急性冠脉综合征的急诊救治MicrosoftPowerPoint演示文稿(2)

1、急性冠状动脉综合征的急性冠状动脉综合征的急诊救治急诊救治安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院心内科心内科 徐岩徐岩定义定义 冠状动脉内血栓造成急性闭塞或突然冠状动脉内血栓造成急性闭塞或突然严重狭窄导致心肌突然缺血或心肌无血供严重狭窄导致心肌突然缺血或心肌无血供, ,临床以首发胸闷临床以首发胸闷/ /胸痛、胸闷胸痛、胸闷/ /胸痛、持续胸痛、持续性剧烈胸痛为主要表现的一组综合征。性剧烈胸痛为主要表现的一组综合征。分类分类 急性急性STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（ASTEMIASTEMI）；）； 急性非急性非STST段抬高型冠状动脉综合征。段抬高型冠状动脉综合征。历史沿革：

2、历史沿革：急性心肌梗死；急性心肌梗死； 不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛。Q Q波性心肌梗死；波性心肌梗死； 非非Q Q波性心肌梗死。波性心肌梗死。穿壁性心机梗死。穿壁性心机梗死。 心内膜下心肌梗死。心内膜下心肌梗死。不典型表现不典型表现 胃肠型；胃肠型； 卒中型；卒中型； 休克型；休克型； 其他。其他。 一定要注意鉴别，尤其在门急诊。一定要注意鉴别，尤其在门急诊。诊诊 断断 临床表现；临床表现； 心电图；心电图； 心肌相关分子标志物，尤其是心肌相关分子标志物，尤其是cTnIcTnI（T T）。）。主要鉴别：主要鉴别： 肺梗塞；肺梗塞； 胰腺炎；胰腺炎； 胃肠道疾病；胃肠道疾病； TIATIA；

3、 其他。其他。病情判断病情判断 STEMISTEMI：STST段抬高幅度、血流动力学状态、段抬高幅度、血流动力学状态、 心率快慢、肺部罗音；心率快慢、肺部罗音； Non-STENon-STE：STST段改变情况、血流动力学状态、段改变情况、血流动力学状态、 心肌分子标志物检测、肺部罗音、心肌分子标志物检测、肺部罗音、 心绞痛程度、肾功能状态。心绞痛程度、肾功能状态。治疗治疗STEMI 尽早开通梗死相关血管尽早开通梗死相关血管: : PCI PCI或溶栓；或溶栓； 防止新的血栓事件；防止新的血栓事件； 防治并发症。防治并发症。冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗(PCI)Keeley等荟萃分析结果等

4、荟萃分析结果（23个试验，个试验，7739例例STEMI患者患者, 1996-2002） 长期随访长期随访(6-18个月个月),结果相同结果相同. 直接直接PCI 溶栓溶栓 P值值总死亡率总死亡率 7% 9% 0.0002再梗死率再梗死率 3% 7% 0.0001严重脑血管意外严重脑血管意外 1% 2% 0.0004总事件发生率总事件发生率 8% 14% 0.0001换算成每治疗1000例病人, PCI比溶栓多挽救20个病人生命,预防43例患者出现再梗死, 减少13例再缺血发作.NRMI-2 and 3 RegistryNRMI-2 and 3 Registry 3 3万以上患者进入登记。结果

5、发现：万以上患者进入登记。结果发现：在技术较熟练，病院量较大的单位，直在技术较熟练，病院量较大的单位，直接介入治疗效果最佳；在病人量较小，接介入治疗效果最佳；在病人量较小，技术开展时间不长的单位，直接介入治技术开展时间不长的单位，直接介入治疗与溶栓治疗效果相似疗与溶栓治疗效果相似。 PCI of door-to-balloon and mortalityTime to PTCA 30-day mortality 90mins 6.4%No PTCA 14.1% 荷兰学者荷兰学者LucaLuca等（等（20042004年）发现，年）发现，STEMISTEMI病人直接病人直接PCIPCI时间每延缓

