2022年腹腔镜输尿管切开取石术2014

1、 腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：1.因结石平片影淡，造成因结石平片影淡，造成 ESWL失败失败2.因因BPH ，造成，造成URS失败失败3.大的、高位输尿管上段结石大的、高位输尿管上段结石4.输尿管下段结石治疗输尿管下段结石治疗(zhlio)的首选方法的首选方法5.作为开放手术的替代治疗作为开放手术的替代治疗 对于对于直径大于直径大于1.5cm、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：1. 上段上段

2、2. 中段中段 3. 下段下段 4. 全部都是全部都是1第一页，共八十四页。复旦大学附属中山复旦大学附属中山(zhn shn)(zhn shn)医院泌尿外科医院泌尿外科孙立安孙立安2第二页，共八十四页。31 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery第三页，共八十四页。41 Ure

3、ter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypogastric

4、 (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第四页，共八十四页。51 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and

5、 vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第五页，共八十四页。Gerotas fascia第六页，共八十四页。7第七页，共八十四页。81 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia

6、4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus第八页，共八十四页。9第九页，共八十四页。1.ESWL2.URS3.PCNL(L4以上以上)4.开放手术开放手术5.腹腔镜手术（腹腔镜手术（LUL）6.药物治疗与等待药物治疗与等待(dngdi)观观察（察（5mm）10第十页，共八十四页。结石因素结石因素1.部位2.大小3.成分(chng fn)4.梗阻程度11第十一页，共八十四页。临床临床因素因素(yn s)1.疼痛

7、症状2.是否合并感染3.患者的期望值4.是否孤立肾5.有无解剖异常12第十二页，共八十四页。技术因素技术因素(yn s)1.现有的设备2.外科技术13第十三页，共八十四页。14BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83第十四页，共八十四页。uESWL和输尿管镜仍是输尿管结石和输尿管镜仍是输尿管结石(jish)的一线治疗。的一线治疗。 u输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。有困难或失败的病人。u腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替腹腔镜手术适应证与开放

8、手术基本相同，已逐步替代开放手术。代开放手术。 设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis (2014)EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (AUA guideline on Ureteral Calculi (2007)2007)15第十五页，共八十四页。n1993年，年，Lipsky首次报道首次报道(bodo)经腹途径经腹途径LULn1994年，年，Gaur 首次报道经腹膜后途径首次报道经腹膜后途径L

9、UL16第十六页，共八十四页。1. 作为二线治疗，适用于作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜和输尿管镜失败失败或估计有困难的中、上段结石或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大大的慢性长期梗阻的慢性长期梗阻(gngz)、特别是孤立肾输、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-4317第十七页，共八十四页。3. 可作为大可作为大的的、致密坚固的输尿

10、管上段结石的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择一线治疗选择 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术腹途径手术时间短于经时间短于经腹膜腹膜(fm)后途径后途径 Urol J 2007; 4:1381415. 腹腔镜腹腔镜肾盂和输尿管切开取肾盂和输尿管切开取石大多数情况下石大多数情况下能能替代开放结石手术。替代开放结石手术。 J Endourol 2009; 23:1713171818第十八页，共八十四页。u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESW

11、L、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发(du f)的输尿管结石。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。19第十九页，共八十四页。u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。u经腹和经腹膜后L

12、UL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间(shjin)及并发症风险，是以不作为一线治疗。20第二十页，共八十四页。1.ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。 2.合并(hbng)输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。3.直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。21第二十一页，共八十四页。1.未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林( s p ln)、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心脏疾病和肺功

13、能不全，无法承受手术。3.未控制的糖尿病和高血压。4.合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。22第二十二页，共八十四页。u尿细菌培养+药敏uKUBuIVU和CT平扫 或 CTUu其它(qt)术前常规检查23第二十三页，共八十四页。24第二十四页，共八十四页。25第二十五页，共八十四页。经腹途径经腹途径(tjng)（Transperitoneal）经腹膜后途径（经腹膜后途径（Retroperitoneal） 26第二十六页，共八十四页。27经腹途径经腹途径经腹膜后途径经腹膜后途径操作空间大小套管位置选择多少解剖标志清楚不清楚腹腔干扰较大较小第二十七页，共八十四页。u经腹途径学习

14、曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练(xnlin)，专家级取决个人偏好。 J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7u经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8u经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛 (VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-528第二十八页，共八十四页。流质饮食(ynsh)1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片29第二十九页，共八十四页。30第三十页，共八十四页。3

15、1第三十一页，共八十四页。32第三十二页，共八十四页。 1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间 ：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管(xugun)、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管： 4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管33第三十三页，共八十四页。34第三十四页，共八十四页。u球囊扩张u手指分离(fnl)u镜子分离35第三十五页，共八十四页。36第三十六页，共八十四页。37第三十七页，共八十四页。38第三

16、十八页，共八十四页。39第三十九页，共八十四页。40第四十页，共八十四页。41第四十一页，共八十四页。42第四十二页，共八十四页。43第四十三页，共八十四页。 1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找(xnzho)输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管44第四十四页，共八十四页。45第四十五页，共八十四页。46第四十六页，共八十四页。47第四十七页，共八十四页。检查Veress 针及

17、弹簧穿刺时2次弹响声(xing shng)及突破感连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test)开始气腹时，测腹压，7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-3432.输尿管狭窄输尿管狭窄 0-3%3.结石结石漂移漂移 2-4%4.严重的严重的出血出血(ch xi)及脏器损伤及脏器损伤69双双J管管缝合缝合尿漏时间尿漏时间尿漏延长尿漏延长7.1d29.2%5.0d0%4.4d16.7%3.2d0%第六十九页，共八十四页。Articles on ureteral calculi published during a 30-year per

18、iod from 1966 to 1996 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.7

19、0第七十页，共八十四页。In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully tr

20、eated with only one endoscopic procedure71第七十一页，共八十四页。72Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石(jish)1cm)第七十二页，共八十四页。1.LUL微创、安全、有效，是开放手术的

21、替代。微创、安全、有效，是开放手术的替代。2.作为二线治疗，作为二线治疗，LUL是是ESWL与与URS的有效补救措的有效补救措施，但结石取净率更高。施，但结石取净率更高。3.对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，解剖异常时，LUL可作为一线治疗。可作为一线治疗。4.腹腔镜及缝合技术的训练和经验腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗积累，是满意疗效效(lioxio)的前提。的前提。5.LUL的地位远未确立。的地位远未确立。73第七十三页，共八十四页。腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理临床泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志，2012，27（4），），291-293（通讯作者（通讯作者：孙立安）孙立安）摘要：摘要：目的目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。资料和方法资料和方法：回顾性分析2005-2010年间，在我科行腹腔镜输尿管上段切开取石术的89例患者资料，其中，15例之前行输尿管镜碎石失败，22例行ESWL失败，其他52例结石大于1.5cm，伴有中重度积水，其中3例孤立肾结石平均大小1.7cm。均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。结果：结果：无中转开放，86例取出结石，结石清除率96.6%，3例结石漂移，其中一例最终未