规范执行医嘱2015年3月

1、医嘱规范下达与执行医嘱规范下达与执行 耳鼻喉与眼科耳鼻喉与眼科 廖春廖春医嘱医嘱医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。是根据患者病情制定的诊疗计划，是护是根据患者病情制定的诊疗计划，是护 士执行各项治疗的依据。士执行各项治疗的依据。医嘱由医生、护士共同完成。医嘱由医生、护士共同完成。医嘱的分类医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为医嘱根据其有效时间和下达途径分为 长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱 书面医嘱、口头医嘱书面医嘱、口头医嘱长期医嘱的概念长期医嘱的概念 长期医嘱长期医嘱 是指执行两次以上的是指执行两次以上的定期医嘱，有效期在定期

2、医嘱，有效期在24小时以上，小时以上，当医生注明停止时间后失效。当医生注明停止时间后失效。 临时医嘱临时医嘱 是指一次完成的医嘱，有效是指一次完成的医嘱，有效期在期在24小时以内，一般只执行一次。包括小时以内，一般只执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。诊断性的一次性检查、处置、临时用药。临时医嘱的概念临时医嘱的概念要求立即执行的要求立即执行的“ST”医嘱，需在医嘱，需在15分钟分钟 内执行。内执行。出院、转科、死亡等列入临时医嘱出院、转科、死亡等列入临时医嘱备用医嘱的概念备用医嘱的概念备用医嘱备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种：医嘱两种：长期

3、备用医嘱（长期备用医嘱（PRN），有效期在），有效期在24小小时以上，必要时用，医生注明停止时间后时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。失效。临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS），医嘱开出），医嘱开出12小小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。效。规范执行医嘱与规范执行医嘱与 保障患者安全保障患者安全 临床医疗工作是分别由几个不同的工作临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全，所以无论全无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下，临床各个环节的人员有效在什

4、么情况下，临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节。配合和沟通是保证患者安全的重要环节。 医生如何正确下达医嘱医生如何正确下达医嘱1、长期医嘱：内容包括专科护理常规、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理（病重、病危）护理级别、特别护理（病重、病危） 、特殊体位、饮食、陪伴人员、药物使用、特殊体位、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。（请根据情况下达专科约束、隔离等。（请根据情况下达专科检查，如裂隙灯、视力及非接触性眼压检查，如裂隙灯、视力及非接触性眼压等）等）2、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、

5、处常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。置等治疗性医嘱。 医生医生如何正确下达医嘱如何正确下达医嘱3、手术病人的术前医嘱医生应及时停止，、手术病人的术前医嘱医生应及时停止，术后重开术后医嘱。避免出现重复开药术后重开术后医嘱。避免出现重复开药和只下医嘱不计价的现象发生。和只下医嘱不计价的现象发生。4、如果临时医嘱开出后发现需要更改，、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，医生应立即取在护士未执行的情况下，医生应立即取消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消医长期医嘱已生效但没有执行需要取消医生则按照长期医

6、嘱的停止进行操作。生则按照长期医嘱的停止进行操作。 医生医生如何正确下达医嘱如何正确下达医嘱5、病人出院时在临时医嘱栏内开具出院、病人出院时在临时医嘱栏内开具出院医嘱，包括出院带药。医嘱，包括出院带药。6、由两种以上的药物组成的一组医嘱，、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。某一药物。 医生医生如何正确下达医嘱如何正确下达医嘱7、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无、医生开出医嘱后要自查一遍

7、，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。士应及时查对、执行医嘱。注：对需要使用抗生素的患者，请下皮注：对需要使用抗生素的患者，请下皮试医嘱！试医嘱！ 临床工作中经临床工作中经常遇常遇到一些特殊情况，到一些特殊情况，如如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即达到现场给患者紧急处理

8、医生不能立即达到现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医在这些特殊情况下，医生使生使用口头医用口头医嘱后嘱后应及时补写医嘱。应及时补写医嘱。建立与完善医护人员之建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的安全治疗，对此要有严格的管理措患者的安全治疗，对此要有严格的管理措施。施。护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱1.建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需需，应，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。

9、率。2.做好口头医嘱的管理医生是关键，应严做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰的读出药物名称、剂量、用格做到：清晰的读出药物名称、剂量、用药途径，复读药途径，复读2遍以上确认。遍以上确认。护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱3.护士是医嘱的直接执行者，应清楚的复护士是医嘱的直接执行者，应清楚的复述述2遍以上医嘱并确保得到医生的确认，遍以上医嘱并确保得到医生的确认，现场如有第二个人确定听到了同样的口头现场如有第二个人确定听到了同样的口头医嘱，应直接记录下来作为口头医嘱的凭医嘱，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。证，以备核查。4.应在抢救结束后，尽快完成已执行的口应

10、在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在头医嘱的补记工作，在2小时内补记。小时内补记。护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱5.医生离开抢救现场之前，应及时补记口医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字后医生方可离开。签字后医生方可离开。6.特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医行口头医嘱。嘱。7.执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执

11、行口头医嘱8.建立双方查对制度，确保口头医嘱的正建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录是一致录和护理记录是一致的。的。9、在接获电话医嘱或重要检验结果时，、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。述，确认无误后方能记录和执行。10、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。一经发现将给予处理。注：护理人员严禁下达医嘱！注：护理人员严禁下达医嘱！1、医师录入医嘱经确认后，由护士接收

12、。、医师录入医嘱经确认后，由护士接收。对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行。执行。 医嘱的查对医嘱的查对2、办公室护士与责任护士分别于每日、办公室护士与责任护士分别于每日11:00、15:00查对当天医嘱，夜班医嘱查对当天医嘱，夜班医嘱次晨由办公室护士查对。护士长每周总次晨由办公室护士查对。护士长每周总查对医嘱查对医嘱12次。次。3.医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定时间定时间15min内执行，要求先执行、后签内执行，要求先执行、后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过置

13、时间不超过30min，平诊患者处置时间，平诊患者处置时间不超过不超过1h。4.凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。患者手术、分娩、代清楚，并做好记录。患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。前所有医嘱。医嘱执行流程医嘱执行流程医生开出医嘱医生开出医嘱向护士交代清楚，开写、执向护士交代清楚，开写、执行、取消医嘱必须签名并注行、取消医嘱必须签名并注明时间明时间护士接收医嘱护士接收医嘱录入或转抄医嘱，双人核对，签录入或转抄医嘱，双人核对，签名确认名确认可疑医嘱，查清后方可执行可疑医嘱，查清后方可执行护士核对并按要求打印、执行医嘱护士核对并按要求打印、执行医嘱口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程抢救时医生方可下达口头医嘱抢救时医生方可下达口头医嘱执行者重复一遍执行者重复一遍经双人核对准确无误，方可经双人核对准确无误，方可执行执行保留空安瓿以便核对保留空安瓿以便核对医生及时补开医嘱医生及时补开医嘱补充说明补充说明1、静脉输液费用只允许每日收取一次，有、静脉输液费用只允许每日收取一次，有术前用