妇科腹腔镜手术中转开腹36例临床分析

1、摘要：目的探讨妇科腹腔镜手术中转开腹的临床因素。方法回顾性分析2000年1月2007年12月 该院1 143例妇科腹腔镜手术36例中转开腹患者的临床资料。结果腹腔镜中转开腹率为3.15%。中转开腹的 原因依次为：盆腹腔粘连23例（63.89%）、术中操作困难或并发症8例（22.22%）、恶性肿瘤3例（8.33%）。有下腹 部手术史和开展腹腔镜初期中转开腹率较高。结论妇科腹腔镜中转开腹的主要原因为盆腹腔粘连。术前根 据腹腔镜技术操作水平，选择合适的病例可以降低腹腔镜手术中转开腹率.关键词：妇科腹腔镜手术；中转开腹；盆腹腔粘连Abstract:【Objective】To probe the rea

2、sons of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery.【Methods】Clinical records of 36 cases of conversion to laparotomy out of 1143 cases of gynecological la paroscopic surgery from January 2000 to December 2007 were analyzed retrospectively.【Results】The rate of con version to l

3、aparotomy was 3.15%.The reasons of conversion to laparotomy were pelvic adhension in 23 cases,tech nical difficulty and complication in 8 cases,malignant tumor in 3 cases.The rate of conversion to laparotomy in pa tients with a history of laparotomy was significantly higher than that without a histo

4、ry of laparotomy.The rate of con version to laparotomy in early stage of developing laparoscopy was significantly higher than that in other stages.【Conclusions】Pelvic adhension is the primary reason of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery.Improving ability of performanc

5、e and selecting appropriate indications prcan decrease the rate of conversion.Key words:gynecological laparoscopic surgery;conversion to laparotomy;pelvic adhension 腹腔镜手术因其创伤小，腹腔脏器干扰小，术后 疼痛轻，康复快，住院时间短，腹部不留疤痕等优点 在妇科疾病诊治中的应用日益广泛。但由于操作不 熟练、手术适应证选择不当等，术中难免发生镜下难 以处理的情况，此时需中转开腹手术。本院2000年 1月2007年12月共行妇科腹腔镜

6、手术1 143例， 其中36例中转开腹，现对其临床特点作一回顾性分 析. 1资料与方法 1.1一般资料 2000年1月2007年12月我院妇科腹腔镜手 术患者1 143例，年龄1869岁，平均37.5岁。术前 诊断为异位妊娠402例，卵巢囊肿343例，子宫内膜 异位症91例，畸胎瘤88例，盆腔炎性包块74例，子 宫肌瘤69例，不孕64例，多囊卵巢9例，节育环异 位3例。有下腹部手术史118例，其中剖宫产术76 例，异位妊娠手术19例，附件手术17例，阑尾切除 术6例. 1.2手术方法及种类 选用德国Storz公司和爱克曼公司生产的整套腹腔 镜仪器设备，所有患者均选择气管插管全身麻醉. 施行腹腔

7、镜手术种类为附件手术，包括附件切除，输 卵管开窗、造口、整形、绝育、切除术，卵巢囊肿剥出、 切除术，输卵管系膜囊肿切除术，多囊卵巢打孔术； 盆腔脓肿清除及盆腔粘连分离术；子宫内膜异位症 病灶电凝破坏、切除术；子宫肌瘤剔除术；节育环异 位取环术；宫腹腔镜联合手术；子宫切除术；腹腔镜 下辅助阴式子宫全切术. 1.3术后转归 术后均按开腹常规处理：给予抗生素预防感染； 附件手术及子宫肌瘤剔除保留尿管24 h，子宫全切 保留48 h；均如期痊愈出院. 1.4统计学处理 使用SPSS10.0统计软件处理数据，采用2检 验或u检验。P<0.05为差异有显著性. 2结果 2.1中转开腹原因 共施行腹腔

8、镜手术1 143例，其中36例中转开 腹，中转开腹率为3.15%。主要原因见表1。2.2下腹部手术史与中转开腹关系 有腹部手术史者中转开腹率为11.01%，明显高 于无腹部手术史者之2.24%，两者差异有极显著性 （P<0.001），见表2。2.3开展腹腔镜手术时期与中转开腹关系 如表3所示：在开展腹腔镜初期2000组中转 开腹率最高，为7.48%，明显高于以后各时期（P< 0.05）。3讨论 腹腔镜手术是一项专业性技术性很强的内窥镜 手术。从传统开腹三维空间视觉转化为电视平面视 觉，使触觉丧失，所以仍需开腹手术做后盾。国内外 文献报道的腹腔镜术中转开腹率因不同的病种和手 术方式差

9、别较大，大致为0.612.2%14。本文中转 开腹手术率为3.15%，与文献报道相似. 3.1中转开腹原因 本文资料表明，妇科腹腔镜手术中转开腹的主 要原因有盆腹腔粘连、操作困难或并发症及恶性疾 病。其中，盆腹腔粘连中转开腹23例，占腹腔镜手术 中转开腹第1位。6例因盆腔炎反复发作形成输卵 管卵巢脓肿，与周围肠壁、大网膜、盆底腹膜、阔韧带 后叶广泛致密的粘连；13例有下腹部手术史；2例由 子宫内膜异位症子宫后壁与直肠粘连严重，子宫直 肠陷凹消失。因操作困难或并发症中转开腹8例，占 腹腔镜手术中转开腹第2位。1例子宫切除术中由 于子宫动脉未电凝彻底且残端太短而回缩出血，后 止血失败，短时间内出血

