神经外科护理程序的演练

1、四区护理程序运用四区护理程序运用开颅血肿清除开颅血肿清除+ +去骨瓣减压术后去骨瓣减压术后2016年年1月月内容内容准备准备1 护理评估护理评估2护理问题护理问题3 评价提问评价提问4充分的准备充分的准备v 个人准备：仪表大方，态度和蔼，体现人文关怀，洗手。个人准备：仪表大方，态度和蔼，体现人文关怀，洗手。v 患者准备：查阅资料患者准备：查阅资料，了解病情、诊断、治疗、辅助检查，了解病情、诊断、治疗、辅助检查，排除患者疼痛、不适、外出、特殊治疗等不能配合体检的排除患者疼痛、不适、外出、特殊治疗等不能配合体检的因素。因素。v 用物准备：听诊器，电筒（检查性能）、棉签、压舌板、用物准备：听诊器，电

2、筒（检查性能）、棉签、压舌板、叩诊锤、弯盘、卷尺、记录用笔、纸。叩诊锤、弯盘、卷尺、记录用笔、纸。v 环境准备：病房光线充足，温湿度适宜（环境准备：病房光线充足，温湿度适宜（20-2220-22），有），有床帘，陪客限制，保护隐私。床帘，陪客限制，保护隐私。护理评估护理评估- -汇报病史汇报病史v 1 1、412412床，蒋兴珠，女性，床，蒋兴珠，女性，5454岁，小学文化，已婚。岁，小学文化，已婚。v 2 2、现病史：患者因突发头痛呕吐伴神志不清三小时，、现病史：患者因突发头痛呕吐伴神志不清三小时，CTCT提示：右侧提示：右侧额颞脑出血，急诊于额颞脑出血，急诊于1 1月月1313日收入院。入

3、院时：日收入院。入院时：T T：36.836.8、P P：7676次次/ /分、分、R R：2020次次/ /分、分、BPBP：151/93mmHg151/93mmHg，平车推入病房，中昏迷，平车推入病房，中昏迷，GCSGCS评分评分4 4分，左侧瞳孔直径约分，左侧瞳孔直径约3mm3mm，对光反射存在，右侧瞳孔直径，对光反射存在，右侧瞳孔直径5mm5mm，对光反射消失。右侧肢体肌力对光反射消失。右侧肢体肌力2 2级，右侧巴宾斯基征（级，右侧巴宾斯基征（- -）。左侧肢）。左侧肢体肌力体肌力0 0级，左侧巴宾斯基征（级，左侧巴宾斯基征（+ +）。）。v 3 3、治疗经过：入院后予完善术前准备，即

4、刻在全麻下行右侧额颞、治疗经过：入院后予完善术前准备，即刻在全麻下行右侧额颞开颅血肿清除术开颅血肿清除术+ +去骨瓣减压术。目前，术后第去骨瓣减压术。目前，术后第1212天，一级护理，鼻天，一级护理，鼻饲流质。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径饲流质。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射存，对光反射存在，失语，左侧偏瘫，肌力在，失语，左侧偏瘫，肌力0 0级，左侧巴宾斯基征（级，左侧巴宾斯基征（+ +）。）。 右侧肌力右侧肌力5 5级。吸氧级。吸氧3L/min3L/min，留置胃管，卧气垫床，雾化吸入，留置胃管，卧气垫床，雾化吸入bid bid ，测神志、，测神志、瞳孔、

5、瞳孔、BPBP、P P、R R、Spo2 q4hSpo2 q4h，予降压、抗炎、止血、醒脑、化痰、，予降压、抗炎、止血、醒脑、化痰、营养补液治疗。营养补液治疗。护理评估护理评估汇报病史汇报病史v 4 4、既往史：患者既往无手术史，无传染病史，有高血压、既往史：患者既往无手术史，无传染病史，有高血压病史。病史。v 5 5、过敏史：无药物、食物过敏史。、过敏史：无药物、食物过敏史。v 6 6、家族史：无糖尿病等家族遗传性疾病史。患者苏州人，、家族史：无糖尿病等家族遗传性疾病史。患者苏州人，家庭和睦，无经济负担。家庭和睦，无经济负担。v 7 7、生育史：育有一子。、生育史：育有一子。v 8 8、饮食

6、目前鼻饲流质，夜间睡眠好，生活不能自理，大、饮食目前鼻饲流质，夜间睡眠好，生活不能自理，大便两天一次，无吸烟嗜酒不良嗜好。便两天一次，无吸烟嗜酒不良嗜好。v 辅助检查：辅助检查：1 1月月1212日痰培养：无细菌生长。日痰培养：无细菌生长。4 4月月1717日血生化：日血生化：总蛋白总蛋白68g/L68g/L；血常规；血常规WBC:8.9WBC:8.9* *10109 9/L/L，Hb:110g/LHb:110g/L；血电；血电解质钾：解质钾：3.6mmol/L3.6mmol/L；钠：；钠：140mmol/L140mmol/L。护理体检护理体检体检内容体检内容个人准备个人准备 用物准备用物准备

