病例分析答案

1、第一题男性， 15岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周 来诊。患 者 2 周前无明显诱因发热达 38C, 无发冷和寒战，不 咳嗽，但感全身不 适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适， 偶尔呕吐，曾按上感和胃 病治疗无好转。 1 周前皮肤出现黄染， 尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正 常，睡眠稍差，体重无明显变化。 既往体健，无肝炎和胆石症史，无药 物过敏史，无输血史，无疫 区接触史。查体：T37.5C, P80 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 120/75mmHg,皮肤 略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽 (-), 心 肺(-), 腹平 软，肝肋下 2cm, 质软，轻

2、压痛和叩击痛，脾侧位刚 及，腹水征 (-), 下肢 不肿。化验:血 Hb 126g/L, WBC 5.2X 109/L, N 65%, L 30%, M 5%, pit 200X109/L, 织红细胞 1 . 0%,尿蛋白(-), 尿胆红素(+), 尿胆 原(+)，大 便颜色加深，隐血 (-)答案评 分要点一、诊断及诊断依据( 一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大得分秘籍：黄染 +中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛 +尿胆红 素(+)+尿胆原(+)= 黄疸原因待 查：急性黄疸型肝炎可能性大第二题男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月，2 月前开始出现上腹部 隐痛不 适，进食后明显，伴饱

3、胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、 呕吐及呕 血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自 觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑 o 来我院就诊， 查 2 次大便潜血 (+), 查 血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既 往：吸烟 20 年，10支/ 天，其兄 死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染 , 结膜甲床 苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波 , 腹软，肝脾未及， 腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张， 移动性浊音 (-), 肠鸣音 正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小

4、龛影， 位于胃 轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常， 胃肠部分检查 不满意 答案评分要点：一、诊断及诊断依据(%1)诊断胃癌(%1)诊断依据1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2. 结 膜苍白、剑突下深压痛3. 上消化道造影所见 4. 便潜血 2 次二、鉴别诊断1. 胃溃疡2. 胃炎三、进一步检查1 . 胃镜检查，加活体组织病理 2.CT ： 了解肝、 腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则1 . 开腹探查，胃癌根治术 2. 辅助化疗 得分秘籍：体重减轻 +大龛影 +粘膜僵硬粗糙二胃癌第三题男性， 45 岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上 腹部不 适，偶有暧气，反酸，口

5、服甲氤咪脓有好转，但发现大便 色黑，次数大 致同前， 1-2 次/ 天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排 出柏油便约 600ml, 并呕鲜 血约 500ml, 当即晕倒，家人急送我 院，查 Hb 48g/L, 收入院。发病以 来乏力明显，睡眠、体重大 致正常，无发热。 70 年代在农村插队， 79 年 发现 HbsAg(+), 有 “胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心 脏病史，否 认结核史，药物过敏史。查体：T37° C,P 120次/分，BP 90/70mmHg,重病容，皮肤 苍 白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，

6、浅表淋巴结不大，结膜 苍白，巩 膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/ 分，律齐，未闻 杂音，肺无异常， 腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌 紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm,并过正中线 2cm，质硬，肝浊音 界第VD肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/ 分答案评分 要点：一、诊断及诊断依据（一） 诊断1. 上消化道出血2. 食管静脉曲张破裂出血可能性大3. 肝硬化门脉高压、腹水（二） 诊断依据1. 有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2. 出血诱因明确，有呕血、柏油样便3. 腹部移动性浊音（ +）第四题COPD 急性发作，慢性肺源性心脏病。患者， 65 岁，男性，咳 嗽

7、， 咳痰，喘憋 30 年，心悸 10 年，加重伴双下肢水肿 1 周入院。缘 于 30 年前，间断咳嗽，咳痰，喘憋，每年有 3-4 个月发作 ,10 年前，出现 劳累 后发憋，心悸，呼吸困难 , 坐起可缓解。一周前因感冒，发热 , 咳嗽，发 憋，心悸症状加重，伴双下肢水肿 , 抗感染治疗效果不佳。后 咳粉红色泡 沫样痰，无高血压 , 冠心病，糖尿病史 , 吸烟史 30 年，平均 每日 2 包查体：T37.5 °C,P 102 次/ 分，R24 次/ 分，BP110 / 70mmHg,神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音 , 呼吸音 粗,两肺可闻及干湿罗音，心率 1

