风湿性疾病【内科学第8版】完整课高职考试

1、第八编 风湿性疾病【抗核抗体谱ANAs】1.抗DNA抗体。已确认出两大类抗体特异性：l 天然的双链DNA（dsDNA）：对诊断SLE特异性高。与活动性相关？l 变性的单链DNA（ssDNA）2.抗核糖体P抗体（又称为：抗rRNP抗体）l 针对3磷蛋白P0、P1和P2的抗体。l 诊断SLE的高度特异性标记物。l 在1015的SLE患者中出现。l 抗体水平与疾病的活动度相关。l 与狼疮脑病有关。3.抗组蛋白抗体【AHA】 特异性差-hl 组蛋白是染色质基本结构-核小体的重要组成部分；l 在药物性狼疮的患者中出现率很高（78- 95%）；l 多种结缔组织病中出现。l 服用异烟肼的病人中最高，但临床上

2、并没有出现狼疮的临床症状，其它肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺。4.抗核酸结合蛋白/可提取性核抗原抗体【抗ENA抗体】临床意义：采用免疫扩散法、ELLISA和免疫印迹法。几乎仅出现于患有结缔组织病的患者中。如果无症状者中出现高滴度的抗ENA抗体，常预示着未来可能发展成结缔组织病。抗体常在疾病的整个病程中均能够被检测到。滴度与疾病活动度并无一致的关系。l 抗Sm抗体（Smith）: ACR(美风湿协会)-SLE诊断标准中，诊断标准之一。非常有助SLE的诊断。30SLE +。SLE常与抗u1RNP抗体同出现。l 抗u1RNP抗体=抗uRNP：30的SLE +，多与抗Sm抗体同出现；在混合性结缔组织病（MCT

3、D）中90%滴度很高+；区分结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。抗u1RNP抗体+，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。l 抗Ro/抗SSA抗体:该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；SSA与Ro的抗原性、生化特点一致。l 抗La/SSB抗体:原发性SS病人抗SSA/Ro和抗SSB/La阳性率分别为60%和40%，是诊断SS的血清学标志。前者较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异。l 肌炎特异性抗体（MSA）：抗合成酶抗体【如Jo-1抗体】；抗信号识别颗粒抗体【抗SRP抗体】；抗Mi2抗体；仅见于或最常见于多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或P

4、M/DM重叠综合征。l 与系统性硬化相关的抗体：抗拓扑异构酶1抗体【抗Scl-70抗体】-系统硬皮病、伴肺间质病变；抗着丝点抗体ACA（动粒）-90的CREST综合征；抗核仁抗原的抗体【ANA的临床应用】1.SLE独立的诊断条件之一；2.滴度本身与疾病的活动度并不相关，没有评价预后的意义；3.筛查风湿病，敏感性高；4.ANA+可见于多种情况，特异性差。3.ANAs?阳性：n 风湿性疾病:SLE、PM、SS、硬皮病、血管炎、RA。n 正常的健康人：女性男性，出现率随年龄而增加；风湿性疾病患者亲属；？孕妇n 药物诱导；慢性肝脏疾病；慢性肺部疾病；慢性感染；血液系统异常；恶性肿瘤。第一章 总论 82

5、9【风湿性疾病】泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱神经等的一组疾病。【1983-ARA分类】【病理】炎症性反应除痛风性关节炎-尿酸盐结晶所致外，其他因免疫反应引起-局部大量淋巴C、巨噬C和浆C浸润和聚集。具如表。【临床】【自身抗体检测】1.抗核抗体ANAs：靶抗原-核酸、级蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等多种物质。根据抗原分子的理化特性和分布部位细分：抗DNA抗体；抗组蛋白AT；抗非组蛋白AT；抗核仁AT；抗其他细胞成分抗体。抗ENA抗体：指抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原ENA，对风湿性疾病诊断重要-但与疾病的严重程度及活动无关。ANA阳性-警惕CTD的可能，

6、但正常老年人等情况可出现低滴度阳性。RF：靶抗原-IgG分子的Fc片段。亦可见于多种CTD及5%的正常人。RF滴度要判断诊断明确的RA活动性和预后。第二章 风湿热rheumatic fever,RF 836【概述】1.RF一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌/GAS感染后反复发作的全身结缔组织炎症，主累及关节、以及、皮肤和皮下组织，偶NS、肺等；2.临床：关节炎、心脏炎为主，可伴发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等；本病自限性但反复；急性表现多以关节炎明显；3反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害、形成风湿性心脏病RHD。4.诱因：冬春阴雨寒冷潮湿季节；5-15Y高发病率；临床早期多不典型隐匿。【临床】1.前

7、驱症状-典型症状出现前1-6W有上呼吸道感染表现；60%有不规则发热表现；2.典型表现：关节炎-最多见、游走性、多发性；以膝踝肘腕肩大关节受累为主；红肿灼热痛可持续性月以上，诱因加重；心脏炎-症状；二尖瓣炎时可有心尖区调高、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音=Carey coombs杂音；主动脉瓣炎时心底部舒张中期柔和吹风样杂音；HR最早表现或与体温升高不成比例；心包积液及心肌炎心衰表现。环形红斑-发生率6-25%，皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白分布四肢近端和躯干； 1-2天消退；常在GAS感染后较晚出现。皮下结节-稍硬、无痛性位于关节伸侧的皮下，以肘膝腕枕处处，与皮肤无粘连；表面无红肿炎

