天津市医保科培训材料

1、第五章 医疗保险生育保险待遇支付第一节 医疗保险一、享受医保待遇：参保单位正常参加医疗保险，职工可享受住院、门（急）诊大额、门诊特殊病、大额医疗费救助和意外伤害报销待遇。按照农民工综合保险费率缴费人群自2013年7月开始享受门（急）诊大额待遇。城乡居民缴纳城乡居民医疗保险，享受门诊、门特、住院、意外伤害医疗待遇和城乡居民生育保险待遇。各种待遇支付标准详见下列附表1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表2、公务员门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表3、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表4、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表5、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表6、

2、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表7、城乡居民医疗保险支付比例8、意外伤害险支付情况表1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表人员类别起付 标准最高 限额支付比例一级医院二级医院三级医院药店正常人群在职800550075%65%55%75%退休不满60岁80060（含）70岁70070岁（含）以上650老工人6001000095%市级劳模（退休人员）同上5500两航起义60010000伤残军人0不限100%2、公务员门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表类别起付标准支付上限医院级别公补5500以内公补55001万元一级二级三级公务员在职800550075%65%55%补齐至

3、80%80%退休60-7070090%90%70岁以上650建国前老工人60010000市级退休劳模同正常550095%副司局级同正常95%95%16级伤残军人医保政策范围内，由伤残军人补助基金支付。100%3、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表人员类别起付标准最高限额支付比例一级医院二级医院三级医院统筹救助5.5万以下5.5-15万15-35万正常人群在职800/2701100/3501700/50015万35万85%80%退休90%老工人95%市级劳模（退休）800/2701100/3501700/50015万35万两航起义伤残军人同正常公务员在职800/2701100/3501700

4、/50015万35万85%80%退休90%副司局同正常老工人800/2701100/3501700/50015万35万95%两航起义市级劳模同正常伤残军人4、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表人员类别起付标准最高限额支付比例统筹救助5.5万以下5.5-15万15-35万正常人群在职660元15万35万87%80%退休92%老工人95%市级劳模（退休）660元15万35万两航起义伤残军人同正常人公务员在职660元15万35万87%80%退休92%副司局同正常人老工人660元15万35万95%两航起义市级劳模同正常人伤残军人5、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表人员类别起付 标准最高限额支

5、付比例统筹救助5.5万以下5.5-15万15-35万正常人群在职1300元，与住院、家床进行合并15 万元35 万元85%80%退休90%老工人95%市级劳模（退休）两航起义伤残军人同正常人公务员在职85%80%退休90%副司局同正常人老工人95%两航起义市级劳模同正常人伤残军人6、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表人员类别补助比例统筹基金（15万以下）15-35万35万以上公务员在职80%75%95%退休90%副司局95%100%老工人90%95%两航起义同正常人市级劳模伤残军人由伤残军人补助100%7、城乡居民医疗保险支付比例序号人员类别缴费(个人)最高限额待遇类别起付标准报销比例一级二

6、级三级一级二级三级1学生儿童730（100）3000门诊50050%18万门特50065%60%55%住院50080%70%60%2成年居民730（650）3000门诊50050%18万门特50065%60%55%住院50080%70%60%3成年居民730（350）3000门诊50050%18万门特50060%55%50%住院50075%65%55%4成年居民730（120）3000门诊50050%18万门特50055%50%45%住院50070%60%50%5备注一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准 7意外伤害险支付表人员类别城镇职工城乡

7、居民意外伤害支付最高限额6000元（住院或门诊）6000元（住院或门诊）最高限额内支付比例70%70%最高限额以上部分按城镇职工相关待遇支付6000元以上的门诊费用不予支付，6000元以上的住院费用，报销80%，最高限额35万元。参保人因意外伤害导致身体残疾经鉴定伤残等级后给付标准为：伤残等级一级伤残二级伤残三级伤残四级伤残死亡的城镇职工3.5万元3万元2.5万元2万元5万元城乡居民3.5万元3万元2.5万元2万元5万元农籍职工待遇标准：农籍职工门诊、门特、住院待遇同城镇职工待遇标准。二、就医登记规范：、住院登记：1、参保人员到与社保中心联网的定点医院就医的，持身份证、社保卡（医保卡），于住院