8、02次每分，律齐，腹无异常 , 双下肢水 肿。肺功能检查： FEV1/FVC 为 50% ； FEV1 占预计值 40% 实验室 检查：血常规： WBC5.6X109/L,N94% ；尿常规（ - ） 答案（-） 诊断1.COPD 重度 2. 慢性阻塞性肺气肿 3. 肺源性心脏病 4. 心力衰竭 （二）诊断依据1. 老年男性，咳、痰、喘 30 年。长期吸烟史。2. 近 1 周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。3. 肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两 肺 可闻及干湿罗音 , 双下肢水肿。4. 肺功能检查： FEV1/FVC 50% ； FEV1 占预计值 40% 。 得分

9、秘籍：咳、痰、喘 +桶状胸 +过清音 +肺功能 =COPD第五题病例摘要：患者，男性， 58岁，因反复呼吸困难 2年，加重3 个月入院。踝部水入院前 2 年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯嚷嗪治疗效果不 佳，因阵发性夜 间呼吸困难于半年前住院治疗 3 周。近三个月 来患者呼吸困难加重，夜 间只能端坐入睡。夜尿 2 3 次/ 分， 有重度水肿，体重增加 5Kg。既往史与家族史：高血压史 10 年，用降压 0 号治疗效果欠 佳。有糖 尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查： BP160/110mmHg P 110次/ 分 R 29 次/ 分，体 重 79K

10、g, 颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干 啰音。心脏检查可 闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm,肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性， 四肢指凹性水肿。实验室检查 : 血常规正常，血钾 3. Immol/L, 血钠 131 mmol/L, 血 氯 98 mmol/L, 二氧化碳 31 mmol/L, 血糖 6. 5 mmol/L, 尿 酸 420u mol/L, 尿素氮 23 mmol/L, 血肌酎 115u mol/L, 谷丙 转氨酶 102U/Lo胸片：提不少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室IWJ 电 压，未见ST T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒

11、张未期 内径60mm射血 分数为 35%。1. 诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心 脏 病，全心衰竭 ( 心功能 3 级) 。其诊断依据是：(1) 有病因：高血压 10 年，控制不佳(2) 左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发 性呼吸困难，发叩，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音 , 左心扩大。(3) 右心衰表现：水肿 ( 踝水肿，重度水肿， 指凹性水肿，体重增加 ) ，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。(4)检查：LVEDV60mm, E射血分数为 35%, BNP5700pg/ml. 2. 鉴别诊断：(1) 支气管哮喘 =左心衰竭夜间阵发性呼吸困难 ( 心源性哮 喘)应

12、与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性 心瓣膜病史， 后者多见于青少年有过敏史。(2) 心包积液、缩窄性心包炎 =腔静脉回流受阻同样可以 引起肝 大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体 征进行鉴别，超 声心动图可得以确诊。3. 进一步检查 :(1) 血气分析：明确有无低氧血症。(2) 冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。(3) OGTT明确糖尿病诊断。4. 治疗原则(1) 限水限盐，监测体重。(2) 利尿药：速尿 ( 以每日体重能降 0.5 lkg 为宜，如口 服差可静脉)(3) 强心药：洋地黄。(4) 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。(5)抑制RAS系统的药物：ACEI

13、(或ARB),醛固酮拮抗剂(6) 抑制交感系统药物： 8 受体阻滞剂(7) 降压药：如果应用利尿剂及 ACEI、8 受体阻滞剂后血 压仍不满意可加其它降压药，如 CCB类第六题男性， 30岁，腹痛 4小时急诊入院， 5小时前进食过量，饮 酒后感 上腹部不适， 4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃 内容物数次， 3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛 腹部拒按，烦躁不安， 出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张， 剑突下及右中、下腹部压痛 明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为 进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37. 6 ° C, P

