三甲迎评技巧剖析

1、精选优质文档-倾情为你奉上 三甲迎评技巧评审主题：质量安全管理服务绩效评审重点：以“PDCA”为主线，落实持续质量改进评审原则：“以人为本以病人为中心”总原则评审意义：医院上台阶管理上档次员工上层次终极目标：打造老百姓真正放心满意的医院第一部分 院感护理组1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。4.护理和医院感染人力资源配置情况。5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。7.护理、医院感染规章制度、操作常规

2、与操作流程的落实情况。8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。第二部分 护理组检查 （追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）（一） 护理人力资源配置案例描述：评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。采样地点:1.重症监护病房：ICU CCU NICU2.病房：手术科室如神经外科、骨科、普通外科 非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1，床位使用率93%时，病

3、房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1检查方法1.现场查看：病房编制数：20张实际收住患者数：病房护士配备总数：2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）对应的条款：2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3（二） 优质护理服务管理案例描述：评审标准要求医院根据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。

4、采样地点：医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室检查方法：1.责任制护理工作模式的落实情况。2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。6.查看院长办公会记录。7.查看后勤部门的保证制度。对应评审条款：4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1一、 了解科室运行原则：见门就进，见柜就开，医师办公室的抽屉全部打开接受检查。迎检期间的工作重点是现场准备：病区环境的准备（病房治疗室等整洁

5、规范）、人的准备（护士、病人）、物资的准备（仪器、设备、日常用物） 了解病房的运行情况 了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。1.查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。2.主要收治何病种？收治标准？3.床位数（抢救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分配（床护比：抢救室、特殊床1床：2.5护士；急诊留观室和急诊病房床，1床：0.5护士；急诊流水病人与护士比例：10病人：1位护士；我科现有抢救床1张，留观床2张，急诊流水病人每天约30人，需护士6.5人，急诊科现有护士7人。）4.护士数（7人）护士的班次安排？三班

6、人力资源安排？（1）抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人的情况（特别是）当天留观病人的掌握情况。 （2）护理人员排班及人力资源调配方案。（3）临床护士配置与实际收治患者总数之比例（人力资源调配、弹性排班）演练资料。5.护理核心制度知晓和落实情况，如：急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。6.重点环节管理，包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演练；病区药品管理情况。7.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救设备的能力等。8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。9.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室

7、、感染性疾病科、口腔科、中心供应室）。10.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。11.急诊科（分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生）。12.中心供应室管理（布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训）13.新生儿室管理（布局、设备设施、人员配备（床护比：1:0.75，护士15人，床位数20张）、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒）。14.医护在诊治过程中配合如何体现以病人为中心。专家检查开水间（看见晾有洗的衣服）：说科室为了节约成本而不发放病员服，科室

8、安全（防跌倒）管理意识差，我们的工作未真正体现以“病人为中心”。二、病历检查及访谈选择一份病人的病历，住院时间最长、手术后几天、有并发症的病例。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。1.病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院2.入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的效果和费用？（1）有没有病人的门诊（急诊）记录？（查看门/急诊病历）（2）急诊入院：有无预检？如何分诊？（检查急诊科）(有相应的资料，如急诊病人交接卡)？（3）优质护理服务落实情况，如：护理模式、岗位管理、责任护士职责落实、护士弹性调配、护士排班、护士培训、激励机制、同工同酬（科室绩效

9、考核方案、奖金查询途径）、个性化服务、心理护理、健康指导等。访谈患者：现在需求是什么，健康宣教要饮水，你按要求做了吗？患者回答没有，为什么？因为到放射科检查时饮矿泉水1瓶以后水胃疼厉害，本身自己有胃病。 访谈护士：护士汇报病史不全面，对治疗知晓不全，因术前术后均使用了抗生素，护士未回答 举例专家检查： 病人的病情与下的医嘱级别不相符合（护士对特级护理的病情依据非常清楚）；护士提了体温高的护理问题，专家问护士体温调节中枢的位置，脑干出血与应激性溃疡发生之间的因果关系；病人血钾低心电图会出现什么样的改变；病人用药有纳洛酮专家问用该药的目的；输注甘露醇的注意事项如何观察；脂肪乳输注的速度要求，如果输

10、注过快会导致怎样的结果；脑疝发生如何观察；在预防呼吸机相关性肺炎提到要少用抑酸剂（为什么要少用）；建议静脉输液、冲洗液应有明确标识；病情严重上了呼吸机病人缺护理计划。 举例专家检查骨科（高青教授）责任护士什么是5P征？石膏固定患者，我们需要观察患者的哪些情况？查看烫伤病人：问责任护士怎样计算烫伤面积？问责任护士烤灯照射的距离？责任护士必须掌握：患者的十知道，特别是目前情况和入院时情况的比较，主要阳性体征（要注意采取措施后的纠正情况），辅助检查阳性结果，患者目前存在哪些风险3.查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。（4）知情同意适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同

