保险法：不利解释原则和保险人说明讲解

1、保险法：不利解释原则和保险人提示说明义务段某某诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案目录 一、不利解释原则 二、保险人提示说明义务 三、维护保险技术特性: 不利解释原则的特殊功能 原告段某某为苏 0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段某某在投保人声明栏签字确认。 原告

2、段某某驾驶苏0141557号拖拉机与案外人王某某驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王某某受伤的交通事故。交警部门认定段某某负事故全部责任。 王某某遂向法院起诉，法院判决被告人保南京分公司在段某某另行投保的交强险责任限额内赔偿王某某 111 075元，并另赔偿王某某55 92368元。判决生效后，段某某向人保南京分公司要求理赔被拒绝。原告段某某在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14 500元、赔偿款55 92368元、抢救医疗费240230元，合计72 82598元。 故原告段某某起诉被告人保，请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金72 82568元 本案的争议焦点：涉案保

3、险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段某某与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段某某认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。一、不利解释原则 合同法第41条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 保险法第30条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人

4、、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 问题一：法院的判决在描述前述争议焦点之后即作出如下结论：“因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。”此判决是否存在问题？ 存在之问题：原被告只是有争议而已，而并非出现两种不同解释。 故该案中，法院的态度是只要有争议，即可适用。 争议只赋予法院合同解释权 保险合同解释原则多样（附） 不利解释原则层级较低： 英国学者克拉克所言: “不利解释原则是可供依靠的第二位的解释原则，该原则在其他解释原则无法确定

5、保险合同含义的情况下方可采用。” 附： 英国保险合同解释原则共有 14 种: 当事人的真实意思须受尊重原则; 应从保险合同整体加以观察原则; 书写条款的效力应优先于印刷条款原则; 文法解释原则和保险单用语按其通俗的意义解释原则; 保险单用语可由其上下文确定其含义原则; 保险单用语按其表面意义解释原则和保险单用语须从宽解释原则: 尽量采用合理的解释原则; 保险单规定应尽量使之趋于一致原则; 明示条件优先于默示条件原则; 以后确定与原先确定的效力相同原则; 印刷字体不论大小; 效力相同原则; 不利的解释原则。不利解释适用的逻辑 1、争议 2、合同解释权 无争议而主动适用的，60 双方提供的保险合同

6、不一致；投保人一方要求保险人赔付合同中未提及的损失；保险人提出管辖异议 保险交易公平 3、确定当事人真意，首先“通常解释”（合理解释） 4、若失效，其它“合理解释” 5、若多种合理解释，“不利解释”1、争议 双方对格式条款内容的认识不一致 V.S.客观存在的歧义？ 支持“客观存在的歧义”：投保人一方以主张条款解释有争议为诉讼策略获得不利解释保护的不诚信行为 司法现状支持 严格适用则不成立 反对“客观存在的歧义”：客观疑义正是通常解释无法解决的，将疑义与争议等同会直接架空通常理解 故，“争议”认定可以纯粹来源于当事人主观原因，与所涉条款的实质内容无关。 保护弱者的不利解释原则是否不应当适用于与保

7、险人交易实力相当的相对方？ 不赞同： 1、“弱者”判定模糊？专业知识、谈判能力、经济实力？司法成本？制度有效性？ 2、不利解释中的“弱者”主要是因为丧失了条款内容协商权才处于不利缔约地位 3、英美判例表明，即使被保险人是一个商业组织，可能大概了解合同以及合同的其它法律含义，不利解释原则仍应适用。2、通常解释 指探求合同条款的字面含义，而字面含义又可分为日常含义和专有含义。 行业术语的专有含义是否应优先于普通含义？（心肌梗塞、董事勤勉义务和忠实义务） 支持专用含义优先：维护保险市场语境下的术语含义和尊重保险行业惯例 支持普通含义优先：若专有含义优先，而常人不懂 故，要使“通常解释”中行业术语的专

8、有含义优先于其日常含义，就必须满足一个前提条件，即: 投保人一方应当知道所涉行业术语的专有含义，由保险人在订立合同时说明或者投保人因其职业或营业特点对所涉行业术语应当知悉( 如董事责任保险) 公司法之推定 保险法下是否应不同？3、“合理解释” 台湾地区保险法第 54条第2 款规定: 保险契约之解释应探求契约当事人之真意，不得拘泥于所用之文字。 故，“合理解释”的“合理”标准是真意（理性人标准）， 且符合诚实信用原则 合同解释：体系解释（附）、目的解释、专业解释（受限） 附：保险合同的格式条款分成五类: 一是公共条款 指记载保险险种共有的约定或法定事项的条款，包括保险人、投保人、被保险人、受益人

9、等的姓名或名称、住所以及保险标的等内容; 二是准权利义务条款 指那些与保险人和被保险人权利义务的实现密切相关的条款，包括保险金额、保险期间、保险责任开始时间、保险金赔偿或给付办法、争议处理等内容; 三是权利义务条款 指直接规定保险合同当事人、关系人权利义务的条款，主要包括投保人如实告知、缴纳保费、风险维持、及时通知、积极止损等义务和保险人及时足额给付保险金等义务; 四是释义条款 指针对保险合同中的专业术语或其他内容进行解释和说明的条款; 五是专有条款 指每一类保险合同区别于其他保险种类特有的、专门的条款 按不利解释原则适用的逻辑，你会如何修改法官的判决？ 1、双方就“依据国家基本医疗保险的标准

