急诊指南解读20160405

1、急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南解读解读内部审批号：432335.022， 有效期至2017年4月4号ACSACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件AS进展期进展期稳定型心绞痛稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综

2、合征引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 ACSACS的分型的分型ACS非非STST抬高抬高ACSACSSTEMISTEMIUA1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓不完全不完全阻塞性血栓阻塞性血栓我国我国ACSACS的患病率和死亡率高的患病率和死亡率高全国有心肌梗死患者全国有心肌梗死患者250250万

3、万心血管心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首病死亡占城乡居民总死亡原因的首位位心梗死亡率高心梗死亡率高中国心血管病报告2014ACSACS救治：时间就是心肌，时间就是生命救治：时间就是心肌，时间就是生命De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误患者每延误

4、30分钟分钟，1年死亡相对风险增加年死亡相对风险增加7.5% 为缩短为缩短ACSACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布ACSACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容指南主要

5、内容 总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程 明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估 院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理ACSACS诊治规范流程：诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊：尽早就诊：胸痛胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科急诊科中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-40

6、4尽早诊断：尽早诊断：胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCFMC后后尽可能短的时尽可能短的时间内间内实施实施下列下列措施措施，作出初始诊断并，作出初始诊断并给予相应治疗给予相应治疗尽早开通血管尽早开通血管指南主要内容指南主要内容 总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程 明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估 院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理ACSACS诊断：诊断：推荐推荐10min10min内获得心电图内获得心电图推荐意见推荐意见建议建议分类分类

7、证据证据级别级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或建议患者就诊（或FMCFMC）后）后10 min10 min内内行标准行标准1212导联甚或导联甚或1818导联心电图导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMISTEMI患者的心电图有特

8、殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值：至少两个相邻导联至少两个相邻导联J J点后新出现点后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V-V3 3导联导联0.25mv0.25mv（4040岁男性）、岁男性）、0.2mv0.2mv（4040岁男性）或岁男性）或0.15mv0.15mv（女性），其他相邻胸（女性），其他相邻胸导或肢体导联导或肢体导联0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波减低波减低；新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞；超急性期超急性期T T波改变。波改变。 当当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心

9、电图原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断诊断困难，需结合临床情况仔细判断实验室检查推荐首选实验室检查推荐首选hs-cTnhs-cTn快速诊断快速诊断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议行高敏肌钙蛋白（建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）或肌钙蛋白（）或肌钙蛋白（cTncTn）检测作为诊断）检测作为诊断AMIAMI的生物标记物，在的生物标记物，在60min60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCTPOCT方法），在方法），在20min20min内获得结果内获

10、得结果。如。如不能检测不能检测cTncTn，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶（酶（CK-MBCK-MB）质量检测可作为替代。）质量检测可作为替代。IA建议动态检测建议动态检测cTncTn（hs-cTnhs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率频率。同时。同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T（cTn I/TcTn I/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生诊断的特异性高、敏感性好的生物学

11、标志物，高敏感方法检测的物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/TcTn I/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）。）。推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h12h再次采再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急性心肌损伤，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师协

12、会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404hs-cTnhs-cTn在早期诊断中具有重要意义在早期诊断中具有重要意义由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，大缩短确诊所需时间，进而进而缩短急诊室停留时间，同时缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。降低治疗花费。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320hs-cTn具有较高

13、的敏感性和特异性，具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断能明显改善心梗诊断0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特异性特异性Roche hs-TnT标准诊断：Roche TnT Gen 40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特异性特异性患者发病时间3 h (n= 222)所有患者 (n=718)AUC 0.96 0.90 Roche hs-TnTAUC 0.92 0.76 标准诊断：Roche TnT Gen 4hs-TnT: + 6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT: + 21%AMI诊断得到改善R

14、eichlin T et al. NEJM 2009; 36(9): 858-67.ROC 曲线发病时hs-TnT 的诊断表现 APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断敏感度敏感度敏感度敏感度hs-cTn有助于区分有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及

15、0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI vs 非冠脉急性心脏病：非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小时绝对变化显著升高小时绝对变化显著升高 0.0120.11300.020.040.060.080.10.12非冠脉心脏病非冠脉心脏病AMI基线基线hs-cTn（g/L）P0.0010.0010.01900.0050.010.0150.02非冠脉心脏病非冠脉心脏病AMI1小时内小时内 hs-cTn绝对变化（绝对变化（g/L）P0.001急诊室就诊的胸痛患者中，急诊室就诊的胸痛患者中，510%为为STEM

16、I；1520%为为NSTEMI, 10%为为UA；15%为其他心脏疾病；为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时内的hs-cTn绝对变化，可以绝对变化，可以很好地判别很好地判别AMI和非冠脉心脏病和非冠脉心脏病1。1.Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.2.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳

17、定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死20152015 ESCESC NSTE-ACSNSTE-ACS指南推荐指南推荐0/1h0/1h快速诊断方法快速诊断方法Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h99cTn99thth正常参考值上限正常参考值上限 (ULN) (ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，心电图表现为，心电图表现为STST段弓背向上抬高，伴有下列情况之