8、症改变；常与心脏炎同伴；风湿活到表现之一。舞蹈病-4-7Y多发，一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部表情多样变化；激动时加重，睡眠时消失；情绪常不稳定-需与其他精神疾病鉴别。其他-多汗、鼻出血、肾损害、胸腹膜炎及腹痛等。【实验室】1.链球菌感染指标：30%咽拭子培养+；抗链球菌溶血素O/ASO滴度>1:400为阳性，感染后2周左右出现；阳性率75%；抗DNA酶-B+率80%；以上检查只能证实患者近期内有GAS感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱发自身免疫反应。2.急性炎症反应及免疫指标：ESR和CRP升高；非特异性免疫指标如IgM、IgG、CIC、补体C3；抗A组链球菌菌壁多糖抗体

9、/ASP阳性率80%；外周血淋巴细胞促凝血活性试验/PCA阳性率80%-后两者较高的敏感性和特异性。【辅检】ECG、彩超-风心病时意义大。【诊断】Jones-1992 AHA修订标准仅作为诊断上的指南1.高度提示急性风湿热：前驱的GAS感染证据+2项主要表现；前驱的GAS感染证据+主要表现1项+2项次要表现。2.如下特殊情况的无须严格执行标准：舞蹈病者；隐匿发病或缓慢出现的心脏炎；有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者。2002 WHO修订标准【治疗方案及原则】1.治疗原则：去除病因和消灭GAS感染灶；抗风湿治疗以迅速控制症状；治疗并发症改善预后；个别化处理。2.基本治

10、疗措施：心脏受累者卧床休息保暖防潮-至HR或ECG异常明显改善后（2-4周），逐步恢复活动；急性关节炎-卧床休息至症状明显缓解；舞蹈病-安静环境避免刺激。抗生素应用：首选PG，次选头孢；抗风湿治疗：首先NSAIDs类药，发生心脏炎多加用GC治疗。单纯关节炎6-8周，心脏炎最少12周；舞蹈病：丙戊酸、卡马西平、氟哌啶醇；并发症和合并症。【预后】70%的急性RF可在2-3个月内恢复。End第三章 类风湿性关节炎RA 840【 rheumatoid arthritis,RA】以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病。基本病理：滑膜炎、血管翳形成à关节软骨和骨破坏à

11、;关节畸形和功能丧失。【病因和发病机制】作用相关：MHC-抗原、各种炎症介质和细胞因子等相互作用。1.环境因素：如某些感染诱发免疫反应.2.遗传易感性：循证医学证明与遗传密切相关.3.免疫紊乱：主要发病机制，包括-活化的CD4+T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞/antigen presenting cell,APC浸润关节滑膜à启动特异性免疫应答，滑膜细胞因子如TNF-a（破坏关节）、IL-1/6/8（全身症状如发热乏力）等增多à慢性炎症状态、CRP、ESR升高等.4.B细胞作用：被激活为浆细胞à分泌大量Ig如rheumatod factor,RF、抗环瓜氨酸

12、肽anticyclic ctrullinated peptide,CCP抗体à形成免疫复合物+补休激活à炎症。【病理】基本病理：滑膜炎+血管炎，后者是预后不良因素1.关节炎：急性期-渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张、细胞肿大、炎症细胞因子浸润；慢性期-滑膜增厚、关节软骨和软骨下骨质破坏；滑膜增厚形成多绒毛样突起-称为血管翳à很具破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础，成分由多层组成：大部分为具有巨噬细胞样功能的A型纤细胞、成纤维细胞样的B型细胞; 滑膜下层为大量淋巴细胞(CD4+T)、B细胞和浆细胞。2.血管炎：累及中小动脉和或静脉，管壁淋巴细胞浸

13、润、纤维素沉着、内膜增生à管腔狭窄和堵塞；类风湿结节是血管炎的表现之一：中心为纤维素样坏死组织、周围层为排列环形的上皮细胞浸润、外层以肉芽组织（大量淋巴和浆细胞）。【临床】1.80%发病年龄于35左右女性3倍于男性；2.临床表现个体差异性大、隐藏发病-从轻微少关节炎到重症；3.关节 包括滑膜炎和关节破坏，前者经治疗有一定的可逆性：95%有晨僵morning stiffness：晨起床后关节及周围僵硬感觉，持续1小时以上者意义大；病情活动指标之一；其他病因性关节亦可出现但不如本病明显和持久；关节痛与压痛：多最早表现，依次腕掌指提前近端指间节、足趾；对称持续性伴肿胀压痛；关节肿大：在关节

14、积液及周围炎症所致，对称性；关节畸形：腕肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”swan neck样及“纽扣花样”表现。5.特殊表现：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累压迫出现相关表现；肩髋关节受累表现。6.关节功能障碍USA分级级-照常日常活动和工作；级-进行一般日常生活和仅某种职业；级-仅可进行一般日常活动；级-日常生活处理和工作能力均受限。7关节外表现 类风湿结节：发生率25%，关节隆突部及受压部位的皮下如肘鹰潭；大小不一至数cm，质硬无压痛对称性；任何部位如心脏均可能累及；存在提示本病活动性。类风湿性血管炎：系统性血管炎少见，细致检查有指甲下或指端出现的小血管炎；眼表现为巩

