医保政策解读

1、本市医保政策解读本市医保政策解读2013.082013.08医疗保障的典型模式医疗保障的典型模式英国模式英国模式贝弗利奇报告贝弗利奇报告主导的国民免费医疗主导的国民免费医疗19481948年年国民医疗服务法国民医疗服务法，建立，建立NHS三级医疗机构：社区诊所三级医疗机构：社区诊所 社区医院社区医院 教学医院教学医院医药分开医药分开医疗服务与资金管理一体化医疗服务与资金管理一体化好处：好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：不足：效率低下，手术排队时间长效率低下，手术排队时间长 难而不贵难而不贵 美国模式美国模式自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安

2、排 政府计划政府计划覆盖覆盖2525的人群的人群 Medicare：老年人老年人 Medicaid: 贫穷者贫穷者 儿童健康计划儿童健康计划 私人计划私人计划覆盖覆盖6060的人群的人群 好处：好处：政府承担有限责任，节约公共资源政府承担有限责任，节约公共资源 不足：不足：医疗费用昂贵医疗费用昂贵贵而不难贵而不难德国模式德国模式团结互助原则下的社会保险团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖8888的人群的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划覆盖覆盖1010的人群的人群（筹资（筹资: :法定保险

3、法定保险77.4%,77.4%,私人保险私人保险8.4%,8.4%,税收税收7.8%,7.8%,自付自付12.2%12.2%） 好处：好处：全社会共济，分担责任，分散风险全社会共济，分担责任，分散风险 不足：不足：保费持续上涨，保费持续上涨，经办过于分散经办过于分散不难但有点贵不难但有点贵小结小结 上海医保的改革历程上海医保的改革历程 劳劳 保保 医医 疗疗 19511951年年 政务院政务院劳动保险条例劳动保险条例 1953 1953年年 劳动部劳动部劳动保险条例实施细则修正草案劳动保险条例实施细则修正草案 筹资：企业生产成本项目中列支筹资：企业生产成本项目中列支 在职职工从职工福利费中列支

4、在职职工从职工福利费中列支 离退休人员从劳动保险费中开支离退休人员从劳动保险费中开支 实施：各企业自行组织实施实施：各企业自行组织实施 待遇：职工享受近乎免费医疗待遇待遇：职工享受近乎免费医疗待遇 供养的直系亲属半费医疗待遇供养的直系亲属半费医疗待遇公公 费费 医医 疗疗 19521952年年 政务院政务院 关于全国各级人民政府、党派、关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示人员实行公费医疗预防的指示筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）实施：各级政府设公费医疗管理委员会

5、实施：各级政府设公费医疗管理委员会 组织、协调、监督、审核组织、协调、监督、审核待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销主要问题主要问题职工医疗费用由政府和企业包揽，职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源缺乏合理筹资机制和稳定资金来源医疗费用增长过快，缺乏有效制约医疗费用增长过快，缺乏有效制约机制机制 ( “ ( “ 第三方付费第三方付费 ” ” ) )社会化程度低，覆盖面名实不符社会化程度低，覆盖面名实不符职工基本医疗保险制度创新职工基本医疗保险制度创新19941994国家体改委、财政部、劳动部、卫生部国家体改委、财政部、劳动部、卫生部关

6、于职工医疗制度改革的试点意见关于职工医疗制度改革的试点意见（“两江两江”试点）试点）19961996国务院办公厅转发四部委国务院办公厅转发四部委关于职工医关于职工医疗保障制度扩大试点的意见疗保障制度扩大试点的意见（3838城市城市扩大试点）扩大试点）1998.121998.12国务院关于建立城镇职工基本医疗保国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定险制度的决定（国发（国发199819984444号号）“ “ 组组 合合 ” ” 模模 型型患患服务服务(售药售药)部分偿付部分偿付保政政 企企府府 业业补补 助助拨拨 付付纳纳 税税部分付费部分付费参保缴费参保缴费 医医药药缴缴费费上海医保改革

7、的回顾（一）上海医保改革的回顾（一）v1996-20051996-2005，医改重点是，医改重点是建立统一的职建立统一的职工基本医疗保险制度，工基本医疗保险制度，实行公费与劳保实行公费与劳保医疗制度医疗制度“并轨并轨”，为广大职工提供制，为广大职工提供制度性保障，同时度性保障，同时构建多层次的职工医疗构建多层次的职工医疗保障体系框架。保障体系框架。上海医保改革的回顾（一）上海医保改革的回顾（一）v一是一是建立城镇职工医保制度建立城镇职工医保制度。 19961996年起，推年起，推行城镇企业职工住院医疗保险制度。行城镇企业职工住院医疗保险制度。20012001年年1 1月，本市城镇职工基本医疗制