7、 环境准备环境准备 病人准备病人准备 体格检查体格检查开颅血肿清除开颅血肿清除+去骨瓣减压术去骨瓣减压术14：00T:36.5、P:86次/分，R:20次/分、BP:130/83mmHg、Spo2 100%体检内容体检内容体检内容体检内容开颅血肿清除开颅血肿清除+去骨瓣减压术去骨瓣减压术头部头部 颈部颈部 胸部胸部 腹部腹部 会阴部会阴部 四肢及神经反射四肢及神经反射 身高身高160cm、体重、体重52kgT 36.5、P 86次次/分、分、R 20次次/分、分、BP 150/83mmHg、spo2 100%头部头部v 伤口情况：清洁干燥、已拆线、痂皮部分脱落，右侧骨窗一个，10cm*8cm，

8、稍膨隆。骨窗3级评分1级（触之如唇）。v 瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光反射+。结膜红润、无水肿。v 鼻腔：清洁、留置胃管一根（置入深度55cm），标识清晰，鼻饲流质，能全力1000mlgd。吸氧3升/分。v 口腔：清洁卫生，无异味，无出血、溃疡、活动假牙。注：骨窗压力3级评分 触之如唇为1级 触之如鼻为2级 触之如额为3级颈部颈部 脑膜刺激征：（）无颈项强直脑膜刺激征脑膜刺激征颈项强直颈项强直克匿格征（克匿格征（Kernig）布鲁金氏征（布鲁金氏征（Brudzinski)脑膜刺激征脑膜刺激征（见于蛛血、颅压增高等）胸、背部胸、背部 v 沟通，暴露胸部，注意保护隐私。v 视诊：胸部皮肤完

9、整、胸廓无畸形。v 听诊：由外向内、左右对称比较。锁骨中线第一肋间、锁骨中线第四肋间、腋中线第六肋间。背部：肩胛间区四处、肩胛线第八肋间。听诊前可先检查背部及尾骶部皮肤，必要时拍背。注意安全，拉起护栏。腹部腹部 v 视诊：腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张。无包块。v 听诊：肠鸣音，左下腹开始，脐周四角逆时针，最后右下腹(1分钟） 。v 触诊：自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动。会阴部会阴部 v 皮肤：清洁、无异味。专科检查专科检查v 四肢肌力v 病理反射（巴宾斯基征）v 脑膜刺激征（已查）病理反射病理反射病理反射锥体束受损巴宾斯基征巴宾斯基征奥本海姆奥本海姆征征戈

10、登征戈登征查多克征查多克征护理问题护理问题护理诊断护理诊断目标目标措施措施生命体征改变化的危险生命体征改变化的危险与颅脑与颅脑损伤有关损伤有关生命体征变化能够得到及时正生命体征变化能够得到及时正确的观察记录和处理确的观察记录和处理1 1）正确判断意识障碍程度。）正确判断意识障碍程度。2 2）监测神志、瞳孔、）监测神志、瞳孔、BPBP、P P、R Spo2 R Spo2 q4hq4h。 3 3）吸氧）吸氧3-53-5升升/ /分。分。进食模式的改变进食模式的改变与留置胃管有与留置胃管有关关病人肠内营养的需要得到满足病人肠内营养的需要得到满足1 1）妥善固定胃管，保持胃管在位通）妥善固定胃管，保持

11、胃管在位通畅。畅。2 2）鼻饲营养液量每次不大于）鼻饲营养液量每次不大于200ml200ml，间隔间隔2-3h.2-3h.温度温度38-4038-40。3 3）每次进食前均应检查胃管是否在）每次进食前均应检查胃管是否在胃内，进食后应注入少量温开水，以胃内，进食后应注入少量温开水，以免管存食、腐败。免管存食、腐败。意外发生的危险意外发生的危险与颅骨缺损有与颅骨缺损有关关病人及家属知晓预防意外发生病人及家属知晓预防意外发生的措施，避免意外发生的措施，避免意外发生1 1）伤口拆线后伤口拆线后1 1个月方可洗头，避免个月方可洗头，避免搔抓伤口，以免头皮破损造成感染。搔抓伤口，以免头皮破损造成感染。2

12、2）健侧卧位，慎行患侧卧位，防止健侧卧位，慎行患侧卧位，防止脑组织受压。改变体位时勿过于剧烈，脑组织受压。改变体位时勿过于剧烈，避免劳累。避免劳累。3 3）注意保护骨窗局部，外出戴防护注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所。帽，尽量少去公共场所。 护理问题护理问题护理诊断护理诊断目标目标措施措施自理能力下降自理能力下降与偏瘫有关与偏瘫有关病人得到周到的生活护理病人得到周到的生活护理1 1）加强生活护理，口腔护理）加强生活护理，口腔护理bidbid，保，保持病人清洁持病人清洁 。 2 2）保持床单元清洁。）保持床单元清洁。3 3）协助病人梳头、洗脸、大小便。）协助病人梳头、洗脸、大小便。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期与长期卧床有关卧床有关病人住院期间不发生皮肤受损病人住院期间不发生皮肤受损 1 1）每）每2 23 3小时协助翻身一次，避免骶小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。尾部持续受压。2 2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。摩擦。 3 3）正确使用便器，避免拖拉推病人。）正确使用便器，避免拖拉推病人。废用综合症的危险废用综合症的危险住院期间能得到有效的功能锻炼，住院期间能得到有效的功能锻炼，不发生废用综合症不发生废用综合症1 1）向病人及家属解