15、膜炎；RF+可出现亚临床型血管炎，活检可证实血管壁免疫物质沉积。肺：男性较女性多见-偶为首发；肺间质病变-最多见，最终纤维化，CT有助早期鉴别诊断；结节样改变-为肺内类风湿结节表现，可液化形成空洞；Caplan综合征-指尘肺患者合并RA时易出现的大量肺结节-类风湿性尘肺病；胸膜炎-发生率10%，渗出性糖含量低；肺动脉高压-肺动脉病变、肺间质纤维化均可引起。8.心脏受累：心包炎，多见于RF阳性、类风湿结节者，但临床常无明显症状而超声发现。9.胃肠道：多与服用抗风湿药相关，极少由RA本身引起。10.肾和N-S：本病血管炎较少累及肾；N-S：神经受压所致相关表现。11.血液系统：多为正细胞正色素性贫

16、血；贫血程度多与病情活动度和关节炎症程度相关；活动期PLT可升高-与活动性相关，稳定后可下降。Felty综合征：RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和PLT减少。此症并非处于关节炎活动期。12.干燥综合征：30%患者可继发干燥综合征，需结合自身抗体-五官科检查诊断。【检验与辅助】1. 血象：轻到中度贫血，间PLT升高。2.炎性标志物：升高多与活动性相关。3.自身抗体：类风湿因子：分Ig-M、Ig-G和Ig-A型但并非RA的特异性抗体；临床主要检测Ig-M型RF; 阳性率70%，滴度与活动性和严重性成比例；5%的其他感染性、自身疾病和正常人可低滴度的RF阳性；RF阴性不排除RA的诊断。抗角

17、蛋白抗体谱：靶抗原为细胞基质的聚角蛋白丝蛋白，CCP是其主要成份,包括:抗核周因子抗体/APF；抗角蛋白抗体AKA；抗聚角蛋白微丝蛋白抗体AFA；抗环瓜氨酸肽抗体/CCP抗体:特异性和敏感性高-但非诊断标准；4.免疫复合物和补体：RF阳性者免疫复合物出现率更高；活动期补体均升高，但少数伴血管炎表现为低补体血症。5.关节液：正常人关节腔骨滑液<3.5ml；关节炎症时滑液明显增多，WBC可达2000-75000*106/L中粒为主，GS和粘度降低。6.关节影像检查 分期：X线平片对RA诊断关节病变分期、病变演变监测均重要；初诊：最少应摄手指及腕关节X线片；早期-关节周围软组织肿胀影、关节端骨

18、质疏松（期）；期-关节间隆兴变窄；期-关节面虫蚀样改变；晚期-期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近端明显脱钙。7.类风湿结节的活检： 典型病理改变有助诊断。【诊断】依据临床、检验+影像。美国ACR1987分类标准：Heberden【鉴别诊断】1.骨关节炎：50岁以后多见；主累及膝、脊柱等负重关节；手骨关节炎常多影响远端指关节尤在远端指关节出现赫伯登Heberden结节和近端指关节出现布夏尔Bouchard结节-有助诊断；X关节边缘呈唇样增生或骨疣形成；关节间隙狭窄多非对称性。2.强直性脊柱炎：主侵犯骶髂及脊柱关节；偶以膝踝髋关节为首先症状

19、4;需与RA鉴别:前者青壮年男性多见；累及关节非对称性的下肢大关节炎为主；骶髂关节典型X线改变；90%家族史及HLA-B27阳性; RF阴性。3.银屑病关节炎：对称性多关节炎-与RA相似；本病累及远端指关节为主且表现为附着端炎和手指炎；RF阴性。4.SLE:部分可以关节肿痛为首发及RF可阳性-与RA相似。鉴别点SLE关节病变多为非侵蚀性；关节外表现如蝶形红斑、脱发、皮疹蛋白等为主；血清抗核抗体谱如抗双链DNA抗体等阳性。【治疗】 845不能根治。目标：达到临床缓解或疾病低活动度。临床缓解定义：没有明显的炎症活动和体征。原则：早期、达标、个体化方案。1.一般治疗：休息、关节制动-急性期、关节功能

20、锻炼-恢复期。2.药物治疗：NSAIDS 镇痛抗炎作用，不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服；注意副作用和应避免两种以上同服；选择性COX-2抑制可减少胃肠道反应。改变病情抗风湿药/DMARDS 起效慢需1-6个月；有改善和延缓病情进展作用；RA一经确认应尽早用药；单用或可联用；常用如:首选甲氨蝶呤MTX或作用为联合用药的基础，机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶à嘌呤合成受抑-抗炎作用，副作用有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制。来氟米特leflunomide：抑制二氢乳清酸脱氢酶à使活化的淋巴细胞生长受抑制；与MTX有协同作用故常联合；副作用-胃肠道、肝损伤、骨髓抑制和脱发等。枊

21、氮磺吡啶：小剂量开始，对磺胺过敏者禁用。羟氯喹和氯喹：长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”改变-需定期检查眼底。其他如金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等。GC: 强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症；治疗原则是小剂量、短疗程；使用GC必须同服DRARDS至病情控制缓解即停用GC；关节腔注射CG有利于减轻关节炎症，但增加感染风险和可发生类固醇晶体性关节炎，故每年<3次。植物药：植物药如常用的雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷。生物制剂：是目前治疗RA快速发展的治疗方法，疗效显著；包括TF-a拮抗剂、IL-1/6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗体-4/CTLA-4抗体等；