8、5天之内到医院专设窗口或医保科办理住院登记手续。2、因社保卡（医保卡）丢失、消磁等特殊原因到分中心办理住院登记手续：持身份证、住院证（住院通知单）（加盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章），在住院当日或住院日前两日内，到单位所属的社保分中心办理住院登记。因急诊住院可在住院5日内补办；在法定节假日期间住院的，可在假期后第一个工作日补办，详情可咨询医院医保科。社保分中心出具住院待遇资格确认书后，参保人员应在当日将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院联网手续的，其住院费用不予报销。对在短期内重复住院有在途资格确认书未结算的，可以直接到医院医保科办理住院联网。3、参保人员在住院期间要

9、随身携带身份证、社保卡（医保卡）以备查验。4、医保意外伤害由商业保险公司承保，因意外伤害就诊的（包括门诊和住院），费用全额垫付，经办流程请拨打02282161042咨询。、转诊转院登记：1、在本市内办理转诊转院手续。由转出医疗机构填写天津市基本医疗保险转诊转院审批表（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和社保卡（医保卡）到转入医院办理住院联网手续。在本市范围内，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一级别、不同级别、专科与专科、综合与综合、综合与专科之间，均可以互相转诊转院。2、本市转往外埠医院的住院手续。参保人员在本市定点医院门诊就医后或者住院期间医院建议转诊转院的，由18家三级转出责

10、任医院填写天津市基本医疗保险转诊转院审批表，参保人员或家属持此表和社保卡及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院（疑难病症）、北京阜外医院（心、胸外科）、北京友谊医院（肾病）。三家社保指定医院住院就医。如果转至的医院是上述三家定点医院以外的医院时，须由本人或家属持天津市基本医疗保险转诊转院审批表到天津市劳动保障审批大厅办理天津市人力资源和社会保障局转诊转院并联办理审核表，参保人员或家属持上述两个表和社保卡及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可到转至医院住院就医。3、本市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：有医大总医院、医大第二医院、第一中心

11、医院、中医学院第一附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院。4、异地登记人员转诊转院登记（1）在当地指定的医院转诊转院的不进行登记；（2）转出当地范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医。在转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转院证明和社保卡（医保卡）原件及复印件。、门诊特殊病登记：1、门诊特殊病人员请持社保卡（医保卡）到相应病种的门特登记责任医院

12、做门特联网登记，详细情况请咨询医院医保科。因社保卡（医保卡）遗失、消磁等原因需到所属分中心办理门特登记，需提供诊断证明（诊断章、医保章）、相关检查结果或病历（医保章）、天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表（医保章）、社保卡（医保卡）或身份证复印件。2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中选择医保治疗医院。其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病选择一家门诊联网医院作为门特治疗医

13、院。3、偏瘫门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月至截止后两个月内必须进行复查登记。请妥善保存天津市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表并按照表中所要求的接续登记时限做好接续登记。经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定后，确认为糖尿病门诊特定病种的患者，其鉴定有效期长期有效，无需两年重新鉴定。偏瘫病种的异地安置人员，提供安置地二级以上（含二级）定点医院开具的诊断证明和相关材料，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。参保地分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记。除偏瘫以外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延，如有变化请关注网盘通知。、异地人员登记：异地人员登记，

14、要填写异地人员登记表一式两份，盖当地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并提供以下材料：1、退休人员是异地居住地户口的，提供个人书面申请和单位证明、本人户口本原件和复印件。2、退休人员是异地居住地集体户口的，提供个人书面申请、单位证明和当地公安派出所出具的户籍证明。3、退休后居住在子女或亲属家中的，提供个人书面申请和单位证明、其亲属的户口本原件和复印件、本人暂住证原件和复印件、当地居委会或派出所的相关证明。4、在外地分支机构或办事机构工作的在职人员，提供个人书面申请和单位证明、营业执照原件和复印件，本人暂住证原件和复印件。三、门诊、门特联网结算：1、门诊、门特刷卡就医的程序：参保人员如需看病请

15、携带医保卡或社保卡到联网医院就医并联网结算，目前区内正规医院均已实现联网结算。如遇网络故障或个人社保卡（医保卡）消磁、遗失等情况请全额垫付医疗费用并在兰联收据上加盖网络故障章和/或个人全额垫付章（详情请咨询医院医保科），垫付费用仍按原办法由单位向分中心申报。2、糖尿病、偏瘫门特限额刷卡结算以及在职公务员门大限额刷卡结算问题参保人员糖尿病门特就医实行限额刷卡结算管理制度。在一个自然年度内，当本次刷卡上传的药品费与累计药品费之和超过1万元的，本次及以后联网上传的糖尿病医疗费，仅使用个人帐户按照规定参与结算。基金支付部分由个人先行全额垫付。定点服务机构应将参保人员联网垫付的医疗费用明细实时上传至医保