6、一分时间每延缓一分钟都会影响患者的生存率。钟都会影响患者的生存率。17911791例例STEMISTEMI患者患者PCIPCI术后随访术后随访1 1年发现，年发现，STEMISTEMI直接直接PCIPCI从出现症状到球囊加从出现症状到球囊加压每延迟压每延迟3030分钟，分钟，1 1年后死亡率增加年后死亡率增加7.5%7.5%。ACC/AHA指南变迁指南变迁 19991999年：可将年：可将PCIPCI作为溶栓的替代方法治疗作为溶栓的替代方法治疗AMIAMI； 20012001年：在不具备急诊年：在不具备急诊CABGCABG的单位同样可的单位同样可以对以对STEMISTEMI患者作直接患者作直接

7、PCIPCI； 20042004年：直接年：直接PCI PCI 是治疗是治疗STEMISTEMI的的IAIA类适应类适应症症, ,而且也是而且也是STEMISTEMI合并心源性休克的合并心源性休克的IAIA类类适应症适应症; ; 20092009年年:STEMI:STEMI首发症状不超过首发症状不超过1212小时患者小时患者, ,应该尽早行应该尽早行PCIPCI，开通梗死相关血管。，开通梗死相关血管。怎么办！怎么办！首发症状超过首发症状超过12-2412-24小时小时认为需要开通的理由认为需要开通的理由 保护左心室功能，减少左心室重构；保护左心室功能，减少左心室重构； 增大电稳定性，预防猝死；

8、增大电稳定性，预防猝死； 向其它血管提供侧枝循环，避免再次事向其它血管提供侧枝循环，避免再次事件发生。件发生。20072007年之前的基本做法年之前的基本做法 多数指南均将溶栓成功或未溶栓多数指南均将溶栓成功或未溶栓12-2412-24小时之后小时之后PCIPCI列为列为I I类或类或IIII类指针；类指针； 绝大多数医生均将首法症状后绝大多数医生均将首法症状后10-2010-20天作为开通天作为开通“梗死相关血管梗死相关血管”的的“最佳手术期最佳手术期”，而且认为，而且认为有必要开通；有必要开通； 不论是否认为需要开通，均缺乏循证医学证据；不论是否认为需要开通，均缺乏循证医学证据； 少数小系

9、列开放性研究结论：开通比不开通好；少数小系列开放性研究结论：开通比不开通好； 绝大多数医院的绝大多数医生均在强化或规范化绝大多数医院的绝大多数医生均在强化或规范化药物治疗上严重不足。药物治疗上严重不足。20052005年年ACC/AHAACC/AHA指南指南 溶栓失败后数小时至数天：根据评估存溶栓失败后数小时至数天：根据评估存活心肌的检查来选择患者性血管重建治活心肌的检查来选择患者性血管重建治疗，得到临床研究的支持；疗，得到临床研究的支持； 成功溶栓后数天至数周：即使更早期的成功溶栓后数天至数周：即使更早期的常规常规PCIPCI不能改善存活率，但是溶栓后数不能改善存活率，但是溶栓后数天或数周后

10、延迟的天或数周后延迟的PCIPCI应当可以提高存活应当可以提高存活率。率。OATOAT试验：一个让人难以置信的结果？试验：一个让人难以置信的结果？试验设计试验设计 入选对象：入选对象：AMIAMI证明为持续全闭证明为持续全闭“罪犯血管罪犯血管”所致所致（TIMI0-1TIMI0-1级血流），首发症状级血流），首发症状2424小时小时-28-28天；天； PCIPCI组：规范的强化药物治疗组：规范的强化药物治疗+PCI+PCI（保证血管开通：（保证血管开通：TIMITIMI血流血流II-IIIII-III级），药物组仅予规范的强化药物治级），药物组仅予规范的强化药物治疗；疗； 21662166例