22、如DRARDS方案治疗未达标考虑应用；多与MTX联合用药；主副-注射部位皮疹、感染、偶增加淋巴系统肿瘤患病率。3.外科手术治疗：关节转换和滑膜切除手术。【预后】生物制剂的应用后，RA预后明显改善积极治疗80%能达到病情缓解。死因低感染、血管炎及肺间质纤维化。End第四章 系统性红斑狼疮SLE 847【Systemic lupus erythematosus,SLE】多系统损害的慢性自身免疫性疾病，血清具有以抗核抗体为为的多种自身抗体。20-40Y女性。【病因】1遗传 流行病学及家系调查证明；易感基因-研究证明SLE是多基因相关疾病，有HLA-类的C2或C4的缺损。2.环境因素 阳光-紫外线至皮

23、肤上皮细胞调亡，新抗原暴露而成为自身抗原；药物、化学及微生物病原体等可诱发。3.雌激素 在更年期前阶段发病率最高，儿童及老年明显减少。【发病机制及免疫异常】外来抗原如病原体、药物引起人体B细胞活化；并将抗原呈递给T细胞à活化à二者得以产生大量不同类型的自身抗体à组织损伤。1.致病性自身抗体 特点：以IgG型为主，与自身抗原有极高新和力如DNA抗体可导致肾损伤；抗PLT、抗RBC抗体à血小板减少和溶血；抗SSA抗体à进入胎盘影响胎儿心脏特点是传导系发育*抗核抗体谱ANAs之可提取性抗原抗体/ENA抗体谱之一，抗Ro/抗SSA抗体:由于该抗体与干燥

24、综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；SSA与Ro的抗原性、生化特点一致；抗磷脂抗体à引起抗磷酸抗体综合征（血栓形成、PLT减少、习惯性自发性流产）；抗核糖体抗体：与NP-SLE相关。2致病性免疫复合物 SLE是一种免疫复合物/IC病-由自身抗体和相应自身抗原组成àIC引起组织损伤。3.T细胞和NK细胞功能失调 CD8+T细胞和NK细胞功能失调à不能产生抑制CD4+T的作用àCD4+T活性àB细胞持续活化-产生自身抗体。【病理】1.主要病理 身体任何部分的炎症反应和血管异常；2.中小血管因IC沉积或抗体直接损伤

25、出现管壁炎症和坏死及血栓形成。3.受损器官特征性改变：苏木紫小体-细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块；“洋葱皮样病变”-小动脉周围有显著的向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉及心瓣膜的结缔组织反复纤维蛋白样变性而形成赘生物；SLE肾病理见狼疮性肾炎。【临床】 症状多样不典型1.全身表现 活动期-全身症状如发热疲倦乏力体重下降等。2.皮肤粘膜表现 80%发生皮疹包括：颊部蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血；特征性-鼻梁和双颧颊部蝶形分布的红斑；皮疹多无明显瘙痒；粘膜可痛性溃疡-提示活动。表8-4-13.浆膜炎 发生率50%-包括中小量胸腔积液的多发性。4.肌肉关节 多见对称性多关

26、节如指腕膝关节的痛、肿；Jaccoud关节病-指10%患者因关节肌腱受损出现特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，X片多无关节骨破坏；可有肌痛及肌炎表现。5.肾脏表现 发生率30-70%；首发表现占25%。6.心血管 纤维蛋白性或渗出性心包炎，堵塞少见；Libman-Sack心内膜炎=疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变，不引起临床症状，可脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎；心肌及冠状动脉可累及。7.肺部 发生率35%；中小量双侧性胸腔积液-低蛋白相关；肺间质病变包括急性期-麻玻璃样改变和慢性期-纤维化

27、；偶合并弥漫性肺泡出血（DAH）-危重，病死率达50%-肺泡灌洗液或肺活标本发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞或呈血性；肺血管炎-肺动脉高压。8.神经精神狼疮/狼疮脑病（NP-SLE） 可表现为炎症性、感觉性、运动性、情感性症状。病理基础：局部血管炎的微血栓或赘生物脱落性小栓塞；可并存抗磷脂抗体综合征；脑脊液及MRI有助诊断。9.消化系统 偶可为首发；肝功能损伤与预后不良相关；少数可表现为急腹症如胰腺炎、肠坏死-与SLE活动性相关；病理基础：肠壁和肠系膜血管炎。10.血液系统 活动性SLE-红、白系细胞减少，PLT减少偶见；10% Commbs试验阳性-溶血性贫血；偶有无痛性淋巴结和脾肿大。11

28、.抗磷脂抗体综合征/anti-phospholipid antibody syndrome,APS可出现在SLE活动期，表现-动脉和或静脉血栓形成，习惯性自发性流产，PLT减少，抗磷脂抗体不止一次阳性，但阳性不一定是APS；APS出现在SLE为继发性APS.12.干燥综合征 30%的SLE继发性干燥综合征并存。13.眼 15%眼底改变-出血、视盘水肿；病理基础-网膜血管炎；早期治疗多可缓解。【检验与辅查】1.一般检查 常规检查；NS-SLE脑脊液压力及蛋白含量升高；细胞数、CL-、GS正常。2.自身抗体 依次为：抗核抗体谱 抗核抗体【ANA】90%阳性，但特异性低；ANA阳性不能作为SLE与其