16、经办机构，医疗费报销凭证的社保报核联由定点服务机构留存备查。医保经办机构对实时上传的联网垫付糖尿病门特医疗费明细年终一次性审核报销，医疗费通过单位或直接拨付给参保人员。降糖药超万元的联网垫付糖尿病人员报销办法：A、规范就医的特殊人员，包括享受低保、特困救助、重度残疾人员，经本人提出申请，指定1家治疗医院，解除限额刷卡限定，实行联网结算。B、按月报销。对用药情况比较规范，不存在频繁超量取药现象，确因病情较重控制病情需要的，在本人提出申请的情况下，可指定一家治疗医院，按月报销。C、按季报销。对于其他联网垫付人员，实行按季度报销。D、移交医保监督所。对不符合政策规定及疑似违规的及时移交市医保监督检查

17、所。3、在职公务员普通门诊医疗费实行限额刷卡结算管理制度。在一个自然年度内，当本次刷卡上传的医疗费与累计医疗费之和超过5500元的，本次及以后联网上传的门诊医疗费，仅使用个人帐户按照规定参与结算，基金支付部分由个人先行全额垫付。定点服务机构应将在职公务员联网垫付的门诊医疗费用明细实时上传至医保经办机构，医疗费报销凭证的社保报核联由定点服务机构留存备查。医保经办机构对实时上传的联网垫付医疗费明细年终一次性审核报销。分中心和结算中心在每年1月15日前完成对上一年度在职公务员联网垫付医疗费的审核。分中心和结算中心在每年1月31日前对上年联网垫付费用进行接单确认，生成天津市基本医疗保险联网垫付医疗费申

18、请支付表和费用明细信息，分中心和结算中心将费用信息导出报盘，并下发到参保单位，参保单位受理参保人员申报的票据红联，并与分中心下发的明细表信息比对，核对无误后经参保人员签字确认，参保单位应于每年2月15日前填写联网垫付申报确认表申报到属地分中心和结算中心。分中心和结算中心3月15日前对已经确认申报的联网垫付费用信息进行单家单位汇总，生成10号表和10号附表。分中心和结算中心3月18日对“联网垫付”费用进行分中心汇总。医疗费通过单位拨付给参保人员。四、申报材料内容：、门（急）诊申报材料包括：参保职工门诊就医须持社保卡（医保卡）、身份证到联网医院刷卡就医，如因社保卡（医保卡）消磁、遗失等原因全额垫付

19、的由单位向所属分中心申报，所需材料如下：1、医保收据。本市定点医疗机构出具的就医票据必须是机打兰联收据（社保报核联），挂号收据（小票）是红色的。需加盖收费章和全额垫付章。外省市的就医收据有地市级以上财政部门监制章，盖医院收费章，因急症在外地就医的还要加盖急诊章。异地安置的人员提供登记表复印件，转往外地就医的提供本市责任医院出具的转诊转院证明。出差、旅游、探亲因急症在外地就医的，要有医院出具的诊断证明并加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。同一级别医院的门诊费用可以粘贴在一起，不同级别医院的门诊费用要分开整理粘贴。2、处方

20、底联及对应的明细：、处方底联。一般应为机打处方，如为手写处方应用汉字按医保专用处方所列项目逐项书写，字迹清楚，临床诊断明确，在医保或自费处划“”；药品名称规范，写明药品规格、用量、用法及数量；医师、药师签名工整。外购药的处方底联上盖医院的外购专用章。、处方对应的明细（含中草药）包括：药品名称（加*号）、药品编码、规格、剂型、单位、单价、数量、金额、国药准字、增付比例。 注：如能在处方上提供以上、两项内容或在票据上提供第项内容的，可以不提供明细清单。3、各项检查报告单、化验单及对应的明细清单（如票据信息完整可不提供明细清单）。4、手术费、治疗费、材料费用的明细清单（如票据信息完整可不提供明细清单

