肝胆外手术护理资料

1、肝胆外1、 转移性肝癌住院号：407098一般护理记录：患者因腹胀、腹痛10余天，以“转移性肝癌”于10：43步行入院。查体：T 36.2 P 96次/分 R 24次/分 BP 146.0/111.0mmHg 老年男性，神志清，精神好，全身皮肤粘膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，右下肺呼吸音减低，叩实，未闻及干湿性啰音。腹部饱满，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，剑突下2cm，肠鸣音4次/分。双下肢水肿。入院后给予介绍环境、规章制度、主治大夫和主管护士、流质饮食指导，留陪人，注意休息，避免劳累，明晨抽空腹血，勿私自外出。无手术、危重护理记录。2、 原发性肝癌住院号：406411一般

2、护理记录：患者因厌食恶心半年腹胀半月门诊以“肝癌”于9：45am步行入院，即可通知医师，患者半年前出现恶心，厌食，无呕吐体重下降明显，消瘦30斤，曾在消化内科行介入治疗，近半月出现腹胀，全身不适，为求系统治疗入院。查体：老年男性，体质消瘦，腹平坦，上腹肝区饱满，肝肋下10，质硬，入院血压141/95mmhg，体温36，脉搏80次/分，呼吸20次/分，入院后介绍环境及规章制度，嘱进食流质清淡饮食，明晨抽空腹静脉血，勿私自外出。无危重护理资料，无术前小结（介入）手术记录：姓名： 杜玉会         性别： 男 &#

3、160;       年龄： 62岁         手术日期：2009年11月02日，10:08    临床诊断：术前诊断  原发性肝癌 肺转移瘤 术后诊断  原发性肝癌 肺转移瘤    病理诊断：无。    术中无标本：是    手术名

4、称：肝动脉化疗栓塞术    手术者：盛玉国    助手：陈刚    护理：荆秀荣    手术时间：共用1小时13分钟     术中输血：0ml     麻醉方法：局部浸润麻醉    麻醉者：盛玉国    手术经过：常规准备，局麻后采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置4F导

5、管鞘，导丝引导下4F肝管于降主动脉应用地塞米松10mg，恩丹西酮8mg后，导管超选腹腔干及肝总动脉行数字减影血管造影示：腹腔干及肝总动脉受压左移，肝右叶内可见弥漫性肿瘤染色，肿瘤巨大，由肝右动脉分支供血，肿瘤血管紊乱，肝总动脉及肝右动脉行程迂曲，经4F肝管进微导管超选肝右后叶肿瘤供血动脉，造影证实位置准确，严密透视监视下，经导管缓慢飘注吡柔比星40mg与碘化油10ml之乳化剂约5ml，碘油沉积可，无返流。然后灌注顺铂20mg，吡柔比星20mg，术毕再次造影，示肿瘤染色部分消失，栓塞尚可，结束手术。术中患者肌注吗啡10mg ，患者无不适，术毕拔管，穿刺点压迫15min，宽绷带加压包扎，患者返回病

6、房。术后注意：（1）右下肢平伸24小时，（2）右侧腹股沟区穿刺点有无出渗血，（3）右足背动脉搏动情况，（4）抗感染、保肝及对症处理，（5）水化3天。3、 胆道蛔虫症（手术非因蛔虫症故手术资料不要也罢）住院号：395457一般护理记录：患者因反复右上腹疼痛不适5月入院,患者于30年前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，阵发性存在，在当地医院诊断为胆道蛔虫症，治疗后好转；此后间断出现胆管炎，自述口服“利胆”药物后症状减轻，未予足够重视；5月前开始反复右上腹疼痛不适，进食后明显，伴有发热、乏力，最高体温达38，不伴恶心及呕吐，曾于当地按胆结石给予抗生素抗炎、降温及止痛药物等治疗，体温降至正常，仍间歇性发作

7、腹痛，为求系统入我科。既往胆道蛔虫症30年；患者自发病以来，饮食不佳、睡眠可，大便未见明显异常，小便色黄，体重无明显减轻。入院首次血压为133/96mmHg，查体：老年女性，神志清，精神可，腹部平坦，右上腹腹肌稍紧，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy sign（+），肝脾肋下未扪及，入院后给予外科护理常规，完善辅助检查，补液治疗，有关疾病注意事项及住院环境等相关事宜已宣教。无危重护理记录术前小结：反复右上腹痛30余年，加重半年。患者10年前摔倒致右前臂骨折，行夹板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平时自行服药；无肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无手术史，无输血史，无食物、药物过敏史；预防接种随