8、度全面实施月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施 。v二是二是建立小城镇医保制度建立小城镇医保制度。20032003年年1010月实施，月实施，将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。v三是实施三是实施市民社区医疗互助帮困计划市民社区医疗互助帮困计划。20042004年年4 4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人员及其配偶实施医疗互助帮困。人员及其配偶实施医疗互助帮困。上海医保改革的回顾（二）上海医保改革的回顾（二）v20062006年至今，医改的重点在于年至今，医改的重点在于构建构建能基本覆盖所有城乡居民的基本医能基本覆

9、盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系疗保障制度体系。上海医保改革的回顾（二）上海医保改革的回顾（二）v20082008年，实施城镇居民基本医疗保险制度，年，实施城镇居民基本医疗保险制度，将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参保已达保已达250250多万人（含大学生）。多万人（含大学生）。v这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。所有城乡

10、居民的基本医疗保障制度体系。181818公费、劳保医疗公费、劳保医疗家属劳保医疗家属劳保医疗农村合作医疗农村合作医疗职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗新型农村合作医疗上海医保的基本政策上海医保的基本政策2021险种险种覆盖对象覆盖对象参保人数参保人数筹资标准筹资标准医保待遇医保待遇职工职工医保医保用人单位及用人单位及其职工其职工12781278万万基数：社平工资基数：社平工资6060300%300%比例：比例：1414或或7 7门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院小城镇小城镇医保医保郊区被征用郊区被征用地农民地农民7

11、373万万基数：社平工资基数：社平工资60%60%；比例：比例：8%8%门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院22险种险种覆盖对象覆盖对象参保人数参保人数筹资标准筹资标准医保待遇医保待遇居民医保居民医保未参保的城未参保的城镇居民以及镇居民以及少儿学生少儿学生193193万万人均约人均约10661066元元门急诊、住院门急诊、住院大学生大学生6060万万人均人均9595元（超元（超支财政补贴）支财政补贴）门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院新农合新农合农村居民农村居民120120万万人均约人均约11001100元元门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院上海城镇职工基上海城镇职

12、工基本医疗保险制度本医疗保险制度的主要内容的主要内容v 覆盖范围： 本市企业、机关、事业单位、社会团体本市企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台引进人才。引进人才。 资金筹集u缴费比例：缴费比例：本市职工和城镇户籍的外来从业人员：本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2 21212非城镇户籍的外来从业人员：非城镇户籍的外来从业人员： 1 16 6u缴费基数：职工上一年度月平均工

13、资、单位缴缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位职工缴费基数之和费基数为本单位职工缴费基数之和u保底封顶：保底保底封顶：保底60%60%（28152815元）；封顶元）；封顶300%300%（1407614076元）元）u非城镇户籍外来从业人员：缴费基数非城镇户籍外来从业人员：缴费基数20132013年上年上年社平的年社平的50%50%、20142014年为年为55%55%、20152015年与本市职年与本市职工完全接轨（工完全接轨（60%-300%60%-300%）统筹与帐户相结合v个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户当年帐户资金支付范围当年帐户资金支付范围：定点门诊急

14、诊医疗费、零售药店符合医保规定的药费、院前急救费用历年帐户结余资金支付范围历年帐户结余资金支付范围：上述费用；门诊和住院起付标准以下费用和统筹基金支付后其余部分费用 2012医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入共付段后个人自负部分医疗费共付段后个人自负部分医疗费v非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门急诊就医和定点零售药店购药基金住院、急诊观察室留院观察门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、精神病（7类）家庭病床 v地方附加基金支付统筹基金最高支付限额以上医疗费用门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部

15、分 职工享受基本医疗保险待遇的条件职工享受基本医疗保险待遇的条件： 1.用人单位和职工按规定缴纳医疗保险费的次月起享受医保待遇。 2.用人单位及其职工缴纳医疗保险的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。个人帐户段个人帐户段：先用完当年帐户资金个人自负段：个人自负段：根据在职/退休以及年龄段确定不同额度，可用历年帐户结余资金抵冲附加基金支付段：附加基金支付段：根据在职/退休、年龄段和就诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分可用历年帐户结余资金抵冲门急诊支付政策人群分类人群分类帐户段帐户段自负段标自负段标准准共付段报销比例共付段报销比例一级一级二级二级三级三级