21、）。5、用药时限：急诊3天，一般病7天，慢性病14天。6、医疗保险卡或社会保障卡(简称社保卡,下同)复印件。7、门（急）诊申报需填写医支字8号（单位汇总）、9号（每人一份）、17号（单位交接单）、医疗、生育保险申报凭证规范承诺书、生育、医疗费申报材料交接单。所需表格请到网盘中医疗生育保险业务用表中下载。、门诊特殊病申报材料包括：门特病人应在门特登记后持社保卡（医保卡）、身份证到选定的联网医院刷卡就医，如因社保卡（医保卡）消磁、遗失等原因全额垫付的由单位向所属分中心申报，所需材料与门（急）诊申报材料相同，申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）、医疗、生育保险

22、申报凭证规范承诺书、生育、医疗费申报材料交接单。所需表格请到网盘中医疗生育保险业务用表中下载。一人患有多种门特病的，就医时收据、处方按病种单独开。进行过门诊特殊病登记的癌症参保人员，凡因疾病或身体状况不宜做放化疗的，可在门特内报销相关的中成药，但要提供二级以上定点医院副主任以上医师开具的不宜做放化疗的病情诊断和需用中成药的药物名称证明，加盖医保章（中成药为药品说明书中有明确抗癌功效且符合有关规定）。、全额垫付住院医疗费用申报规定：1、全额垫付医疗费的问题：受理个人垫付住院医疗费的情况（一）参保人员本市住院由个人垫付住院医疗费的情况（1）在单位或个人参保初始月住院，不能开具资格确认书而全额垫付住

23、院医疗费。（2）节假日期间住院并出院，因未能开具资格确认书而全额垫付住院医疗费。（3）参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费。在法定节假日短期住院的参保人员或当月缴费、当月住院的参保人员自己全额垫付住院费的，申报费用时附个人申请、单位证明。（二）异地安置参保人员个人垫付住院费用的情况（1）异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费。（2）异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费。（三）本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具

24、证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费。（四）本市参保人员经报请市局医险处审批同意，备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费。（五）本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费。2、申报材料：（1）本市住院申报材料包括：诊断证明（盖诊断章、医保章）、出院小结（盖病历复印章）、医保兰联住院收据（盖收费章）、住院费用总明细，单位申报时还应提供全额垫付原因证明材料。（2）外地住院申报材料包括：有地市级以上财政部门监制章的收据，诊断证明、出院小结、与收据对应的总明细；异地安置的人员提供登记表复印件；转往外地就医的要有本市责任医院出具的转诊转院证明；出差、旅游、探亲期间因

25、急诊发生的外地医疗费用必须提供外地医院出具的急诊就医证明（当病情稳定后应转回本市定点医院继续治疗），所有的就医材料和医院出具的诊断证明都要加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲期间因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。（3）全额垫付住院医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）、医疗、生育保险申报凭证规范承诺书、生育、医疗费申报材料交接单。所需表格请到网盘中医疗生育保险业务用表中下载。、急诊留观1、经“天津市急救医疗指挥中心”、“120”急救车急救后转住院的，急救期间发生的药品费、检查费、化验费、吸氧费、治疗费、抢救费

26、列入统筹基金支付范围。2、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的未刷卡而垫付的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明。3、急诊抢救留观后未办理住院而转诊其他定点医院办理住院登记手续的，急诊抢救留观未刷卡而垫付的医疗费列入统筹基金支付范围。以每次住院时间为准，转诊转院的急诊抢救留观医疗费不得超过7日。申报材料包括：留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院）、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”， 急诊留观证明须加盖医保章、急诊章和诊断章。急诊当日住院的提供诊断证明、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申

27、报材料”。在急诊留观期间转诊转院的，在提供的留观证明中须注明转诊转院情况。急诊留观医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）、医疗、生育保险申报凭证规范承诺书、生育、医疗费申报材料交接单。所需表格请到网盘中医疗生育保险业务用表中下载。4、急诊留观刷卡联网费用报销问题患者在定点医疗机构因病情需要急诊就医时，按普通门（急）诊待遇标准刷卡结算。票据红联由患者保存。急诊留观转住院或急诊死亡的患者，符合急诊留观政策的费用可以向社保经办机构申请支付不同政策待遇之间的差额。参保患者或家属将符合急诊留观的票据红联归集整理后交参保单位，由参保单位向所属参保分中心申报，具体

