肿瘤登记报告工作规范

1、肿瘤登记肿瘤登记报告工作规范报告工作规范主要内容n一、背景 n二、报告病种 n三、报告对象 n四、机构职责 n五、报告程序n六、漏报调查n七、肿瘤病例结局随访n八、资料及信息管理n九、质量控制n十、考核和评价 一、背 景n肿瘤是严重威胁我市居民生命和健康的主要疾病之一。做好肿瘤登记报告工作对了解我市肿瘤发病特点，指导全市肿瘤防治工作具有重要意义。 二、报告病种n 本规范所指的肿瘤系按国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的全部恶性肿瘤（C00 - C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0 - D33.9）。三、报告对象三、报告对象n凡属山东省户籍、并经各级医疗机构诊治属于本规范所列的肿瘤病

2、例均为随访登记对象：q（一）经过各种诊断技术确诊的肿瘤病例。（如病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）；q（二）原发肿瘤漏报的复发、转移病例；q（三）因肿瘤死亡的病例。三、报告对象三、报告对象n（四）填报要求n1.凡具有山东省户籍，在门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、X线、CT等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。n2.对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断日期。n3.若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。n4.每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由

3、外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。n5.报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。四、机构职责（1）n市卫生行政部门负责辖区内肿瘤随访登记报告工作的组织管理，对辖区肿瘤登记点进行日常管理。 四、机构职责（2）n 市疾病预防控制中心是全市肿瘤随访登记工作的技术指导机构，负责全市肿瘤登记报告工作的技术指导、人员培训、质量控制和评价工作。n 各县（市、区）疾病预防控制中心（或各级卫生行政部门指定的工作挂靠单位）的责任科室和责任人，负责辖区内肿瘤登记报告工作的组织实施、技术指导、人员培训、质量控制和评价工作。 四、机构职责（3）n 全市各级各类医疗机构各级各类医疗机构为肿

4、瘤报告责任单位，包括省部属医院、教学医院、部队医院、专科医院（肿瘤、结核、传染、妇幼、儿童医院）、企业职工医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站。各级各类医疗机构按属地管理的原则，接受属地卫生行政部门和肿瘤登记处的业务指导、培训、督导和考核。 四、机构职责（4）n 各级肿瘤登记处、责任报告单位应建立肿瘤登记报告的管理制度、保密制度和工作流程，明确分管领导和责任人负责肿瘤登记报告工作的内部管理。 五、报告程序（1）n 肿瘤登记报告工作实行“一卡”（山东省居民肿瘤病例报告卡，以下简称肿瘤卡，见附件1）、“一册”（山东省肿瘤发病登记册），以下简称登记册，见附件2）的登记报告制度

5、。五、报告程序（2）n肿瘤责任报告单位应按以下要求进行病例登记报告：n（一）门诊和住院医生对确诊的肿瘤病例，填写肿瘤卡和登记册；对于本省户籍人口在外省确诊但未报告、前来本医院进行诊治的肿瘤病例，也要填写肿瘤卡和登记册。对已报出的病例，应在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。n（二）医技科室（包括病理、CT/MRI、放射、B超/彩超、内窥镜、血检中心）和病案室等部门均应设立登记册，及时记录所在部门肿瘤病例的诊疗相关信息。五、报告程序（3）n（三）各责任报告单位应落实具体部门，负责及时收集本单位门诊和住院医生填报的肿瘤卡以及临床科室、医技科室和病案室填报的登记册，对本院上

6、报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内通过山东省慢性病信息监测网络版系统上报（系统网址为：联通用户:8081,电信用户54:81），肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编号位置。在每月10日前（国定假日顺延）将上月纸质肿瘤卡送交当地疾控中心。五、报告程序（7）n各市（县、区）登记处负责本地区肿瘤登记报告相关的信息的反馈和数据管理工作。要明确专人，对辖区内医疗机构上报的肿瘤卡进行审核、订正和查重，并对数据库进行经常性的维护和管理，定期导出备份数据。每年3月初各肿瘤登记处应将上一