16、在在职职44岁以下岁以下用完帐户用完帐户当年计入资金当年计入资金1500元元65%60%50%45岁至退岁至退休休75%70%60%退退休休退休至退休至69岁岁用完帐户用完帐户当年计入资金当年计入资金700元元80%75%70%70岁以上岁以上85%80%75%上海市城镇居民上海市城镇居民基本医疗保险基本医疗保险制度的主要内容制度的主要内容对对 象象 范范 围围 1 1、本市城镇户籍，本市城镇户籍，1818周岁以上的无医保人员；周岁以上的无医保人员； 2 2、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿； 3 3、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高、本市各类高等院校、科

17、研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生；及非在职研究生； 4 4、其他可参照人员。、其他可参照人员。基基 金金 筹筹 集集 居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组成。成。20132013年标准为：年标准为： 1 1、7070周岁以上人员，筹资标准每人每年周岁以上人员，筹资标准每人每年33003300元，其中元，其中个人缴费个人缴费340340元；元； 2 2、6060周岁至周岁至6969周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年33003300元，元，其

18、中个人缴费其中个人缴费500500元；元； 3 3、1919周岁至周岁至5959周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年17001700元，元，其中个人缴费其中个人缴费680680元；元； 4 4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750750元，其中元，其中个人缴费个人缴费9090元。元。医医 保保 待待 遇遇人员人员门诊门诊住院住院起付线起付线（元）（元）基金支付基金支付比例比例起付线起付线（元）（元）基金支付比例基金支付比例70岁以上人员300一级医院65二级医院55三级医院50一级医院50元；二级医院100元；三级医院300元一级医院85

19、二级医院75一级医院6560-69岁人员30019-59岁人员1000一级医院75二级医院65一级医院55中小学生和婴幼儿300就就 医医 管管 理理 参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医记录册就医。记录册就医。 中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机构就医；住院实行划区定点。机构就医；住院实行划区定点。 其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急手续后，到

20、二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。医医 保保 年年 度度 居民医保年度为每年居民医保年度为每年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日；日； 居民医保参保人员在每年居民医保参保人员在每年1010月至月至1212月，缴纳月，缴纳下一年度医疗保险费。下一年度医疗保险费。其他补充医疗其他补充医疗保障的简要保障的简要介绍介绍v列入实施范围的人员条件列入实施范围的人员条件支内、支疆、知青以及其外省市籍配偶，按照国发1978104号文件规定，在外省市办理退休手续，由外省市发放养老金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。

21、v资金筹集资金筹集目前的筹资标准2400元；其中，个人缴费130元，其余部分由市、区（县）两级政府按1：1比例筹集。v医保待遇（门诊补贴）医保待遇（门诊补贴）每人每年150元，计入上海社区医疗互助卡内，可以在社区卫生服务中心定点就医或定点药店购药。v医保待遇（医保待遇（门诊高额医疗费补助）门诊高额医疗费补助）门急诊持上海社区医疗互助卡就医，门急诊医疗互助帮困补贴用完后，门急诊医疗费个人现金自负年累计超过500元以上部分，帮困资金支付一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。v医保待遇（住院高额医疗费补助）医保待遇（住院高额医疗费补助）外省市医保机构和原工作单位报销住院医疗外省市医保机构和

22、原工作单位报销住院医疗费后：费后：自负医疗费补助自负医疗费补助60% 60% 。外省市医保机构和原工作单位无法报销住院外省市医保机构和原工作单位无法报销住院医疗费的：医疗费的：自负医疗费自负医疗费10001000元以上部分补助元以上部分补助50%50%。 v医疗费报销方式医疗费报销方式住院医疗费由个人现金支付后，凭住院医疗费由个人现金支付后，凭本人身份证件及医疗费收据等相关本人身份证件及医疗费收据等相关资料，到所在区县医保中心申请报资料，到所在区县医保中心申请报销销。v对象：对象：在职、退休职工在职、退休职工v缴费：缴费：在职在职5050元元/ /人人/ /年、退休团体参保：年、退休团体参保：

