效果确认、标准化

1、为了验证对策效果是短期的还为了验证对策效果是短期的还是长期的，互相融合后有加成是长期的，互相融合后有加成还是抵消的作用，因此自所有还是抵消的作用，因此自所有对策执行完毕且稳定改善后的对策执行完毕且稳定改善后的一段时期后，需进行总体对策一段时期后，需进行总体对策的效果确认的效果确认为什么要进行效果确认为什么要进行效果确认效果确认步骤效果确认步骤v对策实施后，应持续追踪对策实施前、中、对策实施后，应持续追踪对策实施前、中、后期对于问题是否有所改善，后期对于问题是否有所改善，这就，这就说明施行的对策对于该问题是无效说明施行的对策对于该问题是无效的的，必须，必须，重新拟定对重新拟定对策进行改善策进行改

2、善，如果，如果出现，即达到出现，即达到了实施前所设定的目标值，即可了实施前所设定的目标值，即可立即进行成果立即进行成果检讨检讨1、单独效果确认（结合在对策实施与检讨中）、单独效果确认（结合在对策实施与检讨中）效果确认的分类效果确认的分类（1）有形成果）有形成果 直接的、可定量的、经过确认的效果，直接的、可定量的、经过确认的效果， 如一定时间段内差率的降低如一定时间段内差率的降低（2）无形成果）无形成果间接的、衍生的、无形的效果，间接的、衍生的、无形的效果， 如和谐度、团队凝聚力、沟通协调等如和谐度、团队凝聚力、沟通协调等目标达成率与进步率的计算：目标达成率与进步率的计算：目标达成率目标达成率=

3、（改善后数据（改善后数据改善前数据）改善前数据）（目标设（目标设定值定值改善前数据）改善前数据）100%进步率进步率=（改善后数据（改善后数据改善前数据）改善前数据）改善前数据改善前数据100% （1）有形成果的确认）有形成果的确认目标达成率在110%-90%皆可谓成功，若高于150%或低于80%则需提出说明一般来说，目标达成率过高（大于一般来说，目标达成率过高（大于150%），表示我们在），表示我们在目标设定中对自己信心不足，以致目标值设定太低目标设定中对自己信心不足，以致目标值设定太低v而目标达成率太低（小于而目标达成率太低（小于80%）的原因可能有：）的原因可能有：设定目标值时设定目标值

4、时高估圈能力高估圈能力对策拟定时对策拟定时选出的对策选出的对策不够有效不够有效对策实施时，对策实施时，受某些因素影受某些因素影响，无法彻底响，无法彻底实施实施举例说明：以“降低检验危急值漏报率”为例，效果确认的过程如下：首先进行有形成果的确认。在总查检结束后在总查检结束后，并与改善前柏拉图进并与改善前柏拉图进行对比行对比，再运用公式计算目标达成率再运用公式计算目标达成率和进步率。和进步率。v1.成果比较成果比较0%47.22%81.94%94.44%100.00%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%010203040506070未登记未发现发现后遗漏未按流程处理0

5、%40.00%66.67%90.00%100.00%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%010203040506070未登记未发现发现后遗漏未按流程处理改善前改善前改善后改善后检验科危急值漏报率改善前检验科危急值漏报率改善前/改善后柏拉图改善后柏拉图v说明：从上面两张改善前后柏拉图比较可以发现，总说明：从上面两张改善前后柏拉图比较可以发现，总的缺失都有所改善，其中依循二八法则，改善前原本导的缺失都有所改善，其中依循二八法则，改善前原本导致缺失的改善前重点问题为：致缺失的改善前重点问题为：“未登记未登记”“未发现未发现”，经由经由对策实施后，这两项重点问题有最大幅度

6、的下降对策实施后，这两项重点问题有最大幅度的下降，显示显示改善对策的有效及针对性改善对策的有效及针对性.v目标达成率目标达成率v目标达成率目标达成率=（改善后数据（改善后数据改善前数据）改善前数据）（目标设（目标设定值定值改善前数据）改善前数据）100%v =（9.28%22.29%）（11%22.29%）100%v =115.2%进步率进步率=（改善前数据（改善前数据改善后数据）改善后数据）改善前数据改善前数据100% =（22.29%9.28%）9.28%100%（2）无形成果的确认）无形成果的确认无形成果成长值统计表无形成果成长值统计表 （2）无形成果的确认）无形成果的确认同心圈无形成果