14、104 次/ 分，R24 次/ 分，BP90/60mmHgo急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠 型及蠕 动波，广泛腹肌紧张 , 剑突下区域及右侧中、下腹部压痛， 反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及， Murphy征(-)，移动性 浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11X107L, Hb 140g/L;血淀粉酶96u。答案一、 诊断及诊断依据（一） 诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二） 诊断依据1. 突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2. 十二指肠溃疡病史得分秘籍：溃疡病史 +剑突下突发剧痛 +腹膜刺激征 +膈 下可见游离气 体二溃疡穿孔（

15、弥漫性腹膜炎）第七题女性， 67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻 木一个 月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml, 伴尿量 增多，主食由 6 两/ 日增至 1 斤/ 日，体重在 6 个月内下降 5kg, 门诊查血 糖 12. 5mmol/L, 尿糖（ +），服用降 糖药物治疗好转。近一年来逐 渐出现视物模糊，眼科检查“轻度 白内障，视网膜有新生血管”。一个 月来出现双下肢麻木，时有 针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠 差。既往 7 年来有时 血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特 殊。查体：T36° C, P78 次/ 分，R18 次/ 分，

16、Bpl60/100mmHg,无 皮 疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失， Babinski 征（ - ）。化验：血 Hbl23g/L, WBC6. 5X10 9/L, N65%, L35%, plt235X109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+） , WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L, BUN7.Ommol/答案评分 要点：、诊断及诊依据（一） 诊断1. 糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2. 高血压病 I 期（2 级，中危组（二） 诊断依据1. 糖尿病2型及并发症

17、：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖N7. Ommol/Lo糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史 10 余年以上，尿蛋白 （+）2. 高血压病 I 期（2 级，中危组 ） ：血压高于正常，无脏器 损害 客观证据得分秘籍：三多一少青少年 +发病急+易酮症酸中毒 （烂苹果味 ）=1 型糖尿病 中老年 +发病慢 +不 易出现酮症酸中毒 =2 型糖尿病第八题男性， 65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32 年, 再发加重2 天。 32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作 尿频、尿急

18、、尿 痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好 转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 38°C - 39°C, 无寒战，伴腰痛、尿 频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮 肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊47治入院。发病来饮食可，大便 正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 年前患“十二指肠溃 疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物 过敏史。查体：T38.9 ° C,P120 次/ 分，R20 次/ 分，Bpl20/80mmHg,急性 热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿 , 心肺无异 常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛

19、，肝脾 未触及，双肾区 叩痛 (+), 双下肢不肿。化验:血 Hbl32g/L, WBC28.9X 10 ) L,中性分叶 86%,杆状 5%,淋巴 9%, 尿蛋白 (+), WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/ 高倍答案评分 要点：一、诊断及诊断依据(%1) 诊断慢性肾盂肾炎急性发作(%1) 诊断依据L 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本 次发病急 剧，有下尿路引流不畅因素2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛 (+)3.血WB(数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+ ),尿WBC多数， 可见脓球和WBCT型得分秘籍：中年女性 +腰痛+发热+脓性尿、管型尿 =肾盂

20、肾 炎第九题男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱 因出现午 后低热，体温37.5 ° C,夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼 吸时明显，不放 射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药 , 于 3 天前胸痛减轻，但胸 闷加重伴气短，故来医院检查，发病来 进食无变化，二便正常，睡眠稍 差，体重无明显变化。既往体健， 否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。查体：T37.4 ° C,P 84 次/ 分，R20 次/ 分，Bp 120/80mmHg, 般 情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（ - ）， 颈软， 气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（ - ），右

21、侧胸廓稍膨 隆，右下肺语 颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向 左移位，心右界叩不 清，心率 84 次/ 分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿答案评分 要点：一、诊断及诊断依据（一） 诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大（二） 诊断依据1. 低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2. 右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘 110第十题患者，男性， 72 岁，发现右下腹肿物 5 个月，肿物站立时 明显，平 卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛 逐渐加重，之后 有发

