第8章--水、电解质代谢紊乱武大版

1、第八章第八章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡和酸碱失衡体液体液水水电解质电解质非电解质：非电解质：阳离子：阳离子：NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等阴离子：阴离子：ClCl- -、HCOHCO3 3- -、HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-等等蛋白质、葡萄糖、尿素、蛋白质、葡萄糖、尿素、有机化合物、有机化合物、O O2 2、COCO2 2等等概述概述分布于机体分布于机体细胞内外细胞内外的的水、电解质水、电解质及及其一些有机物等，统称为其一些有机物等，统称为体液体液。体液中的水和电解质对机体体液中的水和电解质对机体的生命活动具有的生

2、命活动具有广泛的意义广泛的意义，其代谢的其代谢的紊乱紊乱可造成可造成机体功机体功能代谢的异常能代谢的异常，甚至可导致，甚至可导致死亡死亡。体液容量及其分布体液容量及其分布( (随随年龄增加年龄增加占体重占体重比例比例逐渐逐渐减少减少）40%40%5%5%15%15%血浆渗透压血浆渗透压晶体渗透压：晶体渗透压：胶体渗透压：胶体渗透压：80%80%来自来自NaNa+ +、ClCl- -主要取决于主要取决于白蛋白白蛋白280280310mmol/L310mmol/L，等渗等渗280mmol/L280mmol/L，低渗低渗310mmol/L310mmol/L，高渗高渗血浆渗透压血浆渗透压渗透压渗透压血

3、清钠的血清钠的浓度浓度（NaNa+ +/ /H H2 2O O) )对血浆渗透压对血浆渗透压的影响很大的影响很大( (正常值正常值130150mmol/L） 。 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水钠平衡水钠平衡正常人每天正常人每天摄入摄入和和排出排出水、电解质的水、电解质的量基本保持动态的平衡量基本保持动态的平衡 。摄入途径：摄入途径：v饮水饮水v 食物中水食物中水v 体内生化代谢体内生化代谢排出途径：排出途径：v肾脏（尿）肾脏（尿）v 皮肤蒸发皮肤蒸发v 呼吸蒸发（肺）呼吸蒸发（肺）v消化道（粪便）消化道（粪便）降低降低增高增高减少减少低容量低容量性低钠血症性低钠血症( (低渗性低渗性脱水脱水)

4、 )正常正常 增多增多水、钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类正常正常等渗性体液等渗性体液容量减少容量减少( (等渗性等渗性脱水脱水) )低容量性低容量性高钠血症高钠血症( (高渗性高渗性脱水脱水) )等容量性低钠血症等容量性低钠血症( (肾性失钠等肾性失钠等) )高容量高容量性低钠血症性低钠血症( (稀释性低钠血症稀释性低钠血症水中毒水中毒) )正常正常等容量性高钠血症等容量性高钠血症( (原发性高钠血症等原发性高钠血症等) )等渗性体液等渗性体液容量增多容量增多( (高容量血症、高容量血症、水肿水肿) )高容量高容量性高钠血症性高钠血症( (高渗盐水快速扩容过量高渗盐水快速扩容过量盐中毒盐

5、中毒) )体液容量体液容量血钠浓度（渗透压）血钠浓度（渗透压）容量减少容量减少v脱水脱水 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性容量增加容量增加 水中毒水中毒 盐中毒盐中毒 水水 肿肿类类按体液容量分类的水钠代谢紊乱按体液容量分类的水钠代谢紊乱一、脱水一、脱水体液容量明显减少体液容量明显减少（水钠均水钠均减少减少）高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水一、脱水一、脱水按渗透压不同分类（按渗透压不同分类（280280310mmol/L310mmol/L）高渗性脱水高渗性脱水即即高渗性体液容量不足高渗性体液容量不足特征：特征： 机体机体缺水、缺钠缺水、缺钠，而且，而且失水失

6、水失失钠钠 血钠浓度：血钠浓度：150mmol/L150mmol/L 渗透压：渗透压：310mmol/L310mmol/L（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水1.1.原因原因（2 2）失水过多）失水过多肾外丢失肾外丢失：发热、过度换气等经：发热、过度换气等经呼吸道呼吸道（纯水）（纯水）、皮肤皮肤丢失，严重呕吐、腹泻经丢失，严重呕吐、腹泻经胃肠道胃肠道丢失大量低渗体液。丢失大量低渗体液。见于：水源断绝、进食或饮水困难（见于：水源断绝、进食或饮水困难（昏迷、昏迷、消化道肿瘤消化道肿瘤等）、渴感障碍等。等）、渴感障碍等。经肾丢失经肾丢失：尿崩症、渗透性利尿；：尿崩症、渗透性利尿；（一）高渗性脱水（一）高