29、他结缔组织病的鉴别；抗双链DNA抗体【抗dsDNA抗体】诊断SLE标记抗体之一；阳性提示活动期，与病情密切相关；抗可提取抗原/ENA抗体谱【抗ENA抗体】一组临床意义不相同的抗体，包括：抗sm抗体：诊断SLE标记抗体之一；特异性99%，但敏感性仅25%-有助早期和不典型患者的诊断或回顾。抗RNP抗体：阳性率40%，诊断SLE特异性不高，但与雷诺现象及肌炎相关。抗SSA抗体【抗Ro抗体】：光过敏、血管炎、皮损、WBC减低、平滑有损伤、新生儿狼疮相关。抗SSB抗体【抗Ja抗体】：与抗SSA相关；与继发性干燥综合征相关。抗rRNP抗体：阳性提示NP-SLE或其他重要内脏损害。抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体

30、、狼疮抗凝物、抗2-糖蛋白【2GP1】抗体、梅毒血清试验假阳性等自身不同磷脂成分的自身抗体。结合特异临床诊断是否合并的继发性APS。抗组织细胞抗体 抗RBC膜抗体-coombs试验测得; 抗血小板抗体可阳性àPLT减少。其他：少数可出现RF阳性和抗中性粒细胞胞浆抗体。3.补体 检测常用有总补体CH50、C3、C4；C3àSLE活动，C4àSLE活动和可能是SLE易感性的表现。4.病情活动指标 抗dsDNA抗体、C3与SLE活动性相关外其他症状反复如新发皮疹、CSF变化、尿蛋白增多；炎症指标包括ESR增快、CRP升高、RF阳性等。5.肾活检病理 对狼疮肾炎诊断、治疗

31、、预后估计。6.X线 略【诊断】普遍采用ACR 1997 SLE分类标准（表8-4-2）11项中，符合4项或以上者，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。敏感性95%，特异性85%。【鉴别】1.SLE许多表现与其他疾病相似，需症状性排除；须与其他结缔组织病、系统性血管炎鉴别。2.药物性狼疮 如长期服用肼屈嗪可引起类似SLE表现。但极少出现NS症状和肾炎；抗dsDNA抗体、抗sm抗体阴性和C3正常。【病情判断】1.活动或急性发作期 SLEDAI评分，10分以上à考虑活动性；04分基本无活动；59分轻度活动；1014分中度活动；15分重度活动。2.病理严重性：狼疮危象=急性的危

32、及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的NS损害、严重的溶血性贫血、PLT减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重的心脏损害、狼疮性肺炎、狼疮性肝炎和血管炎。3.并发症 动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等。【治疗】不能根治，个体化；合理治疗可长期缓解；GC+免疫抑制仍是主要治疗方案。原则：急性期积极药物诱导缓解；缓解期维持缓解治疗保持缓解状态；重视并发症治疗。1.一般治疗 非药物治疗重要，包括心理治疗；急性活动期卧床休息，稳定期适当工作；及早发现和治疗感染；避免可诱发狼疮的药物如避孕药；避免强光暴晒和紫外线照射；缓解期可作防疫注射，尽量不用活疫苗。2.对症治疗 如发热及关节疼痛时可辅以NSAI

33、Ds对症性治疗。3.药物治疗 GC 诱导缓解期：0.5-1mg.kg.d，病情稳定2-6周减量；重症如肺泡出血、神经损害明显时冲击治疗；小剂量长期维持疗法：10mg qd.免疫抑制剂 多数SLE病情活动期需应用，可减少GC用量和副作用；保护脏器功能；诱导缓解期：建议首选CTX或MMF，至少6个月以上；维持治疗可选用羟氯喹长期应。3其他药物治疗 病重或治疗困难病例，可酌情选择静脉大剂量免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。生物制剂如belimunab(anti-BAFF)抗体和抗CD20单抗（利胺昔单抗,rituximab）。4.合并抗磷脂抗体综合征的治疗 根据抗磷脂

34、抗体滴度和临床情况，应用ASPR抗PLT抗凝治疗；反复血栓可能需长期或终身抗凝。【SLE与妊娠】1.安全妊娠：病情处于缓解期达半年以上、没有NS、RS或其他脏器严重损害、口服泼尼松低于10mg.kg能维持者。2.非缓解期妊娠：30%出现流产、早产和死胎à避孕。3.药物：妊娠前3个月-妊娠期应用大多数免疫抑制药均可影响胎儿à停药半年后方可妊娠，但羟氯喹和硫唑嘌呤影响最小，前者可安全使用。4.妊娠可诱发SLE活动，特别早期和产后6周内。5.ASPR：习惯性流产病史或抗磷脂抗体+者妊娠时或低分子肝素。6.激素：除DXM和倍他米松外，激素通过胎盘被灭活，孕晚期应用对胎儿影响小，妊娠

35、时及产后可酌情应用。6.哺乳：产后避免。【预后】10年存活率达90%；急性期死因主要有SLE的多脏器严重损害和感染，尤其神经精神性狼疮、肺动脉高压和急进性狼疮性肾炎者。End 第五章 脊椎关节炎SpA 854【spondy-loarthritis】旧称血清阴性脊柱关节病（sero-negative spondyloarthropathy）或脊柱关节病（spondyloarthropathies），一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。包括：l 典型-强直性脊柱炎（ankylising spondylitis,AS）；其他-l 反应性关节炎（reacti