8、当地进行。    腹部饱满，无腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；肝区无叩击痛，双侧肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。    术前诊断：1.胆总管结石并慢性胆管炎              2.胆囊结石并慢性胆囊炎    

9、60;         3.胆道蛔虫症    手术指征：1.诊断明确，保守治疗无效    2.反复发作腹痛，未见明显手术禁忌    拟施手术名称和方式：胆总管切开取石、胆囊切除    拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉    注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤胆道、血管、神经、肠管等重要

10、脏器结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。    手术日期：2009-07-21，08:30手术记录： 姓名： 安秀兰         性别： 女         年龄： 70岁         手术日期：2009年07月21日，11:40

11、0;   临床诊断：术前诊断  1.胆总管结石并慢性胆管炎2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.胆道蛔虫症 术后诊断  1.胆总管结石并慢性胆管炎2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.胆道蛔虫症    病理诊断： 慢性胆囊炎伴胆石症    切下标本送病理：是    手术名称：胆总管切开取石T管引流、胆囊切除术    手术者：张兴元    

12、助手：林绪涛 赵京飞    护理：孙朋娟    手术时间：共用3小时29分钟     术中输血：     麻醉方法：气管内插管全麻静吸复合麻醉    麻醉者：张勇    手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区皮肤消毒，铺无菌单。取右肋缘下切口，长约16cm，依次切开皮肤、皮下组织、护皮止血，切开肌层腹膜入腹。探查见肝脏正常大小，胆囊胀大，与网膜有粘连，

13、其内可扪及结石。胆总管上段增粗，直径约2.0cm，其内扪及结石。探查胃肠、胰腺、盆腔腹膜等未见明显异常。台上明确术前诊断，遂决定行胆囊切除、胆总管切开取石。     分离网膜与胆囊粘连，下拉胆囊颈部，切开胆囊管被覆纤维脂肪组织，依次游离胆囊管、胆囊动脉，断扎胆囊动脉，距离胆总管0.5cm处7#丝线结扎胆囊管。下拉胆囊底部，沿胆囊与肝脏之间潜在间隙电切胆囊，边切边止血，完整切除胆囊，断端结扎2道。于十二指肠上缘纵行切开胆总管，切口长约1.5cm，有较多稠厚胆汁流出。应用取石钳于胆总管、肝总管、左右肝管内取出较多铸型结石。生理盐水冲洗胆道，应用胆道镜探查，见

14、肝外胆管无结石残留，胆管通畅无狭窄，遂胆总管内置入双腔T型管1根，关闭胆总管。冲洗、止血、清点纱布器械如数，肝下放置引流管1根，逐层关腹。     手术顺利，术中出血不多，术后护送患者安返病房,标本送病检。4、 胆囊结石伴急性胆囊炎住院号：404515一般护理记录：患者因右上腹胀痛伴寒战、发热4天，CT检查示肝内胆管结石于10：00步行入院。患者于4天前无明显诱因出现右上腹胀痛伴寒战、发热，在当地输液治疗缓解，来我院行CT检查示肝内胆管结石、胆囊结石，为行手术治疗入院。既往体健。查体：中年男性，一般情况可，入院血压123/79mmHg，体温37.3；腹部

15、膨隆，右上腹压痛。入院后给予肝胆外科护理常规，完善辅助检查，介绍病区环境、住院制度、负责医师护士，指导清淡饮食。无危重护理记录术前小结：患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。  &#

16、160; 术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎    手术指征：腹痛，伴呕吐、发热5天。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。    拟施手术名称和方式：胆囊切除术    拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉    注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤血管、神经、肠管等重要脏器结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。    手

17、术日期：2009-10-08，11:00手术记录：姓名： 张悦喜         性别： 男         年龄： 61岁         手术日期：2009年10月17日，12:06    临床诊断：术前诊断  胆囊结石伴急性胆囊炎 术后诊断  胆囊结石并急性坏阻性