11、意？内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等？有哪些预防跌倒的措施？病人跌倒后报告流程？（52.54）如何评估疼痛？发生疼痛后怎么处理？镇痛药物使用后的效果如何评估？（97.99）病人如需要输血如何做评估？输血的流程是怎样的？出现输血反应的处理流程？（55.61）（7）是否有针对该病人的健康教育宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。终末期病人的特殊需求有哪些？对综末期病人/家属的宣教有哪些？特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教

12、育如何做的？效果如何？病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？病人服药后出现不良反应，你如何处理？v 药品不良反应（ADR）：指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、依赖性等v 药害事件：是指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延更大，药害事件有三种类型

13、：一是由于药品质量缺陷导致的损害事件；二是合格药品使用过错导致的损害事件；三是合格药品按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。v 药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。监测与报告 药品不良反应与药害事件实行逐级报告制度，原则上可疑即报，尤其应关注新的药品不良反应。 范围：临床试验阶段的新药和上市5年以内的药品，报告由其引起的所有可疑的不良反应；上市5年以上的药品，报告由其引起的严重、罕见和新的不良反应；鼓励报告其它所有可疑的药品不良反应与药害事件。奖励：上报1次奖励50元8）手术病人的手术前核查是否有记录？核查

14、的内容有哪些？（9）围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？病人从急诊入院，交接内容有哪些？是否有记录？病人入院时由谁负责接送的？病房是否开展镇静治疗？如有，是否有培训要求？4.如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度、如何执行？三、现场查看及访谈（一）护士权益1.您是否有参加培训、外出学习、进修机会2.您了解医院开展优质护理服务，医院给予的支持吗 对护理具体支持措施有：按照人均300元/月的标准发放优质护理补贴；每月评选星级护士；每季度评选优质护理流动红旗岗，奖励金额2000元；提高夜班费标准；购置中心摆药机全院集中摆药；成立静脉配置中心集中配液；成立了支持保障科，负责全院标本运送

15、、药品领取、物资领取、病人外出检查护送，中心供应室下收下送，减少护士非护理时间。3.医院在工资奖金及福利待遇上是否体现同工同酬4.医院在职业防护、健康体检方面采取了怎样的措施 上岗前进行职业防护相关培训，让护理人员知晓职业危害相关情况；科室配备了足量的职业防护用品，院感科定期对防护用品的使用进行检查和考核；临床科室不配置化疗药，由静脉配液中心进行配置；怀孕、哺乳的护士不接触化疗药；每季度进行妇检，每年进行体检，特殊部门（如血透室、感染科等）进行专门体检，所有护理人员均建立健康档案；5.您对医院职称评聘工作有哪些看法6.您对医院的绩效分配了解吗？有什么建议？（二）医院相关培训1.过去一年是否接受

16、过消防方面的培训？你们病房是否做过消防演习？是否有记录？发生火灾时的处理流程？（发现火灾者负责报警；报警电话的69110；办公护士负责关氧气阀门；病人如何疏散？（重点）2.有员工技术档案；岗位职责是什么？接受过心肺复苏（CPR）的培训；今年接受过院内感染知识培训，科室每月均组织有院感培训；病房中是否有需要隔离预防的病人？如何进行隔离预防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？3.医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液？换药车要配有快速洗手液。快速手消液上写明开封、过期日期。（重点）4.可疑传染性疾病的病人（如：高度可疑结核病人）如何处理？5.过去1

17、年没有发生过暴发感染，一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报（院感应知应会P2）重点6.如何病房内出现了多重耐药菌感染病人（如MRSA耐氧西林金黄色葡萄球菌病人），如何处理（院感应知应会P14）重点（三）用药安全1.给药前，你如何核对病人身份？介绍用药流程（特别静脉注射流程）。（强调信息核查是病人的姓名/年龄，途径是通过腕带查对，药物配伍禁忌）3.病房里储存有高浓度电解质？如何正确储存？4.病房储存有特殊药品，二类精神药物苯巴比妥那，加锁保管.5.药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录？病区药品管理？毒麻精神药品、普通药品、条件、交接、目录、数量、密码管理（保险柜双人保管，两人当面才能

18、打开。6.消毒剂必须加锁保管。（四）仪器设备1.病房中使用输液泵，介绍使用和维护情况（每年维护一次）。重点2.查看除颤仪等设备是否处理良好状态（护士现场演示）。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录？（1）含：简易呼吸器、喉镜、呼吸机、心电监护仪、输液泵、注射泵、血压计如每台设备要有固定资产标识、检查标识（正常、故障）、日常维护记录（三级维护体现），其停电后能使用的时间是多少？ （2）设备损坏不够用怎么办？启动医学装备科应急预案，护士要清楚如何在OA系统上查看生命支持设备运行状态图（五）特殊情况下病人的管理1.病房未使用镇痛泵；2.病房中有无需要约束具的病人？医生决定是否需要使用约束具？使用