28、申报渠道按照糖尿病降糖药品超万元的申报流程。、医疗保险专用票据丢失损毁后医药费报销问题1、职工基本医疗保险参保人员，应当向用人单位提出申请，并填报天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表（以下简称补支申请表），无工作单位的参保人员可直接向参保所属社保经办机构提出申请；居民基本医疗保险参保人员，应当向学校（托幼机构）、行政村或社区工作站等负责汇集医疗收费票据报销材料的部门提出申请。2、定点医疗机构或定点零售药店依据参保人员提供的补支申请表，核实确认无发生退票情况后，为参保人员提供票据存根联复印件或套打电子票据，标注“补办票据”字样，并加盖定点医疗机构或定点零售药店财务主管部门公章或财务专用章，作为报

29、销凭证。参保人员就医医疗费用明细清单、病历资料等一并丢失的，定点医疗机构应同时予以补办，并加盖“医保专用章”。3、职工基本医疗保险参保人员，由所在单位（无工作单位的由本人）到参保所属区(县)社保经办机构办理；居民基本医疗保险参保人员，以家庭或行政村为单位参保的到所属乡镇（街）劳服中心办理，以学校（托幼机构）为单位参保的由区(县)学生医保服务中心或学校统一到所属区(县)社保经办机构办理。4、申请报销时限：参加职工基本医疗保险的截至日期为费用发生次年的4月底，参加居民基本医疗保险的截至日期为参保年度待遇期期满3个月内，逾期不再受理。5、对于相关单位或参保人员提供虚假资料或者虚报、重报医药费等违法违

30、规行为的，由市人力社保行政主管部门按照市政府天津市基本医疗保险规定（津政令第49号）及有关规定处理，情节特别严重的移交司法机关依法处理。具体表格见下：附件1天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表姓名： ，身份证号： ，因 原因，在 （定点医疗机构、定点零售药店） 年 月 至 年 月的医药费票据发生丢失（毁损），共计票据 张，合计：元，大写 元，申请进行报销。 单位和本人保证上述内容的真实性，如有虚假愿意承担一切法律责任。 本人签字： 联系电话： 单位签章： 联系电话： 汇集票据部门意见（签章）： 年 月 日注：此表一式四份，汇集票据部门、定点医疗机构（零售药店）、社保经办机构、本人各执一份。 附

31、件2天津市医疗收费票据申请报销回执单编号：兹收到 （或单位）提交天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表及相关申报材料，已确认表格和材料的内容。此据。序号申报材料名称数量123456789101112共计申请人（单位）联系电话： 受理单位电话： 提交人签字： 提交时间： 年 月 日 时 分 接收人签字： 接收时间： 年 月 日 时 分注:回执单一式2份，申请人（单位）留存一份，受理单位留存一份。五、申报材料整理、粘贴：、按费用申报类别（门大、门特）、病种（指一人患有多种门特病的按病种）、医院级别（门大要求分医院级别整理），分别按就医日期排序票据等申报材料，并按类别、病种、医院级别分别整理申报。、粘

32、贴前先将票据上的日期、费用金额、合计等按相应项目过录到粘贴单上（日期按先后顺序），并填写表格相关内容。、将收据从右至左横向粘贴在粘贴单上,排号从左至右(1号15号)排列，每份粘贴15份单证，挂号小票集中粘贴在最前面。、在收据和挂号小票右侧下角从左至右统一编号（处方、清单、化验单等不编号）。、按医支字9号或11号表的相关内容统计各项费用：1、药品费，包括：西药费、中成药费、中草药费。2、检查费（包括：放射费、CT、B超、心电图、化验费等）。3、治疗费。4、手术费。5、材料费。6、其它，包括：挂号费、（挂号小票的全部费用）、观察床费等。8、定点零售药店药费（11号表将此项费用统计在药品费中）。、对

33、不符合规定的票据不应粘贴申报，如有混入的按拒付处理。1、非定点医院票据或非备案登记收费章的票据。2、打印的红联票、绿联票。3、非本结算年度的票据。4、缺少处方对应的明细，检查费、手术费或治疗费无清单的票据。5、申报材料没有按规定加盖定点医院收费章、医保章、急诊章。6、姓名中有错字的改后不加盖收费章的。7、住院票按门（急）诊或门诊特殊病申报的。六、填写申报表：按费用申报类别、病种分别填写医支字8号、9号、17号 或10号、11号17号表一式两份，医疗、生育保险申报凭证规范承诺书、生育、医疗费申报材料交接单各一份，各项内容、数据准确。所需表格请到网盘中医疗生育保险业务用表中下载。1、单位名称、单位