18、胆囊炎    病理诊断：急性坏疽性胆囊炎并周围炎。    切下标本送病理：是    手术名称：胆囊切除术    手术者：张兴元    助手：林绪涛 吴鹏    护理：李雪梅    手术时间：共用1小时19分钟     术中输血：     麻

19、醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉    麻醉者：贾树山    手术经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，术野常规消毒、铺无菌巾单，取右侧肋缘下斜切口长约15cm，逐层切开腹壁全层入腹，洗手探查见胆囊明显增大，约12×5×5cm大小，壁增厚，张力高，穿刺抽出脓性胆汁，胆囊三角炎性水肿，解剖结构不清，探查肝脏、脾脏、胃肠、盆腔等未见明显异常，证实诊断后决定行逆行法胆囊切除。首先行胆囊穿刺减压，吸出脓性胆汁约100ml，混有较多泥沙样结石，然后以艾利斯钳提起胆囊底部，沿胆囊与肝脏之间的间隙剥离胆囊床

20、，直至胆囊颈部，靠近胆囊结扎切断胆囊动脉，仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系后，钳夹胆囊管，切除胆囊，胆囊管近端双重结扎，再次检查，见胆总管无增粗，其内未扪及结石。遂将胆囊床电凝止血。生理盐水冲洗腹腔，查无出血及胆漏，胆囊床放置腹腔引流管一根，清点敷料器械如数，逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多，术后护送患者安返病房。术后首次血压95/68mmHg,标本送检。5、胆囊结石伴慢性胆囊炎住院号：404337一般护理记录：患者因查体发现胆囊结石一年，右上腹胀痛不适7天而于07：35步行入院。一年前，患者查体发现胆囊结石，自述无症状，在当地诊所行中医排石治疗。7天前，患者无明显诱因出现右上

21、腹胀痛不适，呈间歇性，伴恶心，无呕吐，伴肩背部不适。行彩超检查示结石较前增大，为行系统诊治而入我科。3月前，患者因头晕在当地医院口服中药及输液治疗，症状有所缓解。入院首次血压为122/81mmHg。查体：中年女性，一般情况好。腹平坦，腹软，无明显压痛。本院彩超示：胆囊结石，双侧颈动脉内膜稍厚半硬化板块形成。入院后即刻通知医师，给予外科护理常规，完善辅助检查。有关住院制度及环境已向病人及家属宣教。无危重护理记录术前小结：查体发现胆囊结石1年，右上腹疼痛7天。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹肋缘下深压痛，无反跳痛，Murphy sign（-）。肝脏、脾脏肋下未扪及。

22、移动性浊音阴性，肠鸣音次4次/分钟，未闻及气过水声。腹部彩超示胆囊结石。    术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎    手术指征：查体发现胆囊结石1年，右上腹疼痛7天。诊断胆囊结石并慢性胆囊炎。    拟施手术名称和方式：腹腔镜下胆囊切除术    拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉    注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤胆道、血管、神经、肠管等重要脏器结构。已将手术必要性、可

23、能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，并同意手术，已在手术协议书上签字。    手术日期：2009-10-06，11:00手术记录：姓名： 韩秀娥         性别： 女         年龄： 55岁         手术日期：2009年10月06日，12:20    

24、临床诊断：术前诊断  胆囊结石伴慢性胆囊炎 术后诊断  胆囊结石伴慢性胆囊炎    病理诊断：慢性结石性胆囊炎。    切下标本送病理：是    手术名称：腹腔镜下胆囊切除术    手术者：张兴元    助手：朱文涛    护理：徐秀杰    手术时间：共用1小时24分

25、钟     术中输血：0ml     麻醉方法：气管内插管全麻静吸复合麻醉    麻醉者：贾树山    手术经过：气管插管全麻，麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒术野，铺无菌巾单。于脐下作弧形长约1.5cm小切口，以气腹针穿刺进入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见胆囊增大约10×5×5cm大小，壁稍厚，其内可扪及结石，呈慢性胆囊炎表现，胆囊三角肥厚，胆总管无增粗，肝脏、胃肠、腹腔表面等未见异常。 腹腔镜明视下分别于剑突下