早产儿脑损伤2015年

1、L O G O导致新生儿脑损伤的常见原因导致新生儿脑损伤的常见原因胎胎儿儿和和新新生生儿儿脑脑损损伤伤胎胎儿儿和和新新生生儿儿脑脑损损伤伤未未知知未未知知TORCH感感染染TORCH感感染染畸畸形形畸畸形形低低血血糖糖低低血血糖糖核核黄黄疸疸核核黄黄疸疸染染色色体体，遗遗传传染染色色体体，遗遗传传脑脑缺缺氧氧缺缺血血脑脑缺缺氧氧缺缺血血足足月月儿儿窒窒息息足足月月儿儿窒窒息息早早产产早早产产PVL、IVHPVL、IVH感感染染？缺缺血血？感感染染？缺缺血血？早产儿脑损伤导致的问题早产儿脑损伤导致的问题Contents早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基

2、础2早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类v神经病理学分类神经病理学分类v病变性质分类病变性质分类v致病因素分类致病因素分类 神经病理学分类神经病理学分类 脑白质损伤（脑白质损伤（WMD）v脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）v脑室周围出血性梗死（脑室周围出血性梗死（PHI） 非脑实质区的出血非脑实质区的出血v生发层基质生发层基质-脑室内出血（脑室内出血（GM-IVH）v蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（S

3、AH）v脉络丛出血脉络丛出血 其他部位损伤其他部位损伤：脑实质、小脑、脑干出血等：脑实质、小脑、脑干出血等病变性质分类病变性质分类 出血性脑损伤出血性脑损伤v生发基质生发基质-脑室内出血（脑室内出血（GM-IVH）v脑室周围出血性梗死（脑室周围出血性梗死（PHI） 缺血性脑损伤缺血性脑损伤v脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）致病因素分类致病因素分类 v出血性和缺血性脑损伤出血性和缺血性脑损伤v围产期感染所致脑损伤围产期感染所致脑损伤v低血糖脑病低血糖脑病v胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性v胎儿和新生儿脑梗塞胎儿和新生儿脑梗塞v遗传代谢病所致脑损伤遗传代谢病所致脑损伤v脑发育畸形脑发育

4、畸形v呼吸机治疗相关性脑损伤呼吸机治疗相关性脑损伤 早产儿脑损伤常见类型早产儿脑损伤常见类型vGM-IVH：好发于胎龄：好发于胎龄34周的早产儿周的早产儿vPVL： 好发于胎龄好发于胎龄50%。v级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实 质出血。质出血。早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断PVL的病程转归分期（的病程转归分期（Dobowitz法）法）v水肿期：即脑室周围回声增强期，生后水肿期：即脑室周围回声增强期，生后1周内周内v囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，生后囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，生后 13周内，可无异

5、常发现，或强回声反射延续周内，可无异常发现，或强回声反射延续v囊腔形成期：最早生后囊腔形成期：最早生后2周，在双侧原回声增强区呈周，在双侧原回声增强区呈v 现多个小囊腔现多个小囊腔v囊腔消失期：数月后小囊腔消失囊腔消失期：数月后小囊腔消失早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断PVL的病变程度分级（的病变程度分级（de Vries法）法）v级：脑室周围局部回声增强持续或大于级：脑室周围局部回声增强持续或大于7d，其后无，其后无 囊腔损伤出现囊腔损伤出现v级：脑室周围局部回声增强，其后转为局部小囊腔级：脑室周围局部回声增强，其后转为局部小囊腔 损伤损伤v级：脑室周围广泛性回声增强，其后转

6、为广泛性囊级：脑室周围广泛性回声增强，其后转为广泛性囊 腔损伤腔损伤v级：脑室周围广泛性回声增强，涉及皮质下白质，级：脑室周围广泛性回声增强，涉及皮质下白质， 其后转为脑室周围和皮质下弥漫性囊腔损伤其后转为脑室周围和皮质下弥漫性囊腔损伤早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断PVH-PHI应与应与PVL鉴别鉴别vPVH-PHI多与多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性同时发生，常为单侧性vPVH-PHI出现高峰在出现高峰在GMH-IVH后的后的34d，常有，常有明显的脑室扩张明显的脑室扩张vPVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张多为双侧性，早期多不伴脑室扩张vPVH-PHI并脑室扩张常为

7、脑积水征象，常常是脑并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。室系统普遍扩张。 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断未成熟脑白质与损伤后白质的鉴别未成熟脑白质与损伤后白质的鉴别v未成熟的脑白质所表现出的脑室周围强回声淡薄、均未成熟的脑白质所表现出的脑室周围强回声淡薄、均匀，与周围组织回声自然相融匀，与周围组织回声自然相融v损伤后的白质强回声粗糙、不均，形成明显的边界。损伤后的白质强回声粗糙、不均，形成明显的边界。一过性的白质损伤持续时间在一过性的白质损伤持续时间在710d内内早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断v应用超声诊断生发基质应用超声诊断生发基质-脑室内出

8、血（脑室内出血（GMH-IVH）和）和脑室周围出血脑室周围出血/出血性梗死（出血性梗死（PVH-PHI）应连续监测，）应连续监测，仅凭早期的回声增强，往往主观性较强，易误诊。若仅凭早期的回声增强，往往主观性较强，易误诊。若早期为强回声，早期为强回声，1周后转为混合性回声，周后转为混合性回声，24周后为低周后为低回声或无回声，诊断回声或无回声，诊断PVH-PHI的准确性就会提高。的准确性就会提高。 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断v头颅头颅B超是诊断超是诊断PVL的主要手段，生后第的主要手段，生后第1周超声发现周超声发现脑室周围强回声团为脑室周围强回声团为PVL的重要依据，表现为