34、代码与人员类别相符,按缴费申报表填写。2、正确填写开户银行和帐号。3、姓名、身份证号码与数据库一致。4、填写的各项数据要与申报票据相符。5、在表的左下方格内签名、日期、盖单位章。6、将申报材料按类别装入档案袋中。7、申报材料经社保接单人员审核后，填写用人单位交接登记表，返回17号交接表一份和其它表的红联。七、申报注意事项：1、对于已申报结算的不符合医疗保险有关规定的医疗费票据单证因存档不退回，必要时分中心可提供拒付明细。2、关于住院期间发生门诊费用的问题：肾透析、肾移植术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，糖尿病，红斑狼疮，偏瘫，肺心病，精神病，血友病，九类参保人员进

35、行过门诊特殊病的登记后，住院期间因治疗需要必须外购门诊特殊病用药的，在外购药品之前，应到分中心申请登记，申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须外购的药品证明，经核实批准后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用给予支付。在住院期间因该住院医院条件限制（例如：必须做的检查设备该院没有）而必须在外院门诊检查的，原则上应由住院医院全额垫付后将费用记入住院费中,住院医院不能垫付而必须由患者本人垫付的，应向分中心申请登记，批准后住院期间发生门诊检查费用按门（急）诊大额的相关规定给予支付。申请登记时应提供个人书面申请、住院医院开俱的必须到外院检查的证明，经核实批准后可以在门诊就诊，院外检查在一个

36、住院期间原则上不得超过两次。住院期间因其他情况发生的门诊费用，不予支付。3、关于癌症镇痛治疗中的中药饮片，如处方中有明显的镇痛作用的，给以审核支付；不能准确判断是具有镇痛功能的给予拒付。4、关于一次性材料费增付的问题：根据劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市物价局（津劳局200550号）文件精神，自2005年3月1日起，发生的住院或门诊医疗费，其一次性医用材料费用按新规定增付。（1）500元以下的不增付；（2）500（含）5000元（含）的增付15%；（3）500010000元（含）的增付18%；（3）1000020000（含）的增付22%；（4）2000030000元（含）的增付26%；

37、（5）3000040000元（含）的增付30%（6）40000元以上部分医疗保险基金不予支付。每次门诊（含门诊特殊病）医疗费中列明一次性医用材料总额，是指就诊日期相同的天津市医疗机构门诊专用收据中单独列明一次性医用材料的发生的金额。5、由用人单位申报医疗费用，社保审核结算后，钱划拨到单位帐户上，由单位通知个人领取。八、1-6级伤残军人残疾军人医疗补助待遇享受日期自2006年10月1日开始。就医时可持卡联网结算，垫付费用由参保单位负责申报；没有参保单位的由区县民政部门负责申报。残疾军人医疗费申报材料同职工医疗保险，另需提供“残疾军人证”原件和复印件。伤残军人享受基本医疗保险（门特和住院）、大额医

38、疗救助和残疾军人医疗补助（含起付标准、统筹基金个人自付比例、救助基金个人自付比例、增负部分、救助最高限额以上部分和普通门诊医疗费）。九、参保缴费及待遇享受（一）、单位参保缴费及待遇各类用人单位及其职工应依法参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。职工就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。1、新参保的用人单位及其职工应按统账结合模式（单位缴费比例11%、职工缴费比例2%）参保，自参保缴费之月起，职工就医发生的医疗费用按规定报销，并建立医疗保险个人账户。2、由统账结合模式变更为按大病统筹模式（单位缴费比例8%、职工个人不缴费）

39、参保缴费：自变更之月起，职工及退休人员不建立医疗保险个人账户。3、由大病统筹模式变更为按统账结合模式参保缴费，自变更之月起，职工及退休人员建立医疗保险个人账户。（二）、个人参保缴费及待遇个人参保人员，按大病统筹模式（个人缴费比例8%）参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销，不建立医疗保险个人账户。与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满人员，在终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后两个月内参加基本医保的，自参保缴费之月起，本人就医发生的医疗费用

40、按规定报销。（三）、中断缴费及补缴费1、单位职工或个人参保人员中断缴纳医疗保险费的，中断缴费期间中止医疗保险待遇。中断缴费期间的医疗保险费，可以在缴纳基本养老保险费的基础上补缴。（1）单位职工连续中断缴费不超过三个月，以及个人参保人员连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份（含）以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销。（2）个人参保人员连续缴费未满六个月中断缴费，且在中断缴费后六个月内恢复缴费并及时足额补缴的，视为连续缴费。自连续缴费满六个月起，发生的医疗费用按规定报销。（3）个人参保人员连续中断缴费超过六个月，自恢复缴费之月起连续缴费满六