23、170170元元/ /人人/ /年、退休社区参保：年、退休社区参保：185185元元/ /人人/ /年年v待遇待遇住院起付线以上、最高支付限额以下部分的住院起付线以上、最高支付限额以下部分的个人自负费用报销个人自负费用报销60%60%住院最高支付限额以上部分的个人自负费用住院最高支付限额以上部分的个人自负费用报销报销70%70%门诊大病个人自负费用报销门诊大病个人自负费用报销50%50%v对象：对象：公务员，以及参照公务员管理的公务员，以及参照公务员管理的事业单位工作人员和退休人员事业单位工作人员和退休人员v筹资：筹资：4%4%，其中统筹，其中统筹2%2%用于住院大病、用于住院大病、单位单位2

24、%2%用于门急诊用于门急诊v统筹补助标准：统筹补助标准：大病、住院个人自负费大病、住院个人自负费用补助用补助40%40%50%50%v对象：对象：本市中小学生和婴幼儿本市中小学生和婴幼儿v筹资：筹资：每人每年每人每年8080元，并随居保中小学生的元，并随居保中小学生的缴费标准调整缴费标准调整v统筹补助标准：统筹补助标准：居保报销后，其余的医疗费，居保报销后，其余的医疗费，大病补助大病补助100100；住院支付起付标准后，补；住院支付起付标准后，补助助100%100%。v对象：对象：城保参保人员城保参保人员v政策要点政策要点年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费超过

25、其年收入一定比例的部分，年自负医疗费超过其年收入一定比例的部分，由医保基金减免由医保基金减免90%90%。部分日常经办事项部分日常经办事项就医凭证的申领就医凭证的申领v医保卡的申领范围不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡的参保人的参保人已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且未申领过医保卡的参保人未申领过医保卡的参保人v就医记录册的申领范围参保人按规定需使用参保人按规定需使用就医记录册就医记录册但尚未但尚未领取的领取的本人有效证件、委托他人代办的，还需提本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件供代办人有效证

26、件有效证件包括：身份证、护照、驾驶证有效证件包括：身份证、护照、驾驶证邻近区县医保中心或街道（镇）医保服务邻近区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理医保卡业务点办理医保卡业务区县医保中心办理就医记录册业务区县医保中心办理就医记录册业务v医保卡的挂失书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件、还需提供代办人有效证件、就医记录册就医记录册至至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理。报失后的办理。报失后的1 1小时内停止该卡结算。小时内停止该卡结算。电话挂失：致电医保咨询热线电话挂失：致电医保咨

27、询热线962218962218进行挂失，进行挂失，报失后的报失后的1 1小时内停止该卡结算。小时内停止该卡结算。电话挂失时，必须核对遗失卡的参保人员身份电话挂失时，必须核对遗失卡的参保人员身份证号码、姓名、单位或医保卡（社保卡）卡号证号码、姓名、单位或医保卡（社保卡）卡号或或就医记录册就医记录册册号。册号。v就医卡的解挂未办理新卡前，找回原医保卡的，可携带原医保卡未办理新卡前，找回原医保卡的，可携带原医保卡及本人或委托人的有效证件，到邻近的区县医保中及本人或委托人的有效证件，到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理撤销报失手续。心或街道（镇）医保服务点办理撤销报失手续。v就医卡的补换补卡

28、：补卡：携带有效证件、携带有效证件、就医记录册就医记录册到邻近的区到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点（需三个工作县医保中心或街道（镇）医保服务点（需三个工作日办结）办理补卡手续日办结）办理补卡手续换卡：医保卡发生损坏的，携带有效证件、换卡：医保卡发生损坏的，携带有效证件、就医就医记录册记录册、损坏的医保卡至邻近的区县医保中心或、损坏的医保卡至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点申请办理换卡手续。街道（镇）医保服务点申请办理换卡手续。v注意事项 。v就医记录册的补换门诊大病登记门诊大病登记携带有效证件、社保卡（或医保卡）、定点携带有效证件、社保卡（或医保卡）、定点医疗机构开具的医疗机

29、构开具的门诊大病登记申请单门诊大病登记申请单到到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理登记手续。点办理登记手续。有效期为有效期为6个月（从医疗机构开具个月（从医疗机构开具门诊大病门诊大病登记申请单登记申请单之日起计），超过之日起计），超过6个月后需要个月后需要继续医疗或在继续医疗或在6个月内需要变更定点医疗机构个月内需要变更定点医疗机构的，应当重新办理登记或者变更登记手续的，应当重新办理登记或者变更登记手续在职人员就医关系转移在职人员就医关系转移退休人员就医关系转移退休人员就医关系转移就医关系转移的注意事项就医关系转移的注意事项办理零星报销办理零星报销v报销