7、渗性脱水（1 1）饮水不足）饮水不足临床上高渗性脱水的原因常是临床上高渗性脱水的原因常是综合性综合性的的，如，如婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻。2.2.对机体的影响对机体的影响(1)(1)细胞外液细胞外液高渗高渗尿液改变尿液改变体液变动（可导致体液变动（可导致细胞脱水细胞脱水）尿尿量量、比重比重；尿钠尿钠含量可含量可增加增加也可也可减少减少细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞细胞内内液的水液的水外移外移（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水渴感（刺激了渴感（刺激了口渴中枢口渴中枢）（2 2）细胞脱水细胞脱水细胞外液渗透压细胞外液渗透压脑细胞脱水脑细胞脱水肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡

8、脑体积脑体积脑细胞脱水脑细胞脱水颅骨与脑皮质间血管张力颅骨与脑皮质间血管张力静脉破裂静脉破裂局部脑出血、蛛网膜下腔出血局部脑出血、蛛网膜下腔出血（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水脱水热脱水热脑细胞脱水脑细胞脱水3.3.防治原则防治原则（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水v 及时补水及时补水(口服口服或或静脉给予静脉给予5%-10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液）v 适当补钠适当补钠v 积极防治原发病积极防治原发病低渗性脱水低渗性脱水即即低渗低渗性体液性体液容量不足容量不足特征：特征： 机体失水、失钠，而且机体失水、失钠，而且失钠失钠失失水水 血钠浓度：血钠浓度：130mmol/L130mmol/L 渗透压：渗

9、透压：280mmol/L280mmol/L（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水1.1.原因原因（2 2）丧失大量消化液（如）丧失大量消化液（如呕吐、腹泻呕吐、腹泻）（1 1）肾性失钠（）肾性失钠（长期应用长期应用排钠利尿剂排钠利尿剂而又而又进低盐饮食者进低盐饮食者）（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（3 3）皮肤失水（大量）皮肤失水（大量出汗出汗、大面积、大面积烧伤烧伤） 通常随体液丢失而发生，如此时通常随体液丢失而发生，如此时只只补水没补钠补水没补钠则可发生。则可发生。低渗性缺水主要由医源性的原因引起低渗性缺水主要由医源性的原因引起! !2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）细胞外液明显减少）

10、细胞外液明显减少细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液的细胞外液的水内移水内移细胞外液容量细胞外液容量，细胞水肿细胞水肿（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水血容量减少血容量减少（外周循环衰竭外周循环衰竭）：）：静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢厥冷、尿量减少、厥冷、尿量减少、休克倾向休克倾向等。等。（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭2.2.对机体的影响对机体的影响（2 2）血浆胶体渗透压降低；）血浆胶体渗透压降低； （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水体液体液低渗低渗状态而使口渴中枢的状态而使口渴中枢的兴奋性兴奋性下降下降

11、。无口渴无口渴2.2.对机体的影响对机体的影响（3 3）尿变化）尿变化（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水尿量（早期多尿，晚期尿尿量（早期多尿，晚期尿量量减少减少）尿钠（可尿钠（可减少减少）2.2.对机体的影响对机体的影响（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（4 4）有明显的失水体征）有明显的失水体征 -组织脱水（脱水征）组织脱水（脱水征）皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等表现表现.3.3.防治原则防治原则（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水v 积极防治原发病积极防治原发病v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体机体排水量排水量大于大于排排NaNa+ +量量)

12、)v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )等渗性脱水等渗性脱水（临床上（临床上最常见最常见）即即等渗性体液容量不足等渗性体液容量不足特征：特征： 水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失比例丢失. . 血钠浓度：血钠浓度：130130150mmol/L150mmol/L 渗透压：渗透压：280280310mmol/L310mmol/L（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水1.1.原因原因（2 2）小肠液丢失）小肠液丢失（最常见）（最常见）剧烈的腹泻等。剧烈的腹泻等。（1 1）大面积烧伤、创伤等丢失血浆）大面积烧伤、创伤等丢失血浆（3 3）大

