下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防吴庆华安贞

1、病例介绍病例介绍 李，男63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。既往史： 高血压病史10年 冠心病病史5年 腔隙性脑梗塞5年 无糖尿病病史专科检查： 双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。病例介绍病例介绍何谓动脉硬化闭塞症 动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans, ASO

2、）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作危险因素危险因素n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟n肥胖肥胖n运动少运动少

3、n生活不规律生活不规律n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康下肢动脉硬化闭塞症有何表现下肢动脉硬化闭塞症有何表现 症状 临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。 发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。 体征 体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。 严重缺血者肢体感觉、运

4、动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。何谓歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。 缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 缺血性跛行缺血性跛行 神经源性跛行神经源性跛行 病状特点病状特点 肌肉疲劳，紧缩感肌肉疲劳，紧缩感 刺痛感、无力、肢体刺痛感、无力、肢体不灵活不灵活 症状部位症状部位 臀、髋、股、小腿及臀、髋、股、小腿及足部足部 相同相同 运动诱发症状运动诱发症

5、状 是是 是或不是是或不是 跛行的步行范跛行的步行范围围 每次发病步行范围相每次发病步行范围相同同 变化不定变化不定 站立时出现症站立时出现症状状 否否 是是 症状缓解症状缓解 停止行走停止行走 常需要坐下或改变体常需要坐下或改变体位位下肢动脉硬化闭塞症的物理检查下肢动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA1 1、了解血管腔及管壁的形态、了解血管腔及管壁的形态2 2、测量血流速度、测量血流速度3 3、便捷且无损伤、便捷且无损伤磁共振血流成像得到越来越多的应用磁共振血流成像得到越来越多的应用近近4040年的研究显示年的研究显示间

6、歇性跛行患者间歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；

7、患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和

8、副作用小的药物，同时可加用用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。催眠药物。1.抗凝、祛聚治疗抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林，50mg 1次次/日。日。潘生丁潘生丁0.1-0.4mg/日日华法令华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查复查INR。肝素肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小小时一次时一次;静脉注射，静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每体重每6-8小时一次小时一次,需需ACT监测。监测。低分子肝素低分子肝素(速避凝速避凝), 0

9、.6ml 皮下注射皮下注射 1-2次次/日。日。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500 毫升分子量毫升分子量24万）万）,每日一次。每日一次。西洛他唑西洛他唑(Cilostazol)是是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名国内商品名培达培达)扩张周围血管的双重作用扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片西洛他唑片200mg/日日, 50mg 2片片/次次,2次次/天天,疗程为疗程为6周。周。抵克力得抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次次/

10、日。噻氯匹啶具日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用有较强的抗血小板作用.波立维波立维( (氯比格雷氯比格雷) ) 手术和介入治疗前后手术和介入治疗前后 75mg 175mg 1片片/ /天天克克 赛赛 （低分子肝素钙）低分子肝素钙）0.6ml0.6ml皮下注射，皮下注射，2 2次次/ /日，日，7-107-10天为天为 1 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应用2-32-3个疗程，同时辅以胰个疗程，同时辅以胰激肽释放酶激肽释放酶(TPK)(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。的肢体取得满意的疗效。西洛他唑西洛他唑 ( (国内商

11、品名培达国内商品名培达) )能够抑制血小板聚集，具能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。等缺血症状。安步乐克安步乐克 (Anplag) 5(Anplag) 5羟色胺羟色胺(5-HT(5-HT2 2 ) )受体阻滞剂具有受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。经验

12、用药 1.大剂量精制蝮蛇抗栓酶大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号号(SVATE-3)冲击治疗冲击治疗 据郝文学证明据郝文学证明SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3 对形成时间较长对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的 SVATE

13、-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。治疗方案。治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右加入低右 500 ml 内静脉点滴每内静脉点滴每日日 一次，一次，3 周周 为一疗程。为一疗程。 蕲蛇酶蕲蛇酶 75单位静脉点滴每日静脉点滴每日 一次一次血管扩张作用抗血小板作用内皮机能改善作用动脉硬化进展血管内皮异常糖尿病、高血压、高脂血症、吸

14、烟血流、代谢下降血栓准备状态血管平滑肌细胞增殖抑制作用2.西洛他唑西洛他唑(国内商品名培达国内商品名培达) 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天西洛他唑一天2次次(1次

15、次50-100mg) 投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副作用。毒副作用。 Number 1, Part 2:S93Number 1, Part 2:S93VASCULAR VASCULAR Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)