11、患者：例患者：10821082随机入随机入PCIPCI组，组，10841084随机入药物治疗随机入药物治疗组，随访时间组，随访时间105910591111天（仅天（仅1%1%患者失访）；患者失访）； 初级终点（复合终点）：全因死亡、再梗死、因心功初级终点（复合终点）：全因死亡、再梗死、因心功能能IVIV级再住院。二级终点：初级终点级再住院。二级终点：初级终点+ +症状和其它事件。症状和其它事件。对于补救性对于补救性PCIPCI的适应证的适应证 对于高危患者，补救性对于高危患者，补救性PCIPCI比药物治疗有更低比药物治疗有更低的病死率及再梗死率，同时也减少了心力衰的病死率及再梗死率，同时也减少

12、了心力衰竭的发生率；竭的发生率； 补救性补救性PCIPCI有较高的脑卒中及出血的发生率有较高的脑卒中及出血的发生率； 全量溶栓后立即进行全量溶栓后立即进行PCIPCI治疗治疗, ,有害无益；有害无益； 补救性补救性PCIPCI对低危患者的疗效尚无定论。对低危患者的疗效尚无定论。20072007年年ACC/AHAACC/AHA指南指南 在溶栓成功的患者，或未进行急诊溶栓的患者，在溶栓成功的患者，或未进行急诊溶栓的患者，对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄行严重狭窄行PCIPCI治疗属于治疗属于IIbIIb类推荐（证据水平类推荐（证据水平B B）

13、；）； 对于梗死相关血管完全闭塞的单支或双支病变对于梗死相关血管完全闭塞的单支或双支病变且无症状患者，如果血流动力学和心电活动稳且无症状患者，如果血流动力学和心电活动稳定且无严重缺血证据，则不推荐定且无严重缺血证据，则不推荐STEMI 24STEMI 24后行后行PCIPCI（IIIIII类推荐，证据级别类推荐，证据级别B B）。）。2009SCAI/AHA指南指南 STEMI首发症状首发症状12小时内尽力开通相关血管；小时内尽力开通相关血管； STEMI12-24病情稳定者不做病情稳定者不做PCI； 已做已做PCI或溶栓，病情稳定者对其它病变血或溶栓，病情稳定者对其它病变血管不作管不作PCI

14、； STEMI伴休克且相关血管不明确时可对其中伴休克且相关血管不明确时可对其中一支做一支做PCI。不具备不具备PCI条件的单位条件的单位怎么办怎么办?STEM的溶栓问题的溶栓问题 纤维蛋白选择性制剂与非纤维蛋白选择性制剂差别不大. Mortality of patients in Assent-2 trial TNK-tPA(%) tPA(%) P30-day mortalityTotal population 6.16 6.17 0.97530-day mortality by time of presentation0-2hours 5.0 4.9 0.89 2hours 6.3 5.5

15、0.10 Mortality of patients who presented4hours30-day mortality 7.0 9.2 0.0181-year mortality 12.1 14.1 0.069Comparative mortality trialsSuperiority DesignGUSTO-1 6.50%(tPA) 7.5%(SK) P=0.001GUSTO-3 7.24%(tPA) 7.4%(rPA) Equivalence DesignINJECT 9.0%(tPA) 9.35%(SK)In-TIME-2 6.60%(tPA) 6.77(rPA)Assent-2

16、 6.15%(tPA) 6.17%(TNK-tPA)溶栓治疗中存在的问题溶栓治疗中存在的问题 即便在西方国家，仍有即便在西方国家，仍有33%33%应该应该 溶栓的患者未能接受；溶栓成功的患者溶栓的患者未能接受；溶栓成功的患者中，仅有不到中，仅有不到50%50%的缺血相关动脉达到的缺血相关动脉达到TIMI 3TIMI 3级血流；三分之一以上经溶栓而级血流；三分之一以上经溶栓而刚刚再通的动脉很容易而且实际上会再刚刚再通的动脉很容易而且实际上会再闭塞。闭塞。 在溶栓治疗上时间就是生命在溶栓治疗上时间就是生命 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）ST段抬高段抬高AMI治疗指南：要求应该在患者呼叫后