7、年度本地肿瘤登记报告数据库进行整理、剔重和逻辑清洗，审核确认无误后，连同上一年度人口数据、年度工作总结（包括肿瘤随访和漏报调查工作情况）与3月31号之前报送至市登记处和当地卫生行政部门，以备开展对上一年度的肿瘤登记报告数据质量的评审工作。六、漏报调查n肿瘤登记漏报调查由县（区）级肿瘤登记处组织实施，每年至少进行一次，可在当年第四季度或次年第一季度进行，数据上报须于3月31日前完成。n1、医疗机构漏报调查。抽取辖区内1家县级或县级以上医疗机构，分别查阅1、4、7、10月份各科室门诊登记簿、住院登记簿及病理、检验、放射、超声波、放射性核素等部门的诊疗及检查记录，确定所有就诊肿瘤病例并填写肿瘤登记漏

8、报调查表，与上报的肿瘤发病登记数据库逐一进行核对，计算漏报率。n2、人群漏报调查。随机抽取辖区内1个乡镇所辖的6个行政村，通过询问村医或村委会有关人员，确定当年调查村所有新发的肿瘤病例并填写肿瘤登记漏报调查表，与上报的肿瘤发病监测数据库逐一进行核对。计算漏报率。七、肿瘤病例结局随访（1）n肿瘤病例随访调查由县（区）级肿瘤登记处组织实施，每年至少进行一次，可在当年第四季度或次年第一季度进行，数据上报须于3月31日前完成。乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责将随访结果及时录入到系统中。八、资料及信息管理n（一）经过审核的肿瘤卡统一由各市（县、区）登记处长期妥善保存。n（二）肿瘤数据库信息的存储应采取在

9、不同方式或设备进行双备份，以防各种原因导致的数据库损坏或丢失。n（三）泰安全市范围的肿瘤统计数据及相关信息由市卫生局统一发布，各县（市、区）卫生行政部门可发布辖区内的相关信息。n（四）全市各级各类肿瘤责任登记报告单位及有关研究机构在其业务范围内需要利用本市（县、区）的肿瘤登记报告信息的，根据信息涉及的人群范围，向相应的卫生行政部门申请，经批准后方可使用。九、质量控制九、质量控制n 质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应按照自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。n（一）质量控制的要求n1、要求肿瘤登记资料完整。n即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。漏报调查

10、每年应至少进行一次。n2、要求基本项目齐全不漏。n除了各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。n3、要求肿瘤登记信息准确。n要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。n4、要求肿瘤登记报告及时。n要求各报告单位（医院、乡镇卫生所等）肿瘤医生将肿瘤月报每月10号前送至肿瘤登记处。每年在3月底前将上年度内的肿瘤发生（死亡）病例全部报出，以进行汇总分析。（二）质量控制的指标 n肿瘤登记资料的完整、准确性，使用如下指标进行评价：n1、各类诊断依据所占百分比，尤其是病理组织学诊断所占比例：病理组织学诊断的可靠性最高（包括血骨髓片、

11、细胞学检查），其次是实验室诊断、放射学诊断（X线、CT、B超等），单纯的临床诊断是很少的。n2、各类诊断单位所占百分比：分乡（镇）、区、县市级、地区级、省级，省级医院诊断的比例越高，可靠性越好。n3、根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。n4、同期登记的发病与死亡数之比：除非某一部位肿瘤发病率迅速下降，一般来说，在县市级水平上，同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。n5、部位不明所占百分比：如果这一百分比高，说明登记资料质量差，反映病人可能未得到期良好的诊治或填写报告草率，等等。n6、趋势稳定：同一地区肿瘤的逐年发病死亡率是否基本稳定，不应出现骤升或骤降现象，骤然下降往往表明报告的全面性出现问题。n各乡镇卫生所（医院）每年要利用上述指标，并结合日常的登记工作（是否漏报，填写报告是否正确）来评价自身登记资料的质量。 n1.定性指标。n（1）有肿瘤登记技术和实施方案。n（2）有相关工作计划、规定和实施细则。（3）有技术培训计划和实施方案。n（4）落实人员配置和基础设备。