22、热、腹胀、恶心、呕吐。晚 20 点来医院急 诊。查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴 囊，肿 物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音 活跃，有气过 水声。既往前列腺增生，排尿困难 20 年 答案评分 要点：一、诊断及诊断依据（一） 诊断：右腹股沟斜疝嵌顿。（二） 诊断依据1. 病因既往前列腺增生，排尿困难 20 年，腹压增高。2. 临床表现发现右下腹肿物 5 个月，肿物站立时明显，平卧 时可缩 小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。 提示疝嵌顿。3. 查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张 力高， 有压痛，提示疝嵌顿。4. 伴随症状有发热

23、、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、 反跳 痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。二、 鉴别诊断1. 腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽2. 睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄 进入腹股沟管内。发病后 , 从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。 肿块呈囊性弹 性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜 疝时，可在肿块后方 扪到实质感的睾丸。3. 精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史 , 肿块较 小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳 性。4. 交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现 逐 渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小

24、，透 光试验阳 性。得分秘籍：老年男性 +腹压增高 +右下腹肿物 （ 站立明显，平卧 缩小 ）+进人 阴囊=腹股沟斜疝第十一题病历 摘要：男性， 62 岁，车祸外伤后右大腿 疼痛， 畸形，创口出血，不能站立 1. 5 小时。1. 5 小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形， 创口出 血，不能站立行走，渐出现意识间断 I 生朦胧，急来笔者 单位急诊室。伤 后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。查体： T 37. 9o C, P 120 次 / 分 ， R28 次 / 分 ， BP 90/ 50mmH9o 意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧 成角， 反常活动，大腿外侧可见长约 12cm

25、 不规 III1 口，可见骨 折断端从创口 穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动 脉搏动弱。胸腹部及 其他部位体检，未见明显异常。谷A分析步骤：1. 初步诊断及诊断依据(1) 初步诊断：右股骨干开放性骨折；失血性休克(2) 诊断依据：1) 车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；2) 血压 90 / 50mmH9 ；3) 右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧 可见长 约 Igcm 不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2. 急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1) 建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。(2) 右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血

26、，大腿骨折处夹板或石膏固定。(3) 急检右股骨干正侧位片 (X 线片所示 ) 。(4) 急检腹部彩超，急检血常规 +血型十凝血三项，急检心 电图 (ECG)(5)收入骨科病房进一步处理。第十二题患者，女性， 60 岁，农民，因反复腹泻、脓血便 5 年，加 重伴血水 便、消瘦 4 个月人院。 5 年前无明显诱因出现大便次数 增多，逐渐有粪便 不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次 减少至 23 次/ 日，血便 减少。 4 个月前灌肠停止后症状加重。 不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹 痛及和腹部包块史。有轻度口 干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、 口腔溃疡、脱发及雷诺 现象等。体重近 5 年减轻

27、约 15kgo入院查体： T36. 8°C, HR 92 次/ 分，营养欠佳，无皮疹 , 全身浅表 淋巴结未及肿大，心肺 (-) 。腹平软，未见胃肠型，无压 痛及反跳痛，未 及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音 (-)o 肠鸣音稍活跃。双下 肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指 套有少量黏液和血。辅助检查：血 WBC 6. 3X 109 / L, Hb 98g/L ；便常规 : 红褐色稀便、WBC 大量、RBC40 ? 50/H、0B(+) ; ESR 65mm /lh ;血ALB 3. 40g/dl, 余肝功能、电解质尚正常。结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。答案- 、 诊 断

28、及诊断依据(%1) 诊断：溃疡性结肠炎(%1) 诊断依据1. 慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便2. 病 情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb3.结肠镜结果；便常规和 ESR 结果第十三题男性， 27岁， 1 0分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg,脉搏148次/分，R 40次/分。神 清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇 青紫，颈静脉怒张不 明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运 动较右胸弱。左胸壁有骨擦 音(第4, 5, 6肋)局部压痛明显。 皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部 均可触及皮下气肿。左胸 叩鼓，呼吸音消失，未闻及