7、雷达图同心圈无形成果雷达图白鹭圈无形成果雷达图白鹭圈无形成果雷达图 1、对策实施前应该、对策实施前应该分派工作分派工作和和制定计划制定计划 实施计划时实施计划时教育培训教育培训最为关键最为关键 并应该对采取的对策并应该对采取的对策一一确认效果一一确认效果总结总结2、效果确认分为、效果确认分为单独效果确认单独效果确认和和总体效果确总体效果确认认 总体效果又分为总体效果又分为有形成果有形成果和和无形成果无形成果 其分别可用其分别可用柏拉图柏拉图和和雷达图雷达图来展示来展示在品管圈活动中，标准化是在对策实施与检讨中，把有效的对策形成规定、制度、流程或标准作业程序的过程标准化的目的：标准化的目的：v1

8、.将能够将能够改善问题点的改善问题点的予以予以v2.制定制定或或修订标准作业修订标准作业（作业流程（作业流程/办法办法/表单）表单）v3.将标准化的作业书提交单位主管予以会签、将标准化的作业书提交单位主管予以会签、记录（给文件编号）及公告记录（给文件编号）及公告4.排定教育培训日程表，排定教育培训日程表，针对标准化的作业项目针对标准化的作业项目进行教育培训进行教育培训；5.纳入日常管理项目纳入日常管理项目及及新进人员培训课程项目新进人员培训课程项目；6.定期检讨定期检讨至少每三个月检视标准化对策），至少每三个月检视标准化对策），并确认效果维持情况。并确认效果维持情况。标准化的目的：标准化的目的

9、： 若改善对策有效，应继续维持改善后的成效，若改善对策有效，应继续维持改善后的成效，此时需将改善的作业方法标准化，然后将此时需将改善的作业方法标准化，然后将标准标准化所规范的作业程序化所规范的作业程序，通过持续的教育与训练，通过持续的教育与训练，使单位内使单位内所有员工都能了解、遵守进而加以落所有员工都能了解、遵守进而加以落实实。更重要的是标准化后的对策，也需持续进。更重要的是标准化后的对策，也需持续进行监控并转化成日常管理项目，以防范问题再行监控并转化成日常管理项目，以防范问题再度发生。度发生。标准化的步骤标准化的步骤拟案拟案审查审查核准核准整理编号整理编号修改修改实施实施说明及培训说明及培

10、训发布发布权 威 性1.拟案：将能够有效改善问题点的对策予以标拟案：将能够有效改善问题点的对策予以标准化，制定或修订标准作业办法、程序、表单准化，制定或修订标准作业办法、程序、表单v标准作业书的一般格式：标准作业书的一般格式：（1）目的：）目的：文件的目的或功能文件的目的或功能。如：为了保障急危重症患者。如：为了保障急危重症患者能够得到及时、有效的抢救治疗，真正落实急诊患者优先收能够得到及时、有效的抢救治疗，真正落实急诊患者优先收住院住院（2）范围：）范围：文件适用的范围文件适用的范围，可以是适用的人、事、物。如：，可以是适用的人、事、物。如：适用于全院各临床科室。适用于全院各临床科室。（3）

11、定义：）定义：说明文件内专有的名词、缩写等说明文件内专有的名词、缩写等。如。如危急值报告制度中的定义部分会对危急值的定危急值报告制度中的定义部分会对危急值的定义做出说明：危急值是义做出说明：危急值是.（4）职责：文件内涉及到的各部门、人员工作权责）职责：文件内涉及到的各部门、人员工作权责的划分。的划分。（5）标准：）标准：流程步骤的详细文字说明流程步骤的详细文字说明。（6）流程图：将标准部分的）流程图：将标准部分的流程步骤流程步骤以以简明的简明的流程图形式流程图形式呈现呈现（7）表单及用物设备：附上流程步骤中）表单及用物设备：附上流程步骤中需要用到的表单、物品以及设备清单需要用到的表单、物品以

