对提高病历内涵质量的点滴体会（课堂PPT）

1、1对提高病历内涵质量的点滴体会如东县人民医院如东县人民医院肿瘤肿瘤 诊诊 治治 中心中心徐徐 燃燃2病历质量的重要性o病历是医院管理、病历质量与业务水平的反映o病历是临床教学、科研与信息管理的基础资料o病历是医疗保险赔偿的主要依据o病历是医务人员医德考核、医疗服务质量及医院工作绩效的评价o病历是具有法律效应的医疗文件，所以是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。3病历书写的基本要求o病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出；o层次分明；o表述准确、语言简练、通顺；o书写工整、清楚，标点符号准确。 4病历内涵有待提高的表现及原因5一、诊断不规范o病史与诊断不符，举例：溃疡病肠易激综合征o诊断

2、不规范，举例：慢性肠炎、发热待查o诊断内容不全，举例：心脏病、溃疡性结肠炎、肝硬化o诊断排列不对，举例：肝硬化的并发症6二、诊断依据及鉴别诊断简单或不到位o两个不同的诊断，诊断依据写在一起，如 高血压病、胆囊结石、o依据不足，举例： 右上腹痛、AFP稍高，诊断为肝癌。或AFP不高，可排除肝癌o诊断明确，不需鉴别o只提几个鉴别的病名，无实质内容7对病例检查不细，遗漏一些体征o检查不细致，举例： 腹胀、腹痛，多项检查未见异常，但未检查出肿大的锁骨上淋巴结 黑色素瘤癌变转移 球麻痹o未认识与分析一些体征：举例： 黑眼眶综合征、肝性皮质盲肝性皮质盲又称肝-脑-眼综合征、肝脑中枢盲,是指重症肝病时双侧外

3、侧膝状体、内囊后肢、视辐射、视皮质受损而出现的双眼视力障碍,为肝性脑病少见的一种并发症。 8对检查结果未结合临床分析o电解质紊乱，举例： 低钾、心电图的U波明显、高钙oB超检查结果，举例： 一位重症急性胰腺炎的B超检查oCT、磁共振结果，举例： 胰腺囊腺癌 肝血肿、肠镜下炎性肠病、结核、肿瘤？9对病情的变化缺乏分析o对病情变化的分析少：举例： 结核性腹膜炎结核治疗再发热肝硬化腹水不消退的原因肝硬化病人呼吸困难o对疾病的认识停留在表面层次上，举例：上消化道反复出血、抗治疗重症急性胰腺炎心脏骤停；o对疾病的后续治疗与注意事项缺乏记录与讨论，举例：溃结的治疗、溃疡病的维持10上级医师查房要体现质量o

4、一大段病情介绍，只提上级医师查了房o上级医师查房只表示是否同意目前诊治。o上级医师只说诊断或用药，完全无分析内容 o上级医师未对病情及诊治提出指导性意见，举例：消化道出血贫血不相称，原因？如何检查？补血药物？肝硬化病人血小板减少？怎麽办？11科间会诊的质量要提高o会诊目的是否明确？举例：出血病人窦性心动过速o相关科室会诊应讨论诊治中存在的困难，不单纯是讨论是不是本科室的简单问题o要派有一定经验的医师参加，不要流于形式，必要时请示上级医师，举例：重症急性胰腺炎腹腔残余感染期的引流问题o扩大会诊后要有基本统一的诊治意见总结12疾病诊疗中的再反思过程o缺乏有意义的阶段小结o对一些不典型表现未进行有价值的解释o对后续结果缺乏反思，未能进行分析总结o对出院的疑难病历，未很好进行整个病程的回顾，举例：发热天、脾大、血细胞减少13对提高病历内涵的建议14一、加强提高病历内涵的认识o病历质量是医疗水平的整体体现o提高病历内涵的过程是业务精益求精的过程o是培养医学生与年轻医师的的重要手段o花费部分时间提高病历内涵是十分必要，对促进医疗、教学、科研有重要价值。15二、不断拓宽和扩展专业领域o要求尽量掌握更多的基础理论与临床知识o要求掌握更多的其他