18、一或以上者：持续缺血性胸段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULN ULN 或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，并同时伴有下列情况之一或以上，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造

19、影异常。UAUAcTncTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置，少见倒置，少见STST段抬高（变异性心绞痛段抬高（变异性心绞痛）。）。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404不同类型不同类型ACSACS患者的风险评估：患者的风险评估：1.STEMI1.STEMI冠状动脉造影冠状动脉造影也也可为可为STEMI危险分层危险分层提供重要信息提供重要信息风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新高龄女性Killip III

20、V级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加增加死亡风险独立死亡风险独立危险因素：危险因素：增加患者死亡风险的因素增加患者死亡风险的因素：溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-4042.NSTE-ACS2.NSTE-ACS：缺血风险采用：缺血风险采用GRACEGRACE评分评分年龄年龄( (岁）岁）得分得分心率心率( (次次/min)/min)得分得分收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)(mg/dL)得分

21、得分KillipKillip分级分级得分得分危险因素危险因素得分得分30300505008080580-0.390-0.3910入院时心脏入院时心脏骤停骤停3930-3930-39850-6950-69380-9980-99530.4-0.790.4-0.79420心电图心电图STST段段改变改变2840-4940-492570-8970-899100-119100-119430.8-1.190.8-1.19739心肌坏死心肌坏死标标志物志物升高升高1450-5950-594190-10990-10915120-139120-139341.2-1.591.2-1.591059 60-6960-

22、6958110-149110-14924140-159140-159241.6-1.991.6-1.9913 70-7970-7975150-199150-19938160-199160-199102.0-3.992.0-3.9921 80-8980-89912002004620020004 428 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404出血风险采用出血风险采用CRUSADECRUSADE评分评分危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积基线血细胞容积(%)(%)性别性别1200111-12010收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)

23、121119010心力衰竭体征心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中181-2003否02015是6中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容指南主要内容 总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程 明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估 院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛推荐意

24、见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量300 300 mgmg，继以，继以100 mg/d100 mg/d长期维持。长期维持。IA建议在阿司匹林基础上，联合应用一种建议在阿司匹林基础上，联合应用一种 P2Y P2Y12 12 受体抑制剂至少受体抑制剂至少12 12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证。个月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2YP2Y12 12 受体抑制剂建议首选替格瑞洛受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180 mg 180 mg 负荷量，负荷量，以后以后90 mg/90 m

25、g/次，每日两次），因其次，每日两次），因其具有快速抑制血小板的作用，且具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的不受代谢酶的影响影响。 不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300-600 mg 300-600 mg 负荷量，负荷量，以后以后75 mg/75 mg/次，每日一次）。次，每日一次）。IB对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑加用质子泵抑制剂。制剂。IB在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造

26、影前常规应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体受体拮抗剂。拮抗剂。IIbB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404替格瑞洛替格瑞洛 ：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶* 数据源于氯吡格雷中国说明书氯吡格雷：经过酯化作用和氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物步氧化作用成为活性代谢产物 起效延迟起效延迟受受基因多态性基

27、因多态性影响影响替格瑞洛替格瑞洛：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用起效快起效快不不受受基因多态性影响基因多态性影响后羿研究：中国后羿研究：中国ACSACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷患者中，替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效、快速、强效、一致一致地抑制血小板的聚集地抑制血小板的聚集1 1后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5

28、、8、24小时和6周IPA。24h PRU240的的患者比例：替格患者比例：替格瑞洛组瑞洛组100%，氯，氯吡格雷组仅吡格雷组仅75.9%1.Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 2.Levine GN, et al. Nat. Rev. Cardiol. 2014;11:597-606 替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P

29、=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为氯吡格为氯吡格雷的雷的4.9倍倍IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚PRU：P2Y12反应单位约约65%的东亚人群存在的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌灌注，降低无复流发生率显著改善心肌灌注，降低无复流发生率入选发病12h内接受记者PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分

30、别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但TMPG分级2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2015；31（7）：706-712ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛患者尽早使用替格瑞洛+阿阿司匹林双抗，显著降低术后司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险天支架血栓风险24h0% vs 0.8%P=0.00830天

31、天0.2% vs 1.2% P=0.021.Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.2.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-10273.Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影

32、证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间服药至手术中位时间院前组院前组 63分钟，院内组分钟，院内组28分钟，分钟，院前院前 v

33、s 院内仅相差院内仅相差31分钟分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC亚组分析：尽早使用亚组分析：尽早使用替格瑞替格瑞洛，洛，显著降低术显著降低术后后24小时缺血小时缺血事件的发生事件的发生13.7%10.4%0%2%4%6%8%10%12%14%类别 1类别 2院前替格瑞洛院前替格瑞洛院内替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（复合缺血事件发生率（%）P=0.049Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2015; Lon

