广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

1、广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称： 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程地点： 广利院主 施工单位： 广东中信建江工程有限公司 监督机构： 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站 广东省住房和城乡建设厅制 工程概况工程名称鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2工程地点广利院主施工许可证号建筑规模 6314.75m2（延米）地上4层，地下 / 层 工程造价1117.71075万元开工日期竣工日期建设单位单位名称广东省华城建筑设计有限公司法定代表人黄建华项目负责人黄军鹏监理单位单位名称广东天衡工程建设

2、咨询监理有限公司法定代表人张艳文总监理工程师肖龙岗施工总包单位单位名称广东中信建江工程有限公司法定代表人莫杰技术负责人崔育文项目负责人刘明峙专职安全员崔科江安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字2011002349廷合同造价1117.71075万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况1每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评无 有 2因安全生产工作受到住房和城

3、乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）无 有 3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）无 有 4建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无 有 5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无 有 6项目发生生产安全责任事故情况无 有 7项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有 施工单位考评申请本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良 合格 不合格 法定代表

4、人（签名）： （公章）年 月 日建设单位审核意见（公章） 年 月 日 监理单位审核意见（公章）年 月 日广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称： 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1AM3-6 工程地点： 广利院主 施工单位： 广东永达建筑有限公司 监督机构： 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站 广东省住房和城乡建设厅制 工程概况工程名称鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1AM3-6工程地点广利院主施工许可证号建筑规模 18244.2m2（延米）地上3层，地下 / 层 工程造价3229.2234万元开工日期竣工日期建设单位单位名称广东省华

5、城建筑设计有限公司法定代表人黄建华项目负责人黄军鹏监理单位单位名称广东天衡工程建设咨询监理有限公司法定代表人张艳文总监理工程师金永正施工总包单位单位名称广东永达建筑有限公司法定代表人麦尔敏技术负责人李帝胜项目负责人张文斌专职安全员严威安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字2011002349廷合同造价3229.2234万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况1每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评无 有 2因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）无 有 3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）无 有 4建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无 有 5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无 有 6项目发生生产安全责任事故情况无 有 7项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有 施工单位考评申请本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1AM3-6 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评