19、约束具时，有哪些注意点？观察哪些内容？3.在保护隐私方面医院有哪些措施（护理应知应会P39）4.病人在住院期间可以请假吗？谁批准病人请假？5.发现病人长时间离开病房，你应如何处理？医院有无相关制度？病人走失的处理流程。6.如果接到多耐的患者，如果医师不在时护士怎么处理？隔离病人的处理原则。（六）特殊情况下的有效沟通1.医院对口头医嘱有什么规定？什么情况下执行口头医嘱？如何正确执行口头医嘱(听问看补)2.危急值制度科室的处理流程：1）医院是如何进行危急值管理的？2）你在值班时接到危急值如何处理？介绍记下复读确认流程。3）科室最常见危急值项目有哪些？4）科室在危急值管理中发现了那些问题，如何改进？

20、（七）急救1.当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理？2.医院有无急救小组？如何呼叫急救小组成员？3.院内急救电话：重点4.简易呼吸器、除颤仪、呼吸机护士需掌握使用方法。5.查看抢救车内药物是否齐备？有否一次性锁以保证药品安全？抢救药品检查记录？是否有看上去很相似的药品，如何做区分？各处的抢救车配置是否统一？（1）使用后如何补充？ 比如：有“多规“标识的药品，专家会询问另一个规格药品的位置。（2）访谈门诊部护理人员病人在门诊大厅、诊室、检查 间猝死。第一目击者应先急救，通知谁来后续治疗？使用哪里的抢救车和抢救器械？ （3）访谈护士病区抢救车的位置，车内主要药品就抢救 器材，按清单随意点

21、车内物品，能准确快速取出并保证其使用功能完好。 （八）特殊治疗（化疗）1.病房中没有接受化疗病人2.护士有无接受过化疗相关培训？培训时间？培训记录在哪里？要求：全院4月培训分级护理和静脉输液规范、9月培训应知应会，另外加上科室的培训记录。（九）不良事件报告：（全院应知应会P17）1.什么是不良事件、分几级？列举科室常见的不良事件类型（管路事件、药物事件、医疗事件、医疗器械事件）2.发生不良事件你如何处置？3.医院是如何管理不良事件的？有无鼓励上报的措施？4.你科室最近发生了那些不良事件？如何分析的？5.发生不良事件，医院职能部门是如何处理的？(十）控烟工作：1.病人：护士是否进行宣教，健康教育

22、实施表内容是否落实。 2.医务人员没有吸烟现象 。3.病区及窗台等是否有烟头。 （十一）质量监控与改进：1.你们部门质量改进活动是如何开展的？查看质量改进记录。（了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果）2.（对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径？临床表单？记录内容？相关资料（信息）3.举例说明科室成功的持续改进案例。（同时要提供资料）（十二）访谈患者：1.主管医生，主管护士病人对科室服务是否满意。2.问病人知晓如何投诉吗？如突发事件如何逃生？3. 您住院期间知道患者有哪些权益：（1）平等医疗护理保健权、隐私保密权、知情同意权、监督权、参与医疗安全权利、肖像权、

23、名誉权、 选择医院及医疗服务权（2）您知道您所患的是什么疾病？有没有医生、护士给您作疾病的相关治疗、护理、药物、饮食的健康指导？（3）当您呼叫时能否及时得到医护人员帮助？您不呼叫有护士主动来看您吗？（4）当您因疾病影响生活不能自理时，护士是否及时协助您的生活护理（5）您感受护士给您操作时是否核查了您的身份？您对护士的操作技术水平满意吗？四、治疗室现场查看治疗室和换药室布局是否合理？观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三？感染性废弃物处理是否合理。1.开启的药物如胰岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间？2.无菌罐中的消毒物品（棉球、纱布等）是否有开封日期、时间？3.病房的POCT管理流

24、程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程？快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间？重点4.冰箱内是否同时存放，有没有温度监测及记录？如何了解夜间冰箱是否有过断电？一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理？五、处置室、污物间现场查看1.废弃物箱内是否上锁？被服的存放是否加盖？是否存放量太大？各类容器是否有明显标识？2.询问有关消毒液的配制方法？容器外是否有刻度标识？各类消毒剂上锁管理？3.是否一柜一巾？是否及时消毒？4.专人一天一次来收一次性废弃物？运输过程中是否封闭？一天来收几次？六、储藏室现场查看现场查看及访谈：1.无菌物品存储柜或架是否有离地面20cm,距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上