36、ve arthritis,ReA）l 银悄病关节炎（psoriatic arthritis,PsA）l 炎性肠病关节炎（inflammatory bowel disease arthritis,IBDA）l 幼年脊柱关节炎（juvenile-onset spondyloarthritis）l 未分化脊柱关节炎（undifferentiated spondylarthritis,USpA）共同特点：常累及中轴关节，影像-不同程度的骶髂关节炎；炎症性外周关节炎常非对称性累及下肢关节；RF阴性；与HLA-B27有存在不同程度的关联；不同程度的家族聚集倾向；病理-肌腱端周围及韧带附着于骨的部位如足跟痛

37、、足底痛常见的肌腱羰炎表现；各种SpA临床相互重叠。第一节 强直性脊柱炎 AS 854【AS】SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴关节外表现，严重发生脊柱畸形和强直的一种慢性自身炎症疾病。【流行病学】1.临床90%的患者HLA-B27阳性；而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅为4-8%。2.家族聚集患病现象约20%。【病因和发病机制】1.研究提示AS与MHC-类基因HLA-B27高度相关，迄今发现89种以上的HLA-B27亚型，与之相关亚型如B2704、B2705和B2702呈正相关。2.一般认为AS可能和泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原体感染有关&#

38、224;激发机体的炎症和免疫应答à组织损伤。【病理】1.附着点病（炎）：指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化-基本病变。2.最早累及关节：骶髂关节-滑膜炎、软骨变性和破坏、软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润。3.特点：反复炎症至使受累部位新骨形成关节消失。4.典型晚期表现：椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变。5.葡萄膜炎、虹膜炎、主动脉根炎和心肌及传导异常可见。骨折多为继发性病变。【临床】 缓隐 男性20-30岁多见；16岁前发病者称为幼年型AS；40岁以后发病者称为晚发型AS-临床不典型。症状：1.早期 下腰背痛伴晨僵-首发症状常为见，夜间休息久坐时

39、重，活动后减轻；对NASADs反应好；多持续3个月左右。2.晚期 腰椎各方向活动受限和胸廓活动度数减少à脊柱自下而上发生强直；骨密度下降甚至严重骨质疏松和骨折。3.最典型和常见表现：炎性腰背痛、其他附着点如足跟等关节点疼痛。4.部分首发症状可为非对称性、反复的下肢大关节如髋、膝或踝关节非-幼年发病多见。5.关节外症状：反复的葡萄膜炎或虹膜炎； 长主动脉和主动脉瓣病变；传导异常等。6.体征：骶髂关节压痛、脊柱各方向活动受限；胸廓活动度；枕墙距>0。【检验与辅助】1.检验 无特异性指标。90% HLA-B27阳性。2.影像 临床常规骨盆正位像：观察骶髂关节、髋关节、坐骨、耻骨联合；

40、 腰椎是脊柱最早受累部位-主要观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和生理曲度改变。MRI和CT还能显示关节和骨质的水肿、脂肪变化等急慢性炎症改变等，MRI较CT能更早发现骶髂关节炎，但CT分辨力优于MRI。【诊断】1984修订标准：1.临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善而休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。2.放射学标准骶髂关节炎分级同纽约标准：双侧级或单侧-级骶髂关节关节炎肯定AS:符合放射学标准和1项及以上临床标准者。可能AS:符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。【鉴别】可行RF、HLA-B27、病史

41、等相鉴别。【治疗】2011国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）对AS最新治疗和管理的总体原则：治疗目标：通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交。治疗目的：是在医生和患者共同决策下对疾病进行最好的照顾.AS是一多临床表现并潜在严重后果的疾病，需多学科医生联合治疗。同时兼顾药物和非药物治疗。1.非药物治疗的基础：教育和规律的锻炼及物理治疗。具体如注意立、坐、卧正常姿势；，睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。2.药物 NSAIDs为疼痛和晨僵的AS患者一线用药，适用持续活动性症状的患者；抗风湿药（DMARDs）-没有足够证据证明有效

42、。抗TNF拮抗剂：持续高疾病活动性的患者都应给予治疗； 对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种TNF拮抗剂可能会有效。GC：对急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑局部应用，不支持全身有身用药治疗中轴关节病变。【预后】一般不影响寿命，HLA-B27阳性、持续ESR、CRP和幼年型与预后不良相关。END.第二节 其他脊柱关节炎【欧洲脊柱关节病研究组/ESSG-1991分类标准】定义？炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月、年龄<45岁的患者，加下列1项或多项阳性：家性家族史；银屑病；炎症性肠病；发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史；交替殿区痛；附着点炎或骶髂关节炎-则可诊断。

43、【2011年ASAS分类】1.中轴型SpA分类标准：腰背痛至少持续3个月宜发病年龄<45岁的患者，有下列任何1项者即可诊断为脊柱关节炎：影像学提示*骶髂关节炎且伴至少1项SpA的临床特征；HLA-B27阳性伴至少2项其他的SpA临床特征。SpA临床特征包括：*炎性腰痛痛；关节炎-指曾经或目前存在由DT确认的急性滑膜炎；附着点炎-指曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发疼痛或压痛；由眼科DT确认的前葡萄膜炎；曾经或目前由DT确诊的指/趾炎；银屑病-指曾经或目前由DT确诊的银屑病；曾经或目前由DT确诊的克罗恩病或溃疡性结肠炎；对NSAIDs药物反应良好-服用跢剂量的药24-48小时后，腰