12、及设备清单（8）相关文件：列出编写文件时参考的）相关文件：列出编写文件时参考的政府部门的政策发规、行业技术规范、政府部门的政策发规、行业技术规范、其他医院的同类文件或自己医院的相关其他医院的同类文件或自己医院的相关制度等文件。制度等文件。2.审查：将标准作业书提交单位主管审阅，审查：将标准作业书提交单位主管审阅，如果有不恰当之处，单位主管给予反馈，拟如果有不恰当之处，单位主管给予反馈，拟案人员做出修改案人员做出修改3.批准：如果没有不恰当之处，单位主管批准：如果没有不恰当之处，单位主管批准标准作业书的确立批准标准作业书的确立4.整理编号：如果是涉及到全院范围整理编号：如果是涉及到全院范围的标准

13、作业书或是涉及多部门的标的标准作业书或是涉及多部门的标准作业书，需要由负责文件管理的准作业书，需要由负责文件管理的部门给予一个文件编号，如果是部门给予一个文件编号，如果是部部门内部的标准作业书门内部的标准作业书，需要，需要由部门由部门内负责文件管理的人员给予一个文内负责文件管理的人员给予一个文件编号。件编号。5.发布：将内容以及文件编号都确定后的标准化文件发布：将内容以及文件编号都确定后的标准化文件进行公告，如果是涉及跨部门的标准作业书需向全院进行公告，如果是涉及跨部门的标准作业书需向全院公告，如果是部门内部的标准作业书则只需在部门内公告，如果是部门内部的标准作业书则只需在部门内进行公告。进行

14、公告。6.说明及培训：排定教育培训日说明及培训：排定教育培训日程表，针对标准作业书的内容进程表，针对标准作业书的内容进行教育培训。行教育培训。7.实施：按照标准作业书的内容实施，纳入实施：按照标准作业书的内容实施，纳入日常管理项目及新进人员培训课程项目日常管理项目及新进人员培训课程项目8.修改：每修改：每3-6个月对标准作业书进行个月对标准作业书进行一次检视，并确认效果维持情况，如一次检视，并确认效果维持情况，如果发现标准不完全、执行困难、发现果发现标准不完全、执行困难、发现更好方法等，需对标准作业书进行修更好方法等，需对标准作业书进行修改改标标准准书书拟拟定定注注意意事事项项内容一定要达成标

15、内容一定要达成标准化的目的准化的目的能把握解决能把握解决“真因真因”的重点的重点具体说明，用词不可具体说明，用词不可过于抽象，如使用过于抽象，如使用“适当适当”、“加强加强”等等具体表现形式：数字、具体表现形式：数字、范例、书面文字或图表范例、书面文字或图表以具体条列的格式书写以具体条列的格式书写配合实际作业情况、解配合实际作业情况、解决问题决问题品管圈标准化的过程如图所示：品管圈标准化的过程如图所示：开始开始标准标准遵守遵守了解了解合理合理调动工作调动工作有有有有有有无无无无无无否否制定标准制定标准再教育再教育修订标准修订标准举例说明：举例说明：仍以某医院药石圈仍以某医院药石圈“降低门诊药房

16、调剂内差率降低门诊药房调剂内差率”为例为例v圈员们对调剂差错中所有有效的对策进行整合，从而制定出圈员们对调剂差错中所有有效的对策进行整合，从而制定出“门诊药房调配作业标准书门诊药房调配作业标准书”1.讨论每个步骤的优缺点检讨与改进检讨与改进步骤说明步骤说明2.列出残留问题3.整理成果报告书讨论并列出讨论并列出QCC活动活动进行到每个步骤时发现进行到每个步骤时发现的优缺点，并针对缺点的优缺点，并针对缺点明确今后的努力方向明确今后的努力方向内容包括圈介绍内容包括圈介绍（圈组成、圈名意（圈组成、圈名意义、圈徽意义）、义、圈徽意义）、品管圈十大步骤的品管圈十大步骤的内容及附件内容及附件此次此次QCC活动中预计改活动中预计改善却没有改善的问题或善却没有改善的问题或在进行改善时新产生的在进行改善时新产生的问题，针对问题列出解问题，针对问题列