10、”的理解存在争议。 2、通常解释：（1）专有含义：“国家基本医疗保险”应被理解为关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）和劳保部发布的国家基本医疗保险和工伤保险药品目录所述之国家基本医疗保险。（2）日常含义：普通人可能认为就是指基本的医疗保险。若此，看普通医疗保险惯例是否包含医保外药费？ 同时，通常解释必须是合理解释。专业解释结论因有违诚实信用原则而不合理。 逻辑：国家基本医保具有福利性的社会保险制度国家、单位也参缴费用低控制医药费用，限定药品使用范围；商业性保险费用更高故利益期待更高；若专有含义，保费与理赔额不对等，限制投保人权利和利益预期，有违诚信。 故，该条款解释为“

11、依据基本的商业性医疗保险的惯例”，若惯例包含医保外费用，则应理赔。此处，不利解释不适用。练习 原告A以本人为被保险人与被告B保险公司签订保险合同。保险人责任免除条款规定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致身故的，保险人不承担赔偿责任。保险人责任免除条款，以及保险条款的释义中，没有对机动车的认定标准作出规定。 案外人驾车与驾驶二轮摩托车的A相撞，致A死亡。 原、被告双方对保险人免责条款中所称的机动车如何定义存在不同解释。 原告认为，案涉事故车辆的产品说明书及产品检验合格证均显示，该车为助力车。主观上被保险人没有违反保险条款规定的恶意，因在全国机动车辆产品公告查询服务系统中

12、没有相关信息，故无法在当地交管部门登记，亦无法取得机动车号牌及证照；且事故发生当日的道路交通事故现场图显示，亦载明被保险人A驾驶的为助力车。而助力车不属于机动车，不应根据责任免除条款理解为机动车而适用保险人责任免除条款。 而被告则认为，根据交警部门出具的交通事故认定书、物证检验意见书，以及交通事故车辆技术检验报告，案涉车辆为轻便摩托车，应解释为机动车辆，符合保险人责任免除条款中规定的免责情形。 你若法官，如何裁判？ 逻辑： 1、争议 2、双方理解都合理 原告在保险人免责条款，以及保险条款的释义中，没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，基于存在生产厂家误导的产品说明书、产品检验合格证，以及被保

13、险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准 3、故试用不利解释二、保险人提示说明义务 保险法第17条第2款： 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（行为模式+法律后果） 保险法司法解释二（2013）第11条： 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字

14、、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第13条： 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第11条第2款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 前案法官在适用不利解释原则判定后，又援引保险法第 17 条直接否定该条

15、款效力，你有何看法？ “即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”,该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。保险人应当负有证明责任。本案中，被告人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段某某的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段某某陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。” 看法一：依你之见，“明确说明”是坚持程序性标准（司法解释），还是实质性标准（判例）?

16、程序性标准：符合保险实践：提醒阅读+回答询问 实质性标准：结果：无论保险人采取何种方式对所涉条款提示以及解释，只要投保人一方主张没有理解所涉条款，法院几乎都会以维护交易公平为由判定保险人没有完全履行说明义务。对保险合同的对价平衡原理（保费与风险和成本；风险转移）而言，此种立场确是无法承受之重。同时，在合同条款涵义本身就不明的情况下，保险人如何能向投保人说得“明确”呢？ 故，不能一味强调实质说明义务。 看法二：条款不能同时即有效又无效 第30条 vs 第17条 看法三：保险条款不明确而双方对条款的理解发生歧义的争议，与条款效力判断没有关系，当属条款的“理解”问题，本应适用合同解释规则。 可见，为

17、保护投保人，法院认为第17条第30条，最方便、最有效 看法四：在可能适用不利解释去有效解决问题或者必须适用不利解释原则的时候，保险人提示说明义务制度被滥用（司法现状）、不利解释原则被漏用 弱者保护： 缔约双方经济实力不等、信息不对称的保险合同领域，追求实质公平、保护投保人已成为各国保险立法司法的价值目标（立法目的）。但是，法院却惯于以否定合同条款效力维护实质契约公平（变化中权利义务之关注） 维系保险技术品性： 保险产品是高度技术化的产物。保险合同条款是对这种技术活动结果的固化，保险交易因而具有浓厚的技术色彩。保险交易实质公平不仅意味着对弱者的倾斜保护，还应当包含对维护保险技术品性的关注。为此，

18、尊重保险人对保险产品的设计就成为应有之义。 故对于维护保险技术性而言，与一般合同相比，保险合同条款的效力应当在更广范围、更大程度予以维护。因此，作为防止格式条款滥用的说明义务制度在一般合同与保险合同之间应当有所区别：在前者，严格适用有必要性（合同法趋势:司解二第9条）; 在后者，抑制适用也有必要性。也就是说，排除保险人说明义务的苛严适用、消除社会对保险人说明义务的高度依赖应当是一种理性选择（程序性标准的司法解释）故法院须改变。三、维护保险技术特性: 不利解释原则的特殊功能 程序性标准的司法解释：严苛之说明义务被废止 故，保险免责条款几乎都是正义的，都是应当有效的。 存在问题吗？ 在此刻，保护弱者的目标该如何实现? 如何更有效平衡保护弱者和维系保险技术品性？ 不利解释原则！ 平衡当事双方利益的关键在于保险人对合同条款的科学明晰界定，而非保险人是否明确说明。问责的重心本应是保险人对合同条款的非合理设计。我们应倚重于不利解释原则来激励保险人明确界定条款含义，而非责难保险人没有明确说明这个治标之举。结语 保险交易的技术特性导致了保险合同规则的特殊性。一方面，法律也必须倾斜保护投保人; 另一方面，法律必须保护保险市场健康发展。从理论逻辑的层面看，保险合同制度