44、背痛缓解或消失；有SpA家族史，直系或2级亲属中有患AS、银屑病、葡萄膜炎、反应性关节炎或炎症性肠病等；HLA-B27阳性；CRP升高。*骶髂关节炎影像条件：X线可见的骶髂关节炎，符合1984年纽约标准双侧2-4级病变，单侧3-4级病变；MRI提示活动性（急性）骶髂关节炎-即明确的骨髓水肿及骨炎。*炎性腰痛2009标准描述：下列5项满足4项即可诊断炎性腰背痛腰背痛发生于40岁前；隐匿性发作；运动后可改善；休息后无缓解；夜间痛，起床后可缓解。2.外周型SpA 对目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项，加加上以下任一项的SpA临床特征：葡萄膜炎；银屑病；克

45、罗恩病/溃疡性结肠炎；前驱感染；HBL-B27阳性；影像学提示骶髂关节炎。加上以下至少2项其他的SpA临床特征：关节炎；肌腱端炎；指（趾）炎；炎性背痛既往史；SpA家族史。【治疗】NSAIDs为疼痛和晨僵的AS患者一线用药，适用持续活动性症状、有临床症状的患者；抗TNF拮抗剂：使用诊断标准要满足AS纽约标准或2009年ASAS中轴型SpA的标准；保用前必要的治疗是至少经2种NSAID足量治疗4周；对外周关节炎受累患者者，经一种DRARD规律治疗，优选柳氮磺吡啶； 治疗反应评估至少进行12周。 End.第六章 干燥综合征pSS 小血管【定义】一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和

46、特异性自身抗体【抗SSA/SSB】为特征的CTD。临床特点：干燥性角膜炎、口腔干燥症；可累及多系统器官；表现复杂。分：原发性综合征【proimary Sjogren syndrome,pSS】和继发性-继发于另一诊断明确的CTD或特殊病毒感染等的干燥综合征。【流行病】男女比=1:10；任何年龄可发病，30-60Y占90%；国人发病率0.30-8%，多见病。【病因】未明，可能与感染如EB、HBV、HIV；遗传；内分泌相关。【机制】病因诱发自身免疫反应àTh细胞作用àB细胞增殖分化为浆细胞à免疫球蛋白及自身抗体；NK细胞功能下降。à细胞因子及炎症介质造成组织

47、损伤。【病理】1.主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体（唾液腺和泪腺）；2.腺体大量淋巴细胞浸润，腺管扩张及狭窄；上皮细胞破坏及萎缩；3.血管受损：基本病病之一，主要为小血管。4.肾受损：肾小管及间质损伤-RTA(肾小管性酸中毒)-泌H+障碍。【临床】隐藏、多样1.局部表现：口干燥症；口干；猖獗性龋齿-特征之一；腮腺炎，可自行消退；舌表现；干燥性角结膜炎：重者角膜溃疡，穿孔失明少见；其他浅表部位：鼻、气管、消化道、阴道外分泌腺均可受累出现相关表现。2.系统表现：全身症状如乏力、低热；30%有皮损：特征-紫癜样皮疹-双下肢，下肢多见，米粒大小，边界清楚，压之不褪色，分批出现，自行消退；骨骼肌肉

48、病变：关节破坏非本病特点，一过性表现；时见肌炎表现；肾病变：30%，累及远端肾小管-肾小管性酸中毒-周期性低钾表现；呼吸系统：支气管炎；其他如消化道、神经系统、血液系统-WBC及PLT减少-淋巴瘤发生率升高。持续性腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症及低C4水平-提示发展为淋巴瘤。【检验检查】1.常规：正细胞性正色素性贫血，WBC PLT减少；氯化铵负荷试验=50%有亚临床性肾小管性酸中毒；CRP升高。2.自身抗体：ANA滴度；抗SSA、抗SSB，前者特异性更高，系统性损害à两者升高；抗U1RNP抗体、抗着丝点抗体（ACA）可阳性；40%RF阳性；20%抗心磷脂抗体（ACL）阳性

49、；其他：抗毒蓸咸受体3（M3）抗体是诊断SS的新抗体-与眼相关。3.高球蛋白血症：以Ig-G为主，多克降性，少数患者-巨球蛋白血症或单克隆性高免疫球蛋白血症。4.泪腺功能检测：Schirmer试验=以5mm*35mm滤纸在5mm处折成直角，放入结膜囊内，滤纸浸湿长度正常为15mm/5min，15mm/5min则为阳性。泪膜破碎时间（BUT试验）：小于10秒为阳性。角膜染色试验：一侧角膜染色斑点大于10个着色点为不正常。5.涎腺功能检测：唾液流量：未经刺激唾液流量大于0.5ml/M为正常，1.5ml/15M为阳性；腮腺造影：腺管不规则、狭窄或扩张；腺体葡萄状或雪花状-碘液淤积。涎腺放射核素扫描5

50、.唇腺活检：1个灶性淋巴细胞浸润/4mm2组织，凡有50个淋巴细胞聚集为1个灶。6.X线：肺间质病变，多易伴发感染。【诊断】2012 ACR-pSS标准【鉴别】1.SLE：比较Pss=中年妇女多见，发热少；无蝶形红斑；极少肾小管酸性中毒、高球蛋白血症、低C症；预后好2.RA=关节症状明显、抗SSA和抗SSB极少出现。SS=骨头症状轻、极少骨破坏；3.其他口干：如老年性腺功能下降、糖尿病性。4.Ig-G4相关疾病：一组与Ig-G4升高有关的疾病，发病多45Y以上，包括自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等。诊断：Ig-G4大于135mg/dl、组织Ig-G4浆细胞浸润伴典型纤维化。

