危重病人的管理

1、危重病人的管理危重病人的管理各种原因导致一个或多个器官与系统功能各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者。者。 - -重症医学重症医学 脑衰休克呼衰心衰肝衰肾衰体温T脉搏P呼吸R血压BP神志C瞳孔A尿量U皮肤 黏膜S病人全身共有21根管子 生命之托生命之托A、急性生理功能评分（APS）体温血浆钠平均动脉压血浆钾心室率血浆肌酐呼吸HCT氧合白细胞动脉pHGlasgow评分B、年龄及慢性疾病评分C、风险系数：手术治疗和非手术治疗 危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生护士护送病人。接

2、收科室护士接到护士护送病人。接收科室护士接到 后立即准备后立即准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道通畅建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡-平衡盐液糖水急救首要急救首要措施措施有效吸氧鼻导管或面罩呼吸困难呼吸困难 - 适宜的体位适宜的体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效的吸氧给予有效的吸氧大出血大出血

3、 - 立即彻底止血立即彻底止血 建立有效通道建立有效通道 快速补液扩容快速补液扩容 心悸心悸- 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立有效通道建立有效通道昏迷- 开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态濒死状态- 立即呼救立即呼救 仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤 药物除颤药物除颤 配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。长期的模拟训练，提高动手能力，情景演练，善于总结 抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。进行，必要时和家属沟通，听

4、取家属意见。 护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙关紧闭、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。避免因外界刺激引起抽搐。 及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造

5、、销毁及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。医护记录要一致。等。医护记录要一致。一个：先抢救，后记录一个：先抢救，后记录两个：两个： 一人操作，一人记录一人操作，一人记录三个：团队合作、能者多劳三个：团队合作、能者多劳 发挥个人优势发挥个人优势危重患者的基础护理人性化的三短、四洁危重患者的皮肤管理 压疮、浸渍皮肤放射性皮炎、张力性水泡 “六勤一注意”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。危重患者的情绪管理危重患者的情绪管理清醒清醒 病情轻病情轻清醒者和昏迷患者分开清醒者和昏迷患者分开创造安静舒适良好的环境创造安静舒适良好的环境家属探视后有反馈家属探

6、视后有反馈纳入交班内容纳入交班内容 重点患者重点患者“话疗话疗”集束化镇静、镇痛策约集束化镇静、镇痛策约患者同意认可患者同意认可口咽通气管：口咽通气管： 长度为耳垂到口角的距离长度为耳垂到口角的距离 适宜于舌后坠患者适宜于舌后坠患者 反转置入法反转置入法 直接置入法直接置入法两条胶布各绕口咽通气管一周两条胶布各绕口咽通气管一周固定于面颊部固定于面颊部 鼻咽通气管：鼻咽通气管：长度为鼻外孔到下颌角长度为鼻外孔到下颌角 适宜于牙关紧闭患者适宜于牙关紧闭患者有鼻息肉、鼻腔外伤、凝血机制有鼻息肉、鼻腔外伤、凝血机制异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通气管等禁用鼻咽通气管

7、防止鼻腔粘膜压伤，防止鼻腔粘膜压伤，1-21-2天天更换鼻咽通气管更换鼻咽通气管1 1次，并于另次，并于另一鼻孔插入一鼻孔插入。呼吸器的使用气管插管：插管成功后一定要听双肺呼吸音呼吸机的使用参数设置：VT68ml/kg，R1620次/分，I：E：1：1.52FiO2：40%60%。吸痰前后2分钟纯氧通气过度可导致血压下降，护士不可任意调节呼吸机参数长期带机者每周更换呼吸回路避免管路扭曲、滑出或接头松脱。使用呼吸机的患者不能脱离护士及时解除呼吸机报警VAP的预防停电或呼吸机丧失功能的应急预案1.床头抬高3002.每日唤醒并进行脱机训练3.预防消化性溃疡4.预防DVT形成5.使用氯已定进行口腔护理

8、心率与心律心率与心律设置有效的报警线设置有效的报警线开启声音报警开启声音报警识别常见的心律失常识别常见的心律失常抗心律失常药物的正确使用抗心律失常药物的正确使用有创血压有创血压CVPCVP监测监测 CVPCVP与与BPBP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多给给强心强心药药、纠正酸中、纠正酸中毒毒、舒、舒张血管张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高舒舒张血管

9、张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于510min内经静脉滴入，若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；若BP不变而CVP升高3-5cmH2O,则提示心功能不全无创心输出量监测无创心输出量监测胸部阻抗法胸部阻抗法 超声检测法超声检测法有效的胃肠减压高质量的“进口”1.1.抬高床头抬高床头45450 02.2.如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉3.3.术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便 （文献报道：国外术后（文献报道：国外术后8 8小时就可小时就可EN)E

10、N)每6h后抽吸一次潴留量潴留量200ml应暂时停止输注 或降低速度潴留量100ml增加输注速度20ml/h潴留量200ml可维持原速度补充性肠外营养适宜的时间输注，严防脂血产生，影响血标本采集洁净的“出口”尿量是危重患者第二心输出量小时尿量的意义CRRT治疗危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：360，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？正确的标本容器有效标本严防脂血检验项目检验项目 生命警戒高值生命警戒高值 成人空腹血糖成人空腹血糖 2.8mmol/L 25mmol/L 血清钾血清钾 2.7 mmol/L 6.0 mmol/L 血清钠血清钠 120 mmol/L 160 mmol/L 血清钙血清钙 1.7 mmol/L 3.3 mmol/L 血气血气 pH: 7.0 7.6 pCO2:20mmHg 70mmHg pO2:50mmHg -HGB血红蛋白血红蛋白 50g/L -WBC白血球白血球 1 10/L 40.0 10 PLT血小板血小板 30 10/L 1000 10 PT血凝时间血凝时间 -35秒秒 检验危急值能力能力基础基础护理护理病情病情观察观察急救急救复苏复苏