17、治疗指南：要求应该在患者呼叫后90分钟内，或在到达后分钟内，或在到达后30分钟内开始溶分钟内开始溶栓治疗栓治疗 时间（分钟）时间（分钟） 治治 疗疗 P值值 280溶溶 栓栓 0.45(0.16,0.83) 0.29(0.17,0.48) 0.20(0.04,0.46) 0.03支支 架架 0.56(0.49,0.75) 0.57(0.36,0.73) 0.57(0.32,0.75) 0.59 P 值值 0.09 0.0003 0.0005 支架组和溶栓组存活指数检验支架组和溶栓组存活指数检验中位数中位数,(下下,上四分位数上四分位数)Schoming, et al: 提示溶栓治疗时间依赖性强

18、提示溶栓治疗时间依赖性强,在发病较长患者中支架疗效更佳在发病较长患者中支架疗效更佳(n=264).直接直接PCI治疗治疗STEMI的的6个月死亡独立预测因素个月死亡独立预测因素 OR 95% CI P OR 95% CI P 危险评分危险评分年龄年龄 7575岁岁 7.4 4.9-11.2 0.0001 77.4 4.9-11.2 0.0001 7年龄年龄65-7565-75岁岁 2.9 1.9-4.5 0.0001 32.9 1.9-4.5 11级级 2.2 1.5-3.2 0.0001 22.2 1.5-3.2 100100次次/ /分分 1.8 1.3-2.5 0.0008 2 1.8

19、1.3-2.5 0.0008 2 糖尿病糖尿病 1.7 1.1-2.4 0.0078 2 1.7 1.1-2.4 0.0078 2 前壁前壁MIMI或或LBBB 1.7 1.2-2.4 0.0011 2LBBB 1.7 1.2-2.4 70岁，既往有心肌梗死病史，岁，既往有心肌梗死病史，前壁梗死，心房颤动，超过前壁梗死，心房颤动，超过1/3肺野有罗肺野有罗音，低血压和窦性心动过速。音，低血压和窦性心动过速。 在在TIMI-II试验中发现，溶栓后试验中发现，溶栓后6周无危周无危险因素者死亡率仅险因素者死亡率仅1.5%，而，而4个危险因个危险因素者死亡率高达素者死亡率高达17.5%。溶栓治疗的预后

20、因素溶栓治疗的预后因素 溶栓前时代的关键危险因素包括：溶栓前时代的关键危险因素包括：前壁心肌梗死、反复发作心肌缺血、电前壁心肌梗死、反复发作心肌缺血、电不稳定性及广泛冠脉病变。其它危险因不稳定性及广泛冠脉病变。其它危险因素为：持续存在症状，射血分数（素为：持续存在症状，射血分数（EFEF）40%80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631) 40(n=193)治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C (mg/dL)26.122.220.420.4治疗后治疗后 LDL-C (mg/dL)低些更好低些更好高些更好高些更好40 (n=193)4060 (n=631)6080

21、(n=576)80100 (n=256)HR参照组，设为参照组，设为10.80 (0.59, 1.07)0.67 (0.50, 0.92)0.61 (0.40, 0.91)012051015202530患者患者 (%)4个月时不同个月时不同LDL-C 水平患水平患者者主要终点发生率主要终点发生率PROVE IT 亚组分析亚组分析: 阿托伐他汀强化治疗阿托伐他汀强化治疗ACS患者早期和长期均可显著获益患者早期和长期均可显著获益Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.随机后天数随机后天数患者患者 (%)1005

22、152030252103P=.04628% RRR28% RRR阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg普伐他汀普伐他汀 40 mgn=2063n=20996121824随机后月随机后月患者患者 (%)024681012n=1752n=181245主要复合终点发生情况主要复合终点发生情况 (死亡，心梗，不稳定心绞痛住院，血管重建术，卒中死亡，心梗，不稳定心绞痛住院，血管重建术，卒中)30d6mTNT 主要终点主要终点: 进一步降低进一步降低22%主要心血管事件累积发生率相对危险降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352立普妥立普妥10mg立普妥立普妥80mgHR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P40%高危患者高危患者100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危中等高危130mg/dL(3.4mmol/L)可