34、don, EnglandATLANTIC-H24 ：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低显著降低30天心血管事件，天心血管事件，12个月内获益持续增加个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机

35、对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少替格瑞洛组 (n=9,333)氯吡格雷组 (n=9,291)两组均包含阿司匹林随机化后时间 (月)累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95)

36、 P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175随机化后时间 (月)累计发生率 (%)替格瑞洛较氯吡格雷，替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死和心血管死亡显著降低再发心肌梗死和心血管死亡倍林达1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效1. Wallentin L, et al. N Engl J Me

37、d. 2009;361:10451057.2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血1. Becker RC, et al. Eur Heart J 20

38、11;32:29332944;2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057.替格瑞洛不增加主要出血替格瑞洛不增加主要出血 尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在PLATOPLATO研究中两组的主要研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似出血发生率及致死性出血类似1,21,2替格瑞洛 氯吡格件事件 (%)PLATO主要出血主要出血TIMI主要出血主要出血非非CABG主要或次要出血主要或次要出血需要输需要输RBC的出血的出血危及生命危及生命/致

39、死性致死性出血出血致死性致死性出血出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术; RBC, 红细胞; TIMI, 心肌梗死溶栓治疗; NS, 无显著差异.欧美指南推荐：欧美指南推荐：替格瑞洛是替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择患者抗血小板治疗的优先选择2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南1 ：STEMI（抗血小板治疗）（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA 普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg

40、qd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 替格瑞洛（替格瑞洛（180mg负荷剂量，负荷剂量，90mg bid维持剂量）：用于无禁忌症的患者维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg qd维持剂量）： 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IB1.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26192.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.00000000000

41、00134.ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月 替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mg bid 氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mg qdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选

42、择替格瑞洛优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIa B抗凝治疗：推荐抗凝治疗：推荐ACSACS患者肠道外抗凝患者肠道外抗凝推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别确诊为确诊为ACSACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。IB建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h48h抗凝治疗（最多抗凝治疗（最多8 d8 d或至血运重建或至血运重建）。）。IA建议静脉推注普通肝素（建议静脉推注普通肝素（7070100U/kg100U/kg），维持活化凝血时间），维持活化凝血时间（ACTACT）250250

43、300s300s；或；或皮下注射低分子肝素（每日两次）。皮下注射低分子肝素（每日两次）。IB建议对于建议对于NSTE-ACSNSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg2.5mg，每日一次，每日一次，皮下皮下注射注射），因其具有良好的药效和安全性。因其具有良好的药效和安全性。IB建议对于建议对于拟行拟行PCIPCI的患者，静脉推注比伐芦定的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg0.75mg/kg，继而，继而1.75 mg/kg/h1.75 mg/kg/h静脉滴注维持静脉滴注维持4h4h（合用或不合用替罗（合用或不合用替罗非班非班）。IIa A 中国医师协会急诊医师分会

44、。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404抗缺血治疗：根据患者情况选择抗缺血药物抗缺血治疗：根据患者情况选择抗缺血药物推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议如无建议如无- -受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h24h内常规口服内常规口服- -受体受体阻滞剂。阻滞剂。IB建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用药物，避免使用- -受体阻滞剂。受体阻滞剂。IIaB建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制建议舌下含服或静脉应用硝酸酯

45、类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。高血压或减轻肺水肿。IB患者收缩压患者收缩压90mmHg30%30%、严重心动过缓（、严重心动过缓（50100100次次/min/min）、拟诊右心室梗死的）、拟诊右心室梗死的STEMISTEMI患者不患者不使用硝酸酯类药物。使用硝酸酯类药物。IIIC建议所有无建议所有无ACEIACEI禁忌证的患者均可服用禁忌证的患者均可服用ACEIACEI长期治疗。长期治疗。IA建议不能耐受建议不能耐受ACEIACEI者用者用ARBARB替代。替代。IB建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀

46、类药物治治疗。疗。IA不推荐不推荐STEMISTEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404溶栓治疗：溶栓治疗：不具备不具备PCIPCI条件或延迟的条件或延迟的STEMISTEMI患者可考虑静脉溶栓患者可考虑静脉溶栓STEMISTEMI患者患者：在在不具备不具备PCIPCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMISTEMI患者，静脉患者，静脉内溶栓仍是好的内溶栓仍是好的选择，选择，

47、院前溶栓效果优于入院后院前溶栓效果优于入院后溶栓溶栓NSTE-ACSNSTE-ACS患者：患者：不推荐不推荐NSTE-ACSNSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗患者行静脉溶栓治疗中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404我国研究：我国研究：无条件进行直接无条件进行直接PCIPCI，溶栓治疗仍是较好选择，溶栓治疗仍是较好选择药物侵入治疗药物侵入治疗直接直接PCIP=0.294主要终点事件存活率（主要终点事件存活率（% %）随机后天数（随机后天数（d d）92.78%87.37%延迟患者溶栓后延迟患者溶栓后PCI和直接和直接PCI治疗治疗12个月生存率比较个月生存率比较Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutic