心功能不全的诊断与治疗思路

1、心功能不全的诊断与治疗思路心功能不全的诊断与治疗思路The diagnosis and treatment of cardiac insufficiencyChang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005中国心血管病报告2012我国心力衰竭现患不容乐观我国心力衰竭现患不容乐观北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中国35-74岁的人群中，现患

2、有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974.3.5510024681012199120012037HF P

3、atients in US(millions)AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245u死亡率：与肿瘤相仿u出现症状后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同龄4-8倍u住院费为肿瘤2倍心衰死亡常见原因：心衰死亡常见原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因：心衰猝死的原因： 恶性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心脏破裂 1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498.2 He J, Ogden LG, Baz

4、zano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.病理重构病理重构左室收缩功能左室收缩功能死亡死亡症状症状:气促气促乏力乏力水肿水肿慢性心慢性心力衰竭力衰竭 神经内分泌系统激活神经内分泌系统激活 内皮功能障碍内皮功能障碍 心肌毒性心肌毒性 血管收缩血管收缩 水钠潴留水钠潴留心律失常心律失常心泵衰竭心泵衰竭左心室心肌受损左心室心肌受损冠心病

5、心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、药物）内皮功能障碍心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、高血压、冠心病、糖尿病。糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。成结构性心脏病。左室肥厚、无症状左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、心脏瓣膜病、OMIOMI等。等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前患者已有基础的结构性心脏病，以

6、往或目前有有心衰的症状和（或）体征。心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有结构性心脏病伴有症状、体征。有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，因心衰须反复住院，且不能安全出院者且不能安全出院者老年心力衰竭的特点老年心力衰竭的特点u病理生理特点： 心排出量较成年人减少更为明显 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min 较容易发生低氧血症 呼吸功能减退，肺淤血、通气血流比例失调 对负荷的心率反应低下，心衰时

7、心律可不增快老年心力衰竭的特点老年心力衰竭的特点u多病因共存 两种或以上心脏病共存的检出率65% 合并1种非心脏疾病占90%，四种以上占55%（高血压、糖尿病等、慢阻肺） 心衰既可能是病因，也可能是诱因 这些因素相互作用加速心衰的发展，病程更加复杂。老年心力衰竭的特点老年心力衰竭的特点u症状不典型 可无典型表现 中度心衰尚可无症状 一旦诱发可致命 常见非特异症状 频发无力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃肠道症状 精神症状 夜间增多，白天尿少老年心力衰竭的特点老年心力衰竭的特点u体征隐匿 心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 髋部水肿老年心力衰竭的特点老年心力衰竭的特点u并发症多 肾功能不全

8、心律失常 水电解质及酸碱平衡紊乱 改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院 改善预后和死亡率 改善患者症状，提高生活治疗，降低再住院率 节约医疗资源，减轻医疗负担慢性心力衰竭管理目标慢性心力衰竭管理目标慢性心力衰竭管理的环节慢性心力衰竭管理的环节慢性心力衰竭管理内容慢性心力衰竭管理内容遵循指南 制定规范个体化治疗方案处理危重症，挽救生命规范用药指导健康教育社区培训双向转诊个人档案建立随诊指导康复指导健康教育双向转诊家庭基础护理自我教育（疾病认识，服药必要性）自行监测血压、血糖、体重指导下适量运动慢性心力衰竭的治疗内容慢性心力衰竭的治疗内容（MRA）慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -I

9、VNYHA -IV级）处理流程级）处理流程一、改善预后的三种药物“金三角” （类) )1 1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物，如血管扩张剂心衰常用药物心衰常用药物HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗降低降低SCDHF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB的种类没有特殊要求HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARB ACE

10、I/ARBHF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗 受体阻断剂受体阻断剂HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流( If )( If )抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT窦房结受体抑制剂窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征 主要由心室合成 随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。 主要作用 扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷 其它作用： 促进钠排

11、泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统血管扩张剂血管扩张剂萘西立肽萘西立肽( (重组人重组人BNPBNP、aa类，类，B B级）级）DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级的一级预防预防仍仍NYHA -a级级且且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%ICD一级预一级预防防LVEF35%窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms窦律、非窦律、非LBBB且且QRS150ms窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑终末期考虑LVAD和和/或心

12、脏移植或心脏移植经优化药物治疗经优化药物治疗3-6个月个月Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Symptomatic heart failure despite OPT Wide QRS complex LV dysfunction EF 35% NYHA Class III/IVLVEF35%+房颤房颤, 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不），如达不到到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到扩大到IIII级级+ +严格的限定严格的限定慢性心力衰竭管理内容慢性心力衰竭管理内容 之

13、之社区患者档案建立社区患者档案建立 健康教育健康教育 （3）双向转诊）双向转诊1建立登记制度建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度建立随访制度（1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2) 患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间3 加强病人教育加强病人教育：包括对复杂治疗的教育和生活方式包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育。改变的教育。 场所场所： 医医 院，门诊，家庭等。院，门诊，家庭等。 步骤：步骤：1 1 评价患者的知识，认知水平。

14、评价患者的知识，认知水平。 2 2 确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。 3 3 制定教育计划及最有效措施。制定教育计划及最有效措施。 4 4 规划如何进行强化教育规划如何进行强化教育。(1) 有益心脏的饮食。轻，中度HF：限钠水平34克/天。 重度HF：限钠2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。(3) 控制体重及适当的体育锻炼。(4) 规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期HF患者 如心功能34级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：过量饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活规律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康复锻炼，包括身体康复及心理康复。(9) 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。 4 4 实施病人自我管理实施病人自我管理未来发展方