感染性疾病抗菌治疗

1、抗感染治疗疗效的决定因素抗感染治疗疗效的决定因素人体状况人体状况 感染种类感染种类 免疫状态免疫状态 基础疾病基础疾病病原菌病原菌 耐药性耐药性药代动力学药代动力学 吸收、分布吸收、分布 代谢、排泄代谢、排泄 组织浓度组织浓度 给药方案给药方案药效学药效学 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 时间时间/浓度依赖型浓度依赖型 杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂 抗菌时效抗菌时效 临床研究结果临床研究结果 临床效果临床效果 细菌清除细菌清除 患者依从性患者依从性 耐受性耐受性 时效时效 价格价格没有最好的抗菌药没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药只有最合适的抗菌药药药 物物感染的诊断是否成立感染的诊断是否成立

2、发热的鉴别诊断l尽力明确发热原因lWBC，CRP，PCT细菌感染的临床与病原诊断细菌感染的临床与病原诊断金葡菌金葡菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌支原体支原体肺炎肺炎尿路感染尿路感染胆囊炎胆囊炎脑膜炎脑膜炎心内膜炎心内膜炎 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难针对致病菌的治疗针对致病菌的治疗l不同细菌的感染，选用不同不同细菌的感染，选用不同抗菌药物抗菌药物l同一种细菌感染，药物敏感同一种细菌感染，药物敏感性不同，选用抗菌药不同性不同，选用抗菌药不同根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗

3、菌药的敏感性选择抗菌药 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑经验治疗多经验治疗多 病原治疗少病原治疗少例化疗粒缺感染男，男，25y25y，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。痛。检体：检体：T38.9T38.9C C，心肺，心肺(-)(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 1Wbc 110109 9/L/L，目前恢复正常范围。肺，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。灶，脾内个低密度灶。目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/ /舒巴坦、万

4、古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗例化疗粒缺感染诊断：诊断：l肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性）l肺炎（真菌性？）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：抗菌治疗：l保留伏立康唑，停头孢哌酮保留伏立康唑，停头孢哌酮/ /舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素l亚胺培南亚胺培南. .q8hq8h静滴异帕米星静滴异帕米星0.4 q12h 0.4 q12h 静滴（均针对静滴（均针对GNBGNB）l复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规2 2次次/ /周周次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）（

5、考虑仍需继续抗真菌治疗）粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：l肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠时次血培养阳性为大肠）l厌氧菌厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：l目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBLESBL约约产产ESBLESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗l首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类使用亚胺培南分析：使用亚胺培南分析：l重症产重症产ESBLESBL细菌感染首选细菌感染首选l剂量用足剂量用足经验治疗不是无目标的用药经验治疗中经验治疗中“隐含隐含”着

6、病原治疗，是针对着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗经验治疗广覆盖治疗广覆盖治疗使用广谱抗菌药使用广谱抗菌药粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原原根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地（抗革（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合：足量、联合阳性病原菌污染？感染？寄植菌？留取可靠

7、的标本血培养常见病原菌血培养常见病原菌金葡菌，肺炎链球菌，A组链球菌，流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，拟杆菌属，念珠菌属等草绿色链球菌，肠球菌属l感染性心内膜炎污染污染多次血培养中仅一次下列细菌阳性，培养超过72h后报阳性l凝固酶阴性葡萄球菌l棒状杆菌等革兰阳性杆菌需要注意l先前已经使用抗菌药物l苛养菌，如嗜血杆菌等清洁中段尿培养的价值清洁中段尿培养的价值耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准清洁中段尿培养分离到大肠埃希菌等“肠道细菌”，基本可明确为病原菌菌落计数菌落计数MIC）是主要的疗效决定因素）是主要的疗效决定因素多数多数内酰胺类的内酰胺类的t1/2 1 h，且无抗生素后效应或后效应时间

8、，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐短，必须每日多次给药，推荐q4h 或或q6h给药给药内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到次给药，这种给药方法，达不到TMIC的的PK/PD要求，将严重影响临床疗效要求，将严重影响临床疗效如何制定合适的给药方案？如何制定合适的给药方案？按照PK/PD原理制订给药方案为浓度依赖型药物为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用，可增强杀菌作用可每日可每日1次给药次给药覆盖原来未覆盖病原体覆盖原来未覆盖病原体 增强抗菌活性增强抗菌活性 提高组织浓度提高组织浓度 改进耐受性，等等改进耐受性，等等人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读