51、【治疗】无特殊。M3受体激动剂匹罗卡品-新一代改善口眼干的药物。GC 对症。第七章 原发性血管炎【旧-系统性血管炎】第一节 概述原发性血管炎：指不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎。以下为原发性。继发性血管炎：血管炎继发于另一确诊的疾病，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。【原发性血管炎分类】2012-chapel Hill分类1.大血管炎：大动脉炎、巨细胞动脉炎2.中血管炎：结节性多动脉炎/PAN、川崎病3.小管血炎：ANCA相关性血管炎，包括：显微镜下多血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎/GPA/WG、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA/变应性肉芽肿血管炎/Churg Strauss综合征。免疫

52、复合物性小血管炎，包括：抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、Ig-A性血管炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎。4.变异性血管炎：贝特切特病、科根综合征。5.单器官血管炎：皮肤WBC破碎性血管炎、皮肤动脉炎、独立性主动脉炎6.与系统性疾病相关性血管炎：狼疮性血管炎、RA性血管炎、结节病性血管炎、7.与可能的病因相关性血管炎：HCV相关冷球蛋白血症性血管炎、HBV相关性血管炎、梅毒相关性血管炎、血清病相关性、药物相关性、肿瘤相关性。【病因】1. PAN10%患者伴有HBV感染；混合性冷球蛋白血症80%有HCB感染；GPA70%有葡萄球菌感染。【发病机制】1.抗中性粒细胞胞质抗体ANCA：第一个被证实与

53、原发性血管炎相关的自身抗体。其靶抗原为中性粒细胞胞质内各种成分：丝氨酸蛋白酶3/PR3、髓过氧化物酶/MPO、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等。2.抗内皮细胞抗体/AECA：可见于TA、川崎病、显微镜下多血管炎。3.免疫复合物：可见于冷球蛋白血症、过敏性紫癜。【病理】血管各种炎症细胞浸润；管壁弹力层受损形成血管瘤各层纤维相增生形成管腔狭窄或血栓形成。【临床】1.临床表现复杂多系统多样。2.ANCA检测：间接免疫荧光法，如中性粒细胞胞质呈荧光阳性=c-ANCA阳性，ELISA法呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性在ELISA法呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA阳性3.AECA：尤与

54、血管炎相关；在GPA中，滴度的消长与疾病活动相关；川崎病=标记抗体。4.受累组织的活检是血管炎诊断“金标准。”【治疗】略第二节 大动脉炎/无脉症/主动脉弓综合征TA:累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相应部位器官缺血表现。90%的30Y发病。【病因】未明【病理】1.急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿表现；2.病变部位：弹力A如主动脑及其主要分支、肺A、冠A等。3.受累血管腔不同程度狭窄或闭塞、血栓形成、动脉瘤等。【临床】1.全身表现2.临床分型：头臂动脉型/主动脑弓综合征：颈A及椎A狭窄引起头颅相应表现如头痛、晕等；颈A、桡A、肱A搏动减弱或消失、部位血

55、管杂音。胸腹主动脉型:下肢缺血性表现；肾缺血引起肾性高血压等；肠系统缺血引起消化症状。广泛型：上2型肺动脉型：上述3型约50%伴有肺部表现；肺动脑瓣区可闻及杂音及第二音亢进。其他型：可仅累及冠A或仅累及肠系膜A引起相关表现。【辅助检查】1.检验无特异性，ASO可阳性2.眼低检查：眼组织对缺血反应敏感；但眼底变化多样如脉络膜炎、网膜及玻璃体积血，甚至可见典型高安病眼底改变=视盘周围动静脉花冠头吻合。3.血管彩超或造影：受累血管狭窄、闭塞或瘤样形成、流速改变等【诊断】1990ACR标准1.发病小于40罗；2.肢体间歇性跛行；3.一侧或双侧肱A搏动减弱；4.双上肢SBP差大于10mmHg；5.一侧或

56、双侧锁骨下A或腹A区闻及血管杂音；6.动脉造影异常。符合3条以上，除外先天性主A狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良、动脉硬化、血栓闭塞性血管炎、贝赫切特病、PAN及胸廓综合征，可诊断【治疗】控制感染、GC、CTX【预后】好第三节 巨细胞动脉炎GCA/颞动脉炎【定义】病因未明的中A与大A血管为，常累及一个或人颈A分支，尤是颞A，典型为聂侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征。50岁多发，常伴有风湿性多肌痛/PMR。PMR易发展为GPA.【病理】1.主要累及主A弓的分支A，颞A最多见；多呈节段性或斑片分布；2.病理改变：肉芽肿性改变；结果：血栓形成、管腔狭窄、瘤形成。【临床】1.起病缓，多在50Y后发病；少数突然发病，全身流感样表现出 2.头部：70%表现有特异性头痛，一侧或双侧颞部头痛、头皮痛、触痛；红斑；30%颈A缺血表现，包括聂颌间歇性运动障碍因素 3.主A弓及分支受累表现：上肢缺血性表现如血管杂音、麻木4.PMR:发生率为50%，或先PMR=颈部、肩胛带、骨盆带肌酸痛和晨僵，少压痛及肌无力，活检及肌酶正常，后为GCA。*多发性肌炎=肌压痛、活检及肌酶异常。【检验】无特异性【诊断