细菌的天然储藏窝，环境清洗消毒在此类细菌的防控上非常重要p鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为

22、75%。大多为医院感染p铜绿假单胞菌在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率 ，4%15%的慢阻肺患者痰中能够分离到铜绿假单胞菌 。住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多第五十八页，共七十二页。lCRE的防控重点u以肺炎克雷伯菌占绝对优势的产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌的感染等，主要为医院感染，特别是ICU病房u在医院感染中，多重因素增加病人感染或定植产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌，如病人身体质虚弱、前期抗生素的治疗、住ICU病房、移植(yzh)、导管、侵袭性操作、手术和伤口等。治疗中所选择的抗生素也可能增加细菌在病人中定植u一旦产碳青霉稀肠杆菌科细菌在人体中

23、定植，将会维持很长时间，至少达几个月。定植菌可以使病人成为传染源，导致病人到病人之间隐性交叉传播。更为严重的是定植菌可以演变成感染菌第五十九页，共七十二页。u在医疗场所控制CRE交叉传播的关键是检测病人的感染(gnrn)或定植菌。每家医院应该建立可靠的监测CRE试验方法，包括检测设备和医护人员的培训，釆取主动筛查，做好耐药细菌的监测，及时控制途径和传染源u当发现携带产碳青霉烯酶肠杆菌病人后，立即通知医院感控人员。对携带者进行隔离或单间治疗是主要预防措施。对病人的治疗和护理要格外小心，医疗设备也是传播重要途径，要做好严格的消毒第六十页，共七十二页。第六十一页，共七十二页。提示性药物(yow)第六十二页，共七十二页。第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。第六十五页，共七十二页。第六十六页，共七十二页。第六十七页，共七十二页。第六十八页，共七十二页。紧急紧急(jnj)！2014年美国CDC首次将超级细菌分为(fn wi)3个威胁等级 “紧急”、“严重”和“值得关注” 三大被视为“紧迫”级别威胁中占据首位的是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为称之为“噩梦细菌噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗，因为即使是