25、放置？是否以拆除外包装？（1）不能存放药品（科室不能有二级药柜）。 (2）有科室将无菌物品放置于办公室存放柜中现象。七、ICU病房整体情况了解：进入ICU时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有否口罩、帽子、鞋套，隔离衣，是否有足够的非接触性洗手装置，和快速手消毒液？环境符合要求，了解床位数，床单位不足是否符合院内感染要求。1.病人进出ICU有无相应的收治标准？转入、转出ICU标准？2.ICU无负压房间？（如果有，检查负压房间的设施。）3.安排什么病人进负压房间？（如呼吸道传播的感染病人）4.是否有感染MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、绿脓等多耐药菌的病人？（了解感染类型、常见病原体与耐药状

26、况）5.是否有免疫缺陷病人？如有免疫缺陷的病人如何处理？6.如有感染多耐的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标识。询问护士：1.ICU护士工作年限？到此病房年限？护士复述培训经历（从进院开始培训）2.护士有无资格、技术能力准入管理要求？（员工档案资料包括：工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年1次的考核记录） 有准入管理要求。工作两年以上，有执业资格的护士才能参加考试。经过专科护士培训考核合格，市级与院内两种形式，其中院内专科护士每年进行培训，每两年进行考核复审。市级专科护士每年进行培训，五年考核评价，没有经授权的护士在上级护士的指导下工作。3.有无接受过急救培训？培训时间？4.

27、过去一年里是否接受过消防方面的培训？你们病房有否消防演习？在什么时候？有否记录？5.护士采取哪些措施来预防或降低院内感染发生率？6.六步洗手法（查看护士或者其他工作人员现场操作）。7.查看ICU感染监测数据，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率。（护士的知晓情况）8.如果有多耐感染病人，如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，护士如何选择适当的个人防护措施？包括标准预防和特殊预防。9.如何进行呼吸机的消毒和维护。（查看预防性维护记录）10.如果发生传染病，如何上报？11.发生药物不良反应，如何处理？12.了解插管病人、感染病人相关的预防措施和护理规范性

28、操作（SOP)，如体位，口腔护理频率。13.如果发生不安全事件如何汇报和处理？14.是否有科室的质量改进项目？第三部分 本次应知督查存在比较突出的共性问题1.饮食健康教育（专科拟定）2.POCT管理应知应会：157.POCT室内质控频率要求有哪些?（1）每天在测定之前。（2）怀疑POCT测试结果时。（3）试剂、试纸曾暴露在存储温度范围外。（4）更换检测试剂、仪器配件（包括电池）时。158.POCT室内质控失控的处理措施有哪些?（1）用同一质控品重新测定。（2）更换质控品重新测定。（3）更换新开瓶试纸重新测定。（4）用校正品校正后重新测定。（5）仪器维护后用新质控品重新测定。（6）纠正环境等条件

29、后重新测定。（7）上报处理。2.POCT管理 159.P0CT生化比对频率?  至少每半年1次。160.POCT操作人员资质要求有哪些?（1）具备卫生专业技术职称；（2）经POCT培训并考核合格；（3）由医院资质认证授权管理委员认定。161.POCT血糖结果显示高于33.3mmol/L（血糖仪显示Hi）或血糖测试结果低于1.1 mmol/L（血糖仪显示Lo）时,怎么处理?重新测试，如果测试结果相同，立即与医生联系,采集静脉血进行生化检验。162.血糖试纸的管理要求?（1）试纸保存在原装瓶中，不能多瓶试条混装；（2）血糖仪显示的测试范围应在1.1-33.3mmol/

30、L之间；（3）原装试纸保存在8-30之间的凉爽干燥的地方，避免直射光照及高温，避免冷藏或冷冻；（4）试纸效期24个月。试纸一旦取出，应尽快使用；取出试纸后立即盖紧瓶盖；（5）用清洁干燥的手拿试纸。 3.生命支持设备的观察要点及使用v 125.心电监测主要观察指标有哪些？v （1）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度。v （2）心率是多少,心律是否规整?v （3）P-R间期是否正常,有无房室传导阻滞?v （4）ORS波群是否正常?v （5）ST段和T波是否有改变? 注意有无异常波形出现。v 126.怎样选择导联、振幅、滤波？v （1）选导联：P波显示良好；能发现心律失常的最佳导联；选择计数准确的导联。v （2）调节振幅QRS应大于0.5MV，以能触发心率计数。v （3）滤波：在监护和手术方式下，ECG会发生不同程度的畸变，对ST段的分析结果也会有较大程度的影响。建议在干扰较小的时候，尽量采用“诊断”方式对病人进行监护。v 127.在心电监护观察中,什么情况下需要立即报告医生进行处理?v （1）窦性心动过缓,特别是心率低于40次/分时,应引起高度重视；v （2）窦性停搏；v （3）度及度以上的房室传导阻滞；v （4）室上性心动过速,心率150-250次/分；v （5）心房扑动、心房颤动:特别是心室