41、个月后，发生的医疗费用按规定报销，中断缴费期间的医疗保险费可不再补缴。2、参加本市职工基本养老保险，并按规定向前补缴养老保险费的人员，可一并向前补缴医疗保险费。补缴医疗保险费的起始时间，单位职工不早于2001年11月份，个人参保人员不早于2003年7月份。补缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不支付。个人参保人员向前连续补缴五年及以上的，自参保缴费之月起发生的医疗费用按规定报销。（四）、退休人员补缴费及待遇1、单位职工或个人参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳医疗保险费年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市实际缴费年限不少于5年的，退休后只按规定缴纳当年度大额医疗救助费。发生的医疗费

42、用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。按统账结合模式参保缴费的，退休人员建立个人账户；按大病统筹模式参保缴费的，退休人员不建立个人账户。2、已经办理退休手续的人员，不足上述缴费年限的，可以按规定一次性补足所差年限，自补足之月起发生的医疗费用按规定报销。3、单位及其职工因故中断缴纳医疗保险费期间，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，不建立个人账户。4、已经实施破产、撤销或因其他原因终止的单位，以及因职工全部办理退休或终止、解除劳动合同导致无在职职工继续参保缴费的单位，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，不建立个人账户。十、咨询：就诊时可随时咨询医院医保科

43、。天津市咨询电话12333。天津劳动保障网。特别说明1、关于做好年度门（急）诊、门特及异地就医等医疗费审核支付工作有关问题的通知： （1）在本市居住的参保人员本年度发生的门（急）诊、门特等医疗费应于下一年度1月15日前由参保单位申报到分中心，在此时间以后申报的，不予受理。（2）异地安置的参保人员本年度发生的门（急）诊、门特等医疗费应于下一年度1月31日前由参保单位申报到分中心，在此时间以后申报的，不予受理。（3）银行账户变更，要及时通知分中心医保科工作人员进行维护，以免发生退票，延误医疗费按时拨付。2、申报材料自备档案袋分装，档案袋正面粘贴档案袋封皮并填写相应项目。所需提供的复印件均以A4纸复

44、印。3、所需表格请到武清医保网盘中医疗生育保险业务用表中下载。网盘地址：。请及时登录查询相关政策规定。4、本“规定”精神若与以前文件精神相矛盾，以本“规定”为准。如有新的有关政策出台，按新的政策规定执行。第二节 生育保险一、享受生育保险待遇1、享受条件：正常参保并足额缴费符合国家生育政策。生育保险待遇包括产前检查费、生育医疗费、计划生育（含终止妊娠）医疗费、计划生育手术并发症、生育津贴。2、个人缴费人员：以城镇个人名义参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，自二一一年十二月一日起发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症医疗费由生育保险基金按照相应的付费方式予以审核支付，参加本市城镇职工基本医疗

45、保险的各类退休人员，自二一一年十二月一日起发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症医疗费由生育保险基金按照相应的付费方式予以审核支付。领取失业保险金人员自二一二年一月一日起享受与城镇职工相同的生育保险待遇。参保人员在领取失业保险金期间生育（含终止妊娠）的，其产前检查费、生育医疗费和生育津贴由生育保险基金按照相应的付费方式足额予以审核支付；参保人员在领取失业保险金期间按规定休产假的，其剩余天数生育津贴由生育保险基金计发。参保人员在领取失业保险金期间实施计划生育手术和治疗计划生育手术并发症所发生的医疗费由生育保险基金按照相应的付费方式予以审核支付。失业保险管理部门中止缴纳生育保险费的，中断期间

46、的生育保险费不予补缴，生育保险待遇不予补支付。3、2013年1月1日起城乡居民享受生育待遇，城乡居民生育保险只享受生育医疗费和产前检查费用的支付。4、生育保险待遇标准：表一 ：城镇职工生育保险医疗费支付项目、方式与标准一览表待遇名称项目名称付费方式支付标准或比例产前检查费不满12周终止妊娠限额支付400元满12周至不满16周终止妊娠600元满16周至不满28周终止妊娠800元满28周以上终止妊娠或分娩1100元生育医疗费自然分娩定额支付3800元人工干预分娩剖腹产不伴其它手术剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术分娩期出现生育并发症项目付费100%分娩期内合并严重内科疾

