肱三头肌旁入路治疗肱骨远端骨折

1、保留伸肘装置的后正中肱三头肌旁入路 本文主要介绍两位主要作者（M.A.M. 和 E.V.F.）的手术方法和经验，这一入路 2003 年最先由 Schildhauer 等报。道通过保留伸肘装置的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的良好的疗效，并有利于早期功能锻炼。主要适用于肱骨远端A、B、C1、C2型骨折。禁用于冠状面剪切骨折。 通过保留伸肘装置的入路，从内侧和外侧窗口分别显露内侧柱和外侧柱。以完整的半月切迹为复位的模板，通过后方的直接显露以及 X 线上的间接显露对肱骨远端部分进行解剖复位。然后将临时克氏针固定更换为相互平行或垂直的双钢板进行最终的固定。 在相对简单的骨折中应用这一入路可为成

2、功重建复杂骨折积累经验。对于关节面明显粉碎的复杂骨折，如 AO 分型 C3 型骨折，必须认真阅读患者的影像学资料，结合术者对这一入路的熟练程度，才能做出相应的治疗决策。 关节面明显粉碎的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效是很有挑战性的。应用这一手术入路，如果无法获得满意的复位或者无法进行确切的评估时，可在不增加软组织损伤的情况下，方便地更改为鹰嘴截骨入路。后正中肱三头肌旁入路解剖 体位：侧卧位、仰卧位或俯卧位患肢置于托架上或肘下用消毒布单垫起。 体位选择还应与麻醉师沟通，应该有利于术中透视。 侧卧位是大多数医生喜欢的体位。 后正中肱三头肌旁入路解剖 体表定位：标记尺骨鹰嘴、肱骨内上髁、

3、外上髁及尺神经、桡神经走形。 切口：皮肤采用后方纵切口，稍偏向中线外侧或弧向外侧，（因为伏案工作时肘内侧疤痕摩擦机会较多。）从鹰嘴尖端向远侧延伸 3-4cm。 切开皮肤直达深筋膜，向两边行全层厚度深筋膜以浅皮瓣剥离至内、外侧髁，这样容易显露并找到尺、桡神经。后正中肱三头肌旁入路解剖 内侧，注意沿肌间隔找出尺神经，从 Struthers 弓（图）近侧缘向远端分离，直达尺侧腕屈肌肌腹尺神经发出第一个运动支为止（图 ）。 对尺神经进行原位减压，并在关闭切口时仍将其置于原位；如果内置物位置太近，术后可能形成激惹，则可考虑将尺神经前置。如果要对进行进行前置，注意松解所有可能卡压神经的牵绊，如内侧肌间隔等

4、。后正中肱三头肌旁入路解剖 从肱三头肌两侧的肌间隔进行分离，分别从内侧和外侧掀起肱三头肌，在肱骨后面做骨膜下钝性分离，游离肱三头肌，使内外侧手术窗互通。形成内、外侧窗。 从外侧间隙一直向远端，分离肘肌前缘及尺骨止点，使肘肌和肱三头肌形成一完整的肌瓣，以保留其血管神经（图 ），即第三窗：肘肌和鹰嘴间的Boyd窗。后正中肱三头肌旁入路解剖 在侧副韧带复合体后方分别进行内侧和外侧的肘关节切开术，切除关节内的脂肪垫以及后方关节囊。这样通常可以直视大约 60% 的肱骨远端关节面（图 ）。 利用骨折刺伤肱三头肌形成的空洞，对骨折进行复位，最后用可吸收线进行 8 字缝合修补。鹰嘴窝浅层的肱三头肌腱亦可纵行劈

5、开，显露及辅助复位。 可从内侧松解尺侧副韧带的后束，这样可能更好地显露肱骨滑车，而不会影响肘关节的稳定性。骨折复位及临时固定骨折复位及临时固定 通过后方直视、X 线间接监视，将完整的半月切迹作为复位模板，对肱骨远端骨折块进行解剖复位 用纱布条穿入肱尺关节，在半月切迹处向远端牵拉鹰嘴，并通过切开韧带，可改善显露，辅助复位。极度屈曲也有利于进一步显露肱骨远端的后面部分。骨折复位及临时固定骨折复位及临时固定 应用大的复位钳以及无螺纹的克氏针对骨折块进行复位和临时固定，这一操作不仅要求获得稳定的临时固定，还应该注意不要干扰钢板和螺钉的位置。小的骨折块也应该进行确切的复位和固定，可应用的材料包括螺纹克氏

6、针、可吸收的骨圆针或小螺钉等。 对于某些骨折类型，先将内外侧柱简单的骨折与各自的骨干骨折块进行复位可能更有帮助（例如先修复内侧柱），接下来再将其他的髁部骨折块与已经复位的内侧柱或外侧柱进行对合。 在内髁和外髁置入克氏针后可作为操纵杆，对于髁部骨折块在侧副韧带作用下发生旋转的情况，这一技术可很好地控制骨折块的旋转，有利于复位。临时固定换最终固定 根据术者的喜好、术者对肱骨远端骨折固定方法的理解以及骨折类型，将两块钢板平行放置或相互垂直。 在近端，确保每块钢板上都有一枚螺钉置入滑动孔。 通过钢板在内侧和外侧向远端置入多枚螺钉，每枚螺钉都应尽可能长，并能俘获对侧柱 通常都需要置入一枚“轴心”螺钉，经

7、由钢板或在钢板外，以增强稳定性。最后，再向“轴心”部位交错拧入多枚螺钉。 将滑动孔内的螺钉拧松几圈，然后在拧入螺钉一侧的远端和对侧近端用一把大的复位钳夹紧，对髁上部位进行加压。 在近端置入一枚加压螺钉螺钉后，拧紧其他的骨干螺钉（图 7-A 和 7-B）。对于粉碎严重的病例，禁止加压。 两侧钢板置入方法相同。关闭创口及术后管理关闭创口及术后管理 先用可吸收线修补外侧的肱三头肌筋膜再缝合内侧的肱三头肌筋膜，然后再关闭皮肤切口。 此前可先保留内侧不予缝合，使神经自行“找到”最合适的位置。 如果要进行尺神经转位，神经的放置主要取决于术者的习惯。 肘关节完全伸直，用较为松散的敷料进行包扎。 术后第二天去除敷料开始在辅助下进行完全的肘关节活动度练习，以及握拳 - 肌力训练。失误与挑战失误与挑战 尺神经或桡神经损伤。必须认真寻找，仔细分离，在整个手术过程中都应该切实保护尺神经和桡神经。如果骨折类型复杂，尤其对于身材娇小的女性患者，除了对尺神经进行探查以外，还有可能需对桡神经进行正式的探查。 累及肱骨滑车和肱骨小头的冠状位剪切骨折通常需要应用无头螺钉或螺纹克氏针分别进行固定。应用上述手术方法处理这类骨折是极具挑战性的，作者并不推荐。 无法获得良好的复位或无法进行可靠的评估。该入路的一大优势在于可以很方便地改为鹰嘴截骨入路，不必增加其他的软组织损伤。 纵行劈开鹰嘴窝浅层