肺癌脑转移的手术治疗

1、肺癌脑转移的手术治疗概概 述述脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。转移。肺癌仍是最常见的颅内转肺癌仍是最常见的颅内转移 来 源 ， 约 占 颅 内 转 移 瘤 的移 来 源 ， 约 占 颅 内 转 移 瘤 的 50%-75%，以小细胞肺癌居多。，以小细胞肺癌居多。转移途径转移途径动脉循环动脉循环椎静脉系统椎静脉系统少数经过淋巴少数经过淋巴部部 位位颅骨颅骨 硬脑膜外硬脑膜外硬脑膜，硬膜下硬脑膜，硬膜下脑实质脑实质组组 织织脑组织，颅神经

2、脑组织，颅神经脑内大血管，静脉窦脑内大血管，静脉窦硬脑膜硬脑膜颅骨内板颅骨内板分分 布布脑灰白质交界处，血管的转折点脑灰白质交界处，血管的转折点 大脑半球大脑半球 80% 小脑小脑 15% 脑干脑干 5%组织病理学组织病理学 条索样或团块样侵入周围脑组织条索样或团块样侵入周围脑组织 沿血管间隙延伸到远方沿血管间隙延伸到远方1. 瘤周血管充血，扩张瘤周血管充血，扩张分分 类类单个（单纯性单个（单纯性 孤立性）孤立性）多发多发手手 术术 依依 据据提高病人生存质量，延长生存期；提高病人生存质量，延长生存期；为其他治疗赢得时间和机会为其他治疗赢得时间和机会明确病理性质明确病理性质依依 据据减轻占位效

3、应，促进神经功能恢复减轻占位效应，促进神经功能恢复提供病理学诊断提供病理学诊断减少激素应用减少激素应用单发实体单发实体适应症适应症 位置表浅，位于非重要功能区，位置表浅，位于非重要功能区，特别是超过特别是超过3cm， 年龄轻，原发肿瘤稳定，全身情年龄轻，原发肿瘤稳定，全身情况良好，无恶病质况良好，无恶病质 预计生存期大于预计生存期大于36个月。个月。1. 脑转移瘤造成急性颅内压增高且脑转移瘤造成急性颅内压增高且危及生命危及生命单发实体单发实体适应症适应症 颅外病变得到控制颅外病变得到控制 放疗效果一般放疗效果一般 占位效应占位效应 取得病理学标本（明确病例类型取得病理学标本（明确病例类型或鉴别

4、诊断）或鉴别诊断） 放疗敏感者慎重选择手术放疗敏感者慎重选择手术多发实体多发实体适应症适应症症状主要由较大的转移灶引起，且原症状主要由较大的转移灶引起，且原发肿瘤得到有效治疗而无其他部位的发肿瘤得到有效治疗而无其他部位的广泛转移广泛转移其中某个或多个病灶引起严重症状甚其中某个或多个病灶引起严重症状甚至威胁患者生命，应尽快手术切除。至威胁患者生命，应尽快手术切除。多发实体不宜手术多发实体不宜手术？ 预后不良，生存期短预后不良，生存期短 难以一次完全切除难以一次完全切除1. 术后恢复时间较长，不能立即进行术后恢复时间较长，不能立即进行其他治疗，其他治疗，多发实体不宜手术多发实体不宜手术？ 总生存时

5、间总生存时间 中位生存时间（中位生存时间（6m : 14m）1. 致死率，致残率致死率，致残率手术效果（单发手术效果（单发 : 多发）多发） 预后相近预后相近 生存期差别不大生存期差别不大1. 增加其它治疗效果增加其它治疗效果复复 发发 延长生存时间延长生存时间 功能恢复好，生活质量高功能恢复好，生活质量高 预后相关（转移时间，再发时间预后相关（转移时间，再发时间6.7m） 全身，全身，KPS评分，复发时间，年评分，复发时间，年龄，病例类型龄，病例类型参考因素参考因素 年龄年龄 KPS评分评分 原发灶情况，病理类型原发灶情况，病理类型 其它部位有无转移其它部位有无转移 神经认知情况神经认知情况