13、量胸水、腹水形成及抽放）大量胸水、腹水形成及抽放（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）体液变动）体液变动（2 2）尿液改变）尿液改变 细胞外液容量细胞外液容量（血浆容量及组织液（血浆容量及组织液减少的表现）而减少的表现）而渗透压正常渗透压正常，细胞内，细胞内液容量无明显变化液容量无明显变化.血容量血容量醛固酮、醛固酮、ADHADH水、钠重吸收水、钠重吸收、尿量、尿量、尿钠、尿钠（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水等渗性缺水在临床上较常见，但一般不等渗性缺水在临床上较常见，但一般不会持久存在会持久存在. .血容量血容量醛固酮醛固酮保钠较多保钠较多呼气、不感蒸发呼气

14、、不感蒸发继续丢失水分继续丢失水分高渗性高渗性脱水脱水治疗不当治疗不当低渗性低渗性脱水脱水补液时只补充水而不补充钠补液时只补充水而不补充钠（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（3 3）不同处理后的转化）不同处理后的转化不予处理不予处理3.3.防治原则防治原则（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水v 积极防治原发病积极防治原发病v输注渗透压偏低的氯化输注渗透压偏低的氯化钠溶液钠溶液1.首先首先恢复正常血容量恢复正常血容量，并处理可能并，并处理可能并发的酸碱或电解质紊乱。发的酸碱或电解质紊乱。2.同时必须积极控制脱水的基本原因。同时必须积极控制脱水的基本原因。 轻度脱水轻度脱水：增加盐和水的：增加盐和水的摄

15、入摄入。 脱水明显脱水明显：静脉补液静脉补液。补液的量补液的量可从可从病史、出入量、体重记录等方面估算。病史、出入量、体重记录等方面估算。补液中补液中水盐的应用水盐的应用因缺水类型不同而异。因缺水类型不同而异。脱水治疗原则总结脱水治疗原则总结脱水的治疗原则脱水的治疗原则高渗性脱水高渗性脱水静脉静脉5%葡萄糖溶液或口服水；葡萄糖溶液或口服水；低渗性脱水低渗性脱水等渗或高渗溶液；等渗或高渗溶液；等渗性脱水等渗性脱水等渗或偏低渗溶液。等渗或偏低渗溶液。脱水治疗原则总结脱水治疗原则总结第二节第二节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾的生理功能钾的生理功能1.1.维持骨骼肌的兴奋性维持骨骼肌的兴奋性2.2.维持心肌

16、的正常节律维持心肌的正常节律3.3.调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱 钾代谢紊乱是指钾代谢紊乱是指细胞外液中细胞外液中K K浓度浓度的的异常变化，尤其是异常变化，尤其是血钾浓度血钾浓度的变化。通的变化。通常以血钾浓度的高低分为常以血钾浓度的高低分为低钾血症低钾血症和和高高钾血症钾血症. . 血清钾血清钾浓度：浓度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L。钾代谢紊乱钾代谢紊乱 经肾失钾：经肾失钾： （三）治疗原则（三）治疗原则防治原发疾病防治原发疾病补钾补钾纠正水和其他电解质代谢紊乱纠正水和其他电解质代谢紊乱原则原则见

17、尿补钾，最宜口服，不能口服见尿补钾，最宜口服，不能口服或情况紧急可考虑静脉滴注，但或情况紧急可考虑静脉滴注，但应应低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速、在心电图监、在心电图监护下进行（护下进行（不能操之过急！不能操之过急！）。）。一、低钾血症一、低钾血症(二二)高钾血症：血清钾浓高钾血症：血清钾浓5.5mmolL。 1 1、原因和机制、原因和机制： (1)(1)肾排钾障碍肾排钾障碍： 肾小球滤过率肾小球滤过率 ( (急、慢性肾衰、休克急、慢性肾衰、休克) ) 远曲小管、集合管泌远曲小管、集合管泌K K+ +。 (2)(2)钾跨细胞分布异常钾跨细胞分布异常： 酸中毒酸中毒 高血糖合并胰岛素不足高血糖合并

18、胰岛素不足 血血K K+ + 细胞内外细胞内外 K K+ +差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期NaNa+ +内流内流 0 0期除极化期除极化 传导性传导性膜对膜对K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性CaCa2+2+内流内流收缩性收缩性 心电图表现：心电图表现： A.TA.T波高尖波高尖(3(3相钾外向电流加速相钾外向电流加速) ) B.P B.P波和波和QRSQRS波振幅降低，间期增宽，波振幅降低，间期增宽， S S波增深。波增深。( (传导性传导性所致所致) ) C. C.多种类型心律失常多种类型心律失常( (自律性自律性所致所致) ) 窦性心动过缓、停搏、传导阻滞、窦性心动过缓、停搏、传导阻滞、室颤等。室颤等。严重高血钾时，心脏停跳于舒张期。严重高血钾时，心脏停跳于舒张期。(2)对骨骼肌