9、侧脑室外的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。严重的后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱的囊腔，有钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱的囊腔，有时可呈蜂窝样改变，时可呈蜂窝样改变，13个月后回声减弱消失，遗留扩个月后回声减弱消失，遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径大的脑室和脑白质减少。直径2cm/wk)；脑室；脑室增大，皮质变薄增大，皮质变薄v暂时性脑室引流装置暂时性脑室引流装置/VP分流分流早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤

10、的治疗-出血后脑积水的治疗出血后脑积水的治疗早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗-脑室镜治疗脑室镜治疗早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗-脑脊液內引流脑脊液內引流脑室腹腔引流脑室腹腔引流(VP shunt)(VP shunt)脑室肋膜腔引流脑室肋膜腔引流脑室心房引流脑室心房引流早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗v围生期感染的防治围生期感染的防治v自由基清除剂（如维生素自由基清除剂（如维生素E等）的使用等）的使用v谷氨酸受体拮抗剂的应用谷氨酸受体拮抗剂的应用v神经营养因子，如神经营养因子，如GM1、NGF、EPO等等v硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子硫

11、酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子v营养支持营养支持v干细胞移植干细胞移植Contents早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基础2早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后IVH的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异v神经系统体检正常者，神经系统体检正常者，90%预后良好预后良好v体重体重50%50%，脑实质出血病死率达，脑实质出

12、血病死率达75%75%，约约2/32/3存活者存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症发生脑积水或其他神经系统后遗症v约约15%15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后PHI预后预后vPHI早期病死率高达早期病死率高达59%，存活者中，存活者中86%出现痉挛性出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，64%伴伴认知功能障碍。认知功能障碍。(脑实质内回声增强脑实质内回声增强1cm者预后

13、较差者预后较差) 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后PVL的远期预后与的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关发生的部位及程度直接相关v较广泛严重较广泛严重PVL常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少v较局限的侧脑室前角附近发生较局限的侧脑室前角附近发生PVL时，表现为双侧或时，表现为双侧或单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动的皮层脊髓束纤维途经此处的皮层脊髓束纤维途经此处v广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮广泛的

14、半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷v白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后PVL的远期预后与的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关发生的部位及程度直接相关v波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的白质纤维时，则会发生听觉障碍白质纤维时，则会发生听觉障碍v大约大约50%囊

15、性囊性PVL在学龄期有脑瘫在学龄期有脑瘫v级以上级以上PVL后遗症的发生率达后遗症的发生率达50%以上以上v囊腔大小与囊腔大小与PVL预后相关，囊腔预后相关，囊腔0.5cm或以上患儿预后或以上患儿预后更差；顶枕部囊肿更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明显运动后遗症者可发生明显运动后遗症v视听障碍和认知问题在严重囊性视听障碍和认知问题在严重囊性PVL常见；常见；级级PVL有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。 Contents早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1早产儿脑损

16、伤内在基础早产儿脑损伤内在基础2早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访v对脑损伤早产儿出院后均应进行长期跟踪随访和定期对脑损伤早产儿出院后均应进行长期跟踪随访和定期评估。随访内容主要观察脑损伤患儿的体格发育、认评估。随访内容主要观察脑损伤患儿的体格发育、认知和行为发育、视力和听力发育以及运动发育等情况，知和行为发育、视力和听力发育以及运动发育等情况，尤其观察有无痉挛性脑瘫的发生。尤其观察有无痉挛性脑瘫的发生。v随

17、访时间随访时间：拟生后：拟生后36个月内每个月个月内每个月1次，以后每次，以后每3个个月月1次，次，1岁后可酌情延长随访间隔岁后可酌情延长随访间隔312个月不等。个月不等。脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访v随访内容随访内容v头颅头颅B超检查：观察超检查：观察PVL、IVH及其他脑损伤的转归及其他脑损伤的转归情况。其中情况。其中IVH早产儿主要观察其出血有无吸收，有早产儿主要观察其出血有无吸收，有无出血后并发症如脑积水、孔洞脑或脑萎缩等的发生。无出血后并发症如脑积水、孔洞脑或脑萎缩等的发生。PVL早产儿则主要观察其囊腔形成及吸收情况等。早产儿则主要观察其囊腔形成及吸收情况等。v其他影像检查：

18、其他影像检查：MRI尤其尤其T2加权像可清晰显示脑白加权像可清晰显示脑白质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成延迟；主张早质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成延迟；主张早产儿出院前或校正胎龄产儿出院前或校正胎龄40周时应进行常规周时应进行常规MRI检查，检查，借此发现在新生儿早期无异常超声表现的弥漫性借此发现在新生儿早期无异常超声表现的弥漫性PVL病变，或早期被临床忽视的局部病变，或早期被临床忽视的局部PVL后的白质损伤等。后的白质损伤等。脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访v体格发育检查：观察头围、胸围、身长、体重等体格体格发育检查：观察头围、胸围、身长、体重等体格发育情况。发育情况。v神经系统检查：观察有无神经系统后遗症，如脑积水、神经系统检查：观察有无神经系统后遗症，如脑积水、痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷以及视听障碍等后痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷以及视听障碍等后遗症的发生。遗症的发生。v智力测定：智力测定：3月龄始，每月龄始，每36个月进行一次中国儿童发个月进行一次中国儿童发育量表育量表(CDCC)测试或测试或Bayley测试，得出运动和智力测试，得出运动和智力发育指数。发育指数。总结总结早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基础