16、TASCTASCSURGERYSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOSUPPLEMENT TOVOLUME 31VOLUME 31NUMBER 1NUMBER 1PART 2PART 2JANUARY2000JANUARY2000MosbyMosbySection A: IntroductionSection A: IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection B:Intermittent ClaudicationSection C: Acute Limb IschemiaSection C:

17、Acute Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaDevelopedby theDevelopedby theTASC Working GroupTASC Working Group 欧洲欧洲 美洲的美洲的血管外科、血管内科、血管外科、血管内科、心内科、心内科、 放射放射科科領域領域相关的相关的1414个个学会学会共同推出的对共同推出的对 ASO（ （下肢动脉疾病下肢动脉疾病） ）进行进行全身全身性的性的診断診断 治疗的联合文本治疗的联合文本。 。 其中，培达作为间歇性跛行的

18、一种治疗药其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。物在文件中被列举，并加以单独介绍。欧洲欧洲/ /美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断 治疗方针治疗方针1414个个学会学会American College of Cardiology（美国心脏病学会）Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科学会）Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope（欧洲心臓血管介入学会）European Society of Cardiol

19、ogy（欧洲心臓病学会）European Society for Vascular Surgery（欧洲血管外科学会）French Society of Vascular Surgery（法国血管外科学会）College Francais de Pathologie Vasculaire（法国血管病理学会）German Society of Vascular Surgery（德国血管外科学会）German Society of Angiology（德国脈管学会）International Society for Cardiovascular Surgery（国際心血管外科学会）Internat

20、ional Union of Angiology（国際脈管学会）Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入学会）Society for Vascular Medicine and Biology（血管内科生物学学会）Society for Vascular Surgery（血管外科学会）安步乐克安步乐克 (Anplag) 5(Anplag) 5羟色羟色胺胺(5-HT(5-HT2 2 ) )受体阻滞剂具有降受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧缩作用，同时还具有增加侧

21、枝循环和减轻患肢疼痛和冷枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。感的作用。100mg tid100mg tid1. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效,总有效率达74%实验结论：实验结论：2. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，对溃疡也有较好的效果。 实验结论：实验结论：3.克赛皮下注射治疗克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的是普通肝素的2 - 3倍，因此倍，因此2次次/日即可；其不与血浆蛋日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血白结合，故可

22、根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用克赛中其还具有纤溶作用。我科应用克赛0.6ml皮下注射，皮下注射，2次次/日，日，7-10天为天为 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，个疗程，同时辅以胰激肽释放酶同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。 手术治疗手术治疗 严重的间歇性跛行影响生活和工作 间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望 缺血性静息痛，肢断的溃疡和

23、坏疽主髂动脉闭塞的高危患主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗者首选解剖外途径治疗6 6）伴有呼吸系统疾病；）伴有呼吸系统疾病；7 7）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；并发症 严重出血，需要再次手术的患者约占1%2%，这通常是因关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起。 急性主-股动脉移植物闭塞的发生率约占1%3%，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。 远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等 间歇性跛行严重妨碍

24、患者日常生活和工作，而又有较好的手术耐受力 非手术治疗不能缓解的中重度静息痛 难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽 腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术 腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术 高危患者，但血循环无法改善，而必须截肢者 主-股总动脉旁路转流术后，需进一步改善流出道 股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂动脉闭塞的腹主题。除了主髂动脉闭塞的腹主- -髂或腹主髂或腹主- -股动脉人工股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报道近血管转流长期效果好，如安贞医院报道

25、近300300例例主髂动主髂动脉重建脉重建5 5年通畅率可达年通畅率可达82%82%，腹股沟以远的血管转流术腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，5 5年通畅率约年通畅率约70%70%。而而人工血管长期通畅率更低人工血管长期通畅率更低，尤其，尤其是膝下血管重建，是膝下血管重建，5 5年通畅率仅有年通畅率仅有50%50%左右左右。因此膝关。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。料。 适应症适应症 用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性

26、跛行逐渐加重者 下肢动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于行人工血管转流的下肢缺血患者 手术的同侧肢体静脉无病变，大隐静脉的直径大于3mm 无条件购买人造血管时，大隐静脉可作为人造血管的代用品完成股腘动脉转流术禁忌症 静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，则不适于此术式 同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变者，浅静脉的炎性病变将影响移植物的通畅率 同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全者，术后将加重静脉回流障碍 同侧肢体其他静脉病变者PAODPAOD的腔内治疗下肢缺血仍局限于短的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变，段髂股动脉病变，股浅动脉以远的疗效不佳，股浅动脉以远的疗效不佳，3 3年通畅率年通畅率低