2018年7月不良事件通报

1、2021年7月不良事件通报一不良事件治理本月各科室上报不良事件7例,其中手术室器械不良事件1例、麻醉科麻醉不良事件1例、妇产科药物过敏事件1例、妇产科药物不良事件1例、内三科管路事件1例、中医科药物不良事件1例、骨科设备不良事件1例、内一科其他事件1例.不良事件类别发生例数器械不良事件1麻醉不良事件1药物过敏事件1药物不良事件2管路事件1设备不良事件1其他事件12021年7月不良事件分析器械不良事件麻醉不良事件药物过敏事件药物不良事件管路事件设备不良事件其他事件分述如下:不良事件级别发生例数IV级不良事件4m级不良事件42021年7月不良事件级别分析IV级不良事件,111级不良事件妇产科,IV

2、级不良事件：剖宫产手术进行中,中央吸引装置吸力忽然减小,引起吸力缺乏,巡回护士立即更换电动吸引器进行吸引,使手术顺利进行,并上报设备科.通过此次事件,因严格做好术前准备工作,对手术所需要的器械、物品、仪器、设备做到班班查对,并检查其性能是否处于完好状态,以保证手术顺利进行,保证手术患者的平安.麻醉科,IV级不良事件：过敏体质的病人剖宫产过程中药物过敏,患者女,22岁,对多种抗生素过敏,家属诉吃肉过敏,因足月妊娠在腰硬联合麻醉下行无痛分娩,由现瘙痒,丘疹,给予地塞米松、葡萄糖酸钙处理后病症消失,4小时后因持续性枕横位行剖宫产术.入室查看硬膜外导管脱生,决定再次行腰硬联合椎管内麻醉,穿刺过程顺利,

3、生命体征平稳,剖由新生儿应用缩宫素5u静推20u入液静滴后患者出现呼吸困难,抽搐,血样饱和度下降,随后血压下降.立即采取的举措：患者在出现呼吸困难,SPO2下降至85%,立即开大氧流量面罩吸氧,停缩宫素,给予地塞米松10mg静推20mg静滴,给予罂粟碱60mg缓慢静推,氨茶碱250mg缓慢静推,约2分钟患者出现抽搐,呼之不应立即给予安定5mg肌注,面罩加压给氧,伴随血压下降,给予麻黄碱15mg静推,多巴胺20mg参加500ml复方氯化钠静滴,异丙嗪25mg静推,经积极用药抢救,患者神志恢复,呼吸平稳,各监测指标平稳后安返病房.事件处理情况：1、认真观察患者生命体征变化,出现病症立即面罩吸氧保证

4、呼吸道通畅,给予相应药物抢救.2、立即联系各科大夫会诊,嘱护士抽血查血常规、凝血常规排除羊水栓塞,动脉血气分析实验室检查.3、根据化验结果合理用药,病人恢复后,增强监护病人,预防并发症.1、仔细询问病人病史,对高敏体质病人应提前准备抢救物品,随时提升警惕.2、手术过程中认真观察病人生命体征变化情况,及时询问病人有无其他感觉.3、各科室配合,积极联系各科会诊.4、病人好转后不要大意,增强监护.麻醉科,田级不良事件：术后随访发现患者硬膜外镇痛泵未开启.立即采取的举措：及时给病人翻开关闭镇痛泵的夹子,并按压自控手柄加快药物输入量,尽快减轻疼痛.事件处理情况：1、接通镇痛泵通道,安抚患者及家属2、联系

5、麻醉科当事医师,告知事件,交接班引起重视,增强责任心3、联系病房接班护士增强责任心,工作仔细2、给病人连接镇痛泵等各种管路时应仔细观察3、病区护士对病人各种管道应仔细观察,正确交接4、接到病人疼痛诉求时及时查找原因,无法解决时联系麻醉科.妇产科,IV级不良事件：未按规定时间查看皮试结果.孕妇董学臻定于2021年07月26日下午1400点行剖宫产术,早上08：30责任护士白晓萍遵医嘱给孕妇做头孢唑林皮试,并将皮试结果查看时间写在护士站白板上,但未告知病人于几点几分查看皮试结果,护士白晓萍随及给其他产妇办理出院,忘记按规定时间给孕妇查看皮试结果,发现时已超出规定时间7分钟.立即报告护士长,按护士长

6、要求给孕妇重新做头孢唑林皮试,并向孕妇抱歉,做好解释工作.事件处理情况：组织科内人员进行不良事件的分析,主要是责任护士责任心不强,对病人宣教不到位,对全科人员提出批评,增强责任心.内三科,田级不良事件：患者将导尿管自行拔生.立即采取的举措：患者于2021-07-20,11：00自述尿意明显,但无法自主排尿,遵医嘱给予持续导尿,引流出约500ml淡黄色尿液,与12：30患者自行将导尿管拔出.通知值班护士公萍,立即查看患者尿道口情况,有少量鲜红色血液,值班医生王悦看过患者后,未做特殊处理,嘱密切观察患者是否继续出血.事件处理情况：向患者及家属做好解释工作,消除其紧张情绪,增强巡视病房的次数,做好宣

7、教.此不良事件属于非方案拔管,责任护士未启用评估单,宣教不到位,科室内应展开讨论.自2021.8.1启用非方案拔管评估单的使用.中医科,田级不良事件.事件主要表现：患者在静脉输注血栓通过程中发生药物渗出,手背肿胀,自述疼痛.立即采取的举措：患者因颈椎病入院,6月30日10:10在静脉输注血栓通过程中发生药物渗出,手背肿胀,自述疼痛,重新更换注射部位,并妥善固定,协助患者用50%硫酸镁湿敷,增强输液前后及输液考前须知事件处理情况：组织全体护理人员讨论,对责任护士赵燕未及时巡视病房、沟通不到位、发现不及时予以批评,赵燕护士熟悉到自己的缺乏,虚心成认错误,其他护理人员引以为戒.主管部门意见陈述:责任

8、护士应增强巡视病房,同时对患者及家属做好输液宣教工作,尽量预防药液渗出.对药物外渗的处理流程知晓.持续改良举措：1.增强输液前后健康宣教2增强护理人员责任心,及时巡视病房3各项治疗、操作前后都要向病人做好解释4、与患者进行有效沟通.骨科,IV级不良事件：监护仪插头脱落立即采取的措施：患者陈世营,因混合痔于2021.07.23入院,于11:00手术,12：00返回病房,遵医嘱给予心电监护监测生命体征,插入电源开机屡次后仍黑屏,经检查是监护仪电源插头脱落,发现后立即衔接好插头,严格根据监护仪使用流程操作,监测出患者生命体征.事件处理情况：1、24小时上报护理部及质控科；2、组织科内人员分析讨论,查

9、找原因,对当班护士进行教育；3、组织学习心电监护仪使用主管部门意见陈述：此不良事件属于操作流程不熟悉,操作前应先检查仪器设备性能,心电监护仪各导联线连接是否紧密,科室内应增强仪器设备的操作培训.科室分析的及整改举措到位.持续改良举措：1.科室内积极讨论分析整改原因2.加强责任心,工作认真严谨.3、组织学习仪器操作使用流程.4、定期检查保养.5、对发生的事件进行分析讨论,强化护理平安效劳意识,让科内所有护士对此类事件引起足够重视,增强抢救仪器物品治理、将不良事件发生率降低.内一科,in级不良事件.速尿20mg未给病人静脉推注已拔针.立即采取的举措：患者因心衰入院3天,速尿20mg未给病人静脉推注已拔针,发现后立即向病人解释,取得同意后给予速尿20mg静脉推注.事件处理情况：给予责任