29、罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/ 分，心音较弱，未闻及 杂音。腹 部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢 无浮肿，四肢活 动正常，未引出病理反射。（一） 诊断1 . 张力性气胸2. 休克3. 多根肋骨骨折（二） 诊断依据外伤性休克（胸外病史， BP80/50mmH）g2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3. 张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫， 主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断 （5 分）1 . 闭合性气胸（多半无紫叩，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩

30、小等3. 血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4. 多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查 （4 分）1 .立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则 （ 3 分）1. 纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 022. 胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3. 抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓患者资料：男性， 55 岁，福建福州闽侯人第十四题男性， 55 岁，福建福州闽侯人主诉：右侧腰痛伴血尿 3 个月病史： 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并 伴轻度尿 急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多 红细胞、

31、白细胞， 给予抗炎治疗。 1 月前 B 超发现右肾积水， 来我院就诊，腹平片未见异 常。静脉尿路造影 （ IVP ）右肾中度积 水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来， 食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红 肿痛，疑有“痛风”， 未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30余年， 1包 / 日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 不大，心 肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）,叩痛（ +）。 右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白（+） , RBC30-50/高倍,WBC2-4/ 高 倍 ， 血 肌 肝 1

32、41umol/L, 尿 素 8.76mmol/L, 尿 酸 596mmol/L （ 正常 90-360mmol/L ）, 肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg （正常V 750）。B超：右肾盂扩张，皮质 厚度 变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 1.2-1.5cm. 左肾未见明显 异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造 影剂在受阻水平有一 2.6cm X 1.5cm 大 小充盈缺损，上段输尿管显著扩 张。（一） 诊断1. 右输尿管结石（尿酸结石）2. 右肾积水，肾功能轻度受损（二） 诊断依据1 . 右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

33、2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输 尿管扩张4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0.二、鉴别诊断1 . 输尿管肿瘤2. 阑尾炎3. 尿路感染三、进一步检查1. CT检查2 . 输尿管镜检查四、治疗原则1 . 碎石治疗2?术后积极采取预防结石复发的措施第十五题 女性, 26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时，在路边餐 馆吃 饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症 治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹 泻数次

34、，为稀便，无 脓血，体温 37- 38. 5 °C, 来我院急诊，查便 常规阴性，按“急性胃肠 炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹 痛加重，伴发热 38.6°C, 腹痛由 胃部移至右下腹部，仍有腹泻， 夜里再来就诊，查血象 WBC21X107L ,急收入院既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏 史。月 经史 13 （1/27-28）, 末次月经 2001. 2. 25.查体：T38. 7 ° C, P120 次/ 分，BP 100/70mmHg,发育营养 正 常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼 睑无浮 肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，

35、颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周 围为著，无明显肌紧张，肠鸣 音 10-15 次 / 分。辅助检查： Hb 162g/L, WBC 24. 6X10 9/L, 中性分叶 86%, 杆状 8%,尿常规（-）,大便常规：稀水样便， WBC3 5/高倍,RBCO-2/高倍,肝 功能正常。答案 分析一、诊断及诊断依据（-） 诊断急性阑尾炎 （ 化脓性 ）（ 二 ） 诊断依据1. 转移性右下腹痛2. 右下腹固定压痛、反跳痛3. 发热，白细胞增高鉴别诊断1. 急性胃肠炎、菌痢2. 尿路结石感染3. 急性盆腔炎三、 进一步检查1. 复查大便常规，血常规2. B 超：回盲区，阑尾形态四、 治疗原则1. 抗感染治疗2. 开腹探查、阑尾切除术第十六题 年龄：45 岁性别：男主诉：间歇性乏力，纳差 2 年，呕血黑便 5 天，昏睡不醒 2 天 入院，呕出咖啡色液体约 1200ml,柏油样黑便约 600g,既往 有乙肝病史。查体：T : 38o 2度，P： 10次/分，BP: 75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率 110 次/ 分，腹壁