47、病按职工医保住院比例参保职工在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费计划生育手术费引产定额支付1000元（一级医院）1300元（二级医院）1600元（三级医院）人工流产260元高危人工流产600元放置（取出）宫内节育器200元更换宫内节育器325元女性绝育术1000元男性绝育术600元复通手术项目付费100%宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上计划生育手术并发症自然流产或药物流产限额支付260元表二 城镇职工生育津贴支付标准享受天数增加天数妊娠<12周15天妊娠12-16周30天妊娠16-28周42天妊娠28周98天产钳助产15天胎头

48、吸引术15天剖宫产15天多胞胎生育15天/多产一胎输卵管结扎术14天晚育头胎（大于24岁并且是头胎的）30天金额计算方法(分娩当月用人单位人均缴费基数÷30.4)×合计享受津贴天数注：同时具备以上多种情况的，生育津贴累加计算表三 ：城乡居民生育保险医疗费支付项目、方式与标准待遇名称项目名称付费方式支付标准或比例产前检查费不满12周终止妊娠限额支付240元满12周至不满16周终止妊娠360元满16周至不满28周终止妊娠480元满28周以上终止妊娠或分娩660元生育医疗费自然分娩定额支付2280元人工干预分娩剖腹产不伴其它手术剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和

49、阑尾切除术分娩期出现生育并发症项目付费60%分娩期内合并严重内科疾病按居民医保住院比例参保居民在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费60%计划生育手术费引产定额支付600元（一级医院）780元（二级医院）960元（三级医院）人工流产180元高危人工流产360元放置（取出）宫内节育器120元更换宫内节育器200元女性绝育术600元男性绝育术360元复通手术项目付费60%宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上计划生育手术并发症自然流产或药物流产限额支付150元参保人妊娠12周内到联网登记责任医院或分中心办理妊娠登记（所需材料见下文）妊娠期间持

50、医保卡或社保卡到联网医院做产前检查外地来津务工人员如需回原籍分娩需提前到分中心做异地安置住院3天内到医院做联网登记，异地人员10天内到分中心办理住院登记（所需材料见下文）产假满后由单位向分中心申报个人垫付的费用和生育津贴（所需材料见下文）二、生育保险支付经办总流程三、生育保险登记手续申报材料规范（一）妊娠登记1、联网妊娠登记生育：参保人员于妊娠12周内到现居住地或户口所在地生育保险定点医院联网办理妊娠登记。计划生育手术：流产应于妊娠12周内持卡到生育保险定点医院联网登记、联网结算，因医保卡消磁、丢失等原因不能联网登记的可到分中心办理；上环、取环不需要登记，可持卡直接与医院联网结算。2、分中心妊

51、娠登记因个人信息不符、参保缴费异常、外地生育服务证等原因不能在医院妊娠登记的可到分中心办理（妊娠12周内、流产手术前、诊断10天内）。参保人员需提供的材料：（）参保职工医疗保险卡或社会保障卡(简称社保卡,下同)原件和复印件；（）定点医疗机构开具的妊娠诊断证明（诊断10天之内）（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章，生育的要求注明末次月经和预产期，流产的要求注明末次月经）；（）妊娠化验单（加盖定点医疗机构生育保险专用章）；（）符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的生育服务证原件和复印件（流产不需要）；生育第一孩的，需提供天津市一孩生育服务证；经批准再生育的，需提供天津市二

52、孩生育服务证；外地生育服务证需本市现居住地计生部门盖章确认。做计划生育手术的不需提供生育服务证。（）代办人身份证原件和复印件。（二）计划生育手术并发症登记参保人员需提供的材料：1、参保人员医疗保险卡或社保卡原件和复印件；2、计划生育手术并发症鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明原件和复印件。（三）住院登记1、联网医院住院登记：自2007年8月6日起，按照生育保险有关规定，需住院分娩或计生手术人员可直接到联网医院医保科开具天津市生育保险住院待遇资格确认书办理住院手续，出院后生育或计生医疗费直接与医院结算；生育津贴和产前检查费仍由单位向武清分中心申报。如因医保卡消磁、遗失而不能在医院医保科办理住院手续的可到武清分中心开具天津市生育保险住院待遇资格确认书，所需材料同