6、 数目数目1. 转移出现时间转移出现时间手术要点手术要点 力争切除病变，保护正常结构，力争切除病变，保护正常结构，避免神经功能缺失避免神经功能缺失 全切除全切除 : 次全切除次全切除1. 整块切除整块切除 : 分块切除分块切除术中影像术中影像 方法：神经导航方法：神经导航 功能核磁功能核磁 术中超声术中超声 目的：病变定位目的：病变定位 空间关系空间关系 病变性质病变性质1. 效果：并发症减少，症状缓解率高，效果：并发症减少，症状缓解率高，KPS评分提高，生存期无明显变化评分提高，生存期无明显变化术中监测术中监测 体感诱发电位体感诱发电位 运动诱发电位运动诱发电位 直接皮层电刺激直接皮层电刺激

7、1. 术中唤醒术中唤醒第一次术前第一次术前CT病例病例 1第一次术前第一次术前MRI病例病例 1第一次术前第一次术前MRI(20131023)病例病例 1第一次术后第一次术后MRI(20131104)病例病例 1第一次术后第一次术后MRI(20131227)病例病例 1第一次术后第一次术后MRI(20141114)病例病例 1第二次术后第二次术后MRI(20150727)病例病例 1 囊性病变，对其它治疗疗效差囊性病变，对其它治疗疗效差 囊壁薄，软，易变形囊壁薄，软，易变形 内容物容易播散内容物容易播散 新方法新方法: 固化肿瘤固化肿瘤术前术前CT病例病例 2术前术前MRI病例病例 2术后术后

8、MRI病例病例 2 瘤内出血常见（瘤内出血常见（24%），症状轻），症状轻（ 2% ） 原因：缺血后出血；血管受压迫，侵原因：缺血后出血；血管受压迫，侵蚀，坏死；颅内压增高蚀，坏死；颅内压增高 界限清晰界限清晰 预后相对较好预后相对较好术前术前 MRI病例病例 3术前术前 MRI病例病例 3术中情况术中情况病例病例 4切切 除除 前前切切 除除 后后术后术后 MRI病例病例 3 逐渐增加逐渐增加 形态是否规则，边界是否清晰，与重形态是否规则，边界是否清晰，与重要结构的空间关系；大小已经不是主要结构的空间关系；大小已经不是主要困难要困难 改善症状明显改善症状明显 提高其它治疗的疗效提高其它治疗的

9、疗效 术前接受放疗的患者易出现并发症术前接受放疗的患者易出现并发症术后术后 MRI病例病例 3第一次术前第一次术前 MRI病例病例 4第一次术前第一次术前 MRI病例病例 4第二次术前第二次术前 MRI病例病例 4第二次术前第二次术前 MRI病例病例 4 适应症：明确病理，怀疑出血，为放适应症：明确病理，怀疑出血，为放疗争取时间疗争取时间 小脑转移（脑积水，脑干，预后差）小脑转移（脑积水，脑干，预后差）1. 手术延长中位生存时间手术延长中位生存时间一般资料一般资料病例病例 5赵某，女，赵某，女，38岁岁诊断：右肺癌化疗后，骨转移放疗后诊断：右肺癌化疗后，骨转移放疗后2009年年10月在我院诊断

10、为右肺下叶癌，骨转移，月在我院诊断为右肺下叶癌，骨转移，活检后进行活检后进行NP方案化疗方案化疗2次，髂骨转移放疗。次，髂骨转移放疗。于于2010年年1月出现头痛，呕吐，剧烈，颈僵硬，月出现头痛，呕吐，剧烈，颈僵硬，在内科开始口服易瑞沙。在内科开始口服易瑞沙。转入放疗科准备进行全脑放疗，出现颅压高危转入放疗科准备进行全脑放疗，出现颅压高危象象转入我科，并于转入我科，并于2001年年1月月28日行双颞去骨瓣日行双颞去骨瓣减压术，术中发现脑膜无异常，随机取脑膜及减压术，术中发现脑膜无异常，随机取脑膜及皮层送病理，病理回报脑膜：乳头状癌及低分皮层送病理，病理回报脑膜：乳头状癌及低分化腺癌。化腺癌。术后术后 MRI病例病例 5病例病例 5 原发病变和转移病变在病理学上原发病变和转移病变在病理学上存在差异（病理：右肺下叶活检：存在差异（病理：右肺下叶活检：