10、400 mL，立即开腹手术，术 中打开侧腹膜，游离输尿管，直视下结扎子宫血管， 虽腹腔镜手术未成功，所幸患者无副损伤发生。3例 宫角妊娠中转开腹发生在开展腹腔镜初期，由于本 组当时缝合技术不成熟，腹腔镜探查诊断明确后即 改开腹。另外，肌瘤位置特殊如位于深部肌壁间外 观不明显或宫颈肌瘤等也是改变手术方式的因素之 一。对附件肿物，术前应行妇科检查、超声等影像学 检查和肿瘤标记物等多项联合筛查。若术前仍不能 肯定其性质的附件肿物，可先行腹腔镜手术以探查 盆腹腔情况并辅助冰冻病理检查。一旦诊断为卵巢 恶性疾病，应根据术者技术水平决定是否中转开腹. 本文资料中3例术中冰冻切片提示卵巢恶性肿瘤，我院均开腹

11、行卵巢癌根治术. 3.2下腹部手术史与中转开腹关系 本文资料表明有腹部手术史者中转开腹率 （11.01%）明显高于无腹部手术史者（2.24%）。既往 有下腹部手术史并非腹腔镜手术绝对禁忌证，笔者 有1例患者，因卵巢囊肿要求行腹腔镜下卵巢囊肿 剥离术，既往有剖宫产和异位妊娠手术史，术前检查 子宫前位，与腹壁瘢痕似有粘连，术中探查见子宫前 壁与腹壁切口腹膜形成（2 cm×2 cm）紧密粘连，膀 胱与子宫前壁亦紧密粘连，但粘连部位并不影响两 侧腹壁进撬卡及术野操作，成功为患者实施了腹腔 镜微创手术。但对有下腹部手术史行腹腔镜手术者， 必须考虑到前次手术可能引起急慢性炎症造成的手 术困难。术

12、前应仔细询问病史，妇科检查了解盆腔脏 器活动度，充分估计腹腔镜手术的难度，做好术前准 备，可疑盆腹腔广泛、严重粘连者，应选择开腹手术. 一旦在术中发现盆腔有广泛致密而又严重的粘连， 继续使用电器械分离和止血容易引起肠管、输尿管 和膀胧损伤5，此时中转开腹是明智的选择，可避免 因粘连导致解剖不清而引起周围脏器损伤，降低术 后并发症的发生率。本文中1例异位妊娠患者，既往 因子宫肌瘤有子宫肌瘤剔除手术史，术中进镜困难 改为开腹手术。中转开腹时打开腹膜时间长达46 min，见肠管与腹膜及膀胱广泛致密粘连。如果此病 例术者盲目自信，忌讳开腹，一味追求微创，可能给 患者带来致命的创伤. 3.3开展腹腔镜手

13、术时期与中转开腹关系 SOKOL2报道2 530例妇科腹腔镜手术中有 159例（6.3%）中转开腹，术者经验不足、手术的复杂 性是其中转开腹的危险因素。我院在开展腹腔镜初 期中转开腹率高达7.48%，可能与手术器械不完善、 术者镜下操作技术不熟练、手术组的配合不默契有 关。以后笔者遵循由易到难、循序渐进的原则：先通 过腹腔镜下取环到异位妊娠输卵管手术、卵巢囊肿 手术，然后在熟练腹腔镜下切割、分离、缝合、套扎等 基本操作后再逐渐开展子宫肌瘤剔除术、宫腹腔镜 联合手术、子宫切除术、腹腔镜下辅助阴式子宫全切术等，后期中转开腹率逐渐降低。剖宫产术后子宫与 腹壁及膀胱的广泛粘连、宫角部妊娠，我们在腹腔镜

14、 手术的初期均改开腹手术，后期，这类粘连和其它重 要脏器粘连的分离都采用超声刀在镜下顺利完成； 早期笔者曾因盲目钳夹、电凝止血导致2例副损伤， 后期随着镜下操作熟练能准确钳夹出血点、缝合技 术过硬可行缝扎止血而杜绝了此类问题出现；也成 功尝试了宫角部妊娠的腹腔镜手术 总之，术前加强对患者病情的评估，根据自己的 操作水平及具备的医疗资源，选择合适病例，可以降 低腹腔镜手术中转开腹率。但不要刻意追求较低的 中转开腹率，如腹腔镜下操作困难时，应尽早主动中 转开腹，以减少意外损伤和并发症的发生。当然随着 腹腔镜设备的日益改进，临床经验的不断积累，操作 技术的日趋成熟，腹腔镜手术适应证会逐渐拓宽，而 中

15、转开腹率也会逐渐降低. 参考文献： 1TAKACS P,LATCHAW G,GAITAN L,et al.Risk factors for conversion to laparotomy during laparoscopic management of an ectopic pregnancyJ.Arch Gynecol Obster,2005,273(1):32-34. 2SOKOL AI,CHUANG K,MILAD MP.Risk factors for conver- sion to laparotomy during gynecologic laparoscopyJ.J Am A

16、ssoc Gynecol Laparosc,2003,10(4):469-473. 3牛刚,黄建昭,姚书忠,等.妇科腹腔镜手术中转开腹的因素分析 J.中山大学学报,2004,3:355-357. 3NIU G,HUANG JZ,YAO SZ，et al.Analyses about factors of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery J.Journal of Zhongshan University.2004;3:355-357.Chinese 4李勤,惠宁,欧俊.妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析J.腹 腔镜外科杂志,2006,11(6):476-478. 4LI Q,HUI N,OU J.Analyses about reasons of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgeryJ.Journal of Laparoscopic Surgery.2006;11(6):476-478.Chinese 5刘彦