中药安全性与合理用药—李连达

1、中药安全性与合理用药李李 连连 达达中国中医科学院中国中医科学院 医学实验中心医学实验中心 浙江大学浙江大学 药学院药学院对中药安全性的基本认识(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安全无毒”的提法是不科学的。(2)中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些中药用之不当而产生的毒副反应，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，也是不对的。2 中药毒副作用及不良反应有上升趋势（1）中药使用范围扩大，人群增加，发生机率增大。（2）中药制剂增多，经提取精制后，有效成分及有毒成分均浓集，疗效提高，毒性亦增强。（3）认识提高，诊断水平提高，检出率提高。（4）假冒伪劣产品，不合理用药，盲目用药，长期、大量用药增多。

2、（5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。（6）中药安全性的研究、监测，管理不够。中药毒理学尚未引起应有的重视，未形成一门科学，亦未达到GLP要求。（7）商业行为的干扰，药品说明书上回避毒副反应，禁忌症及警示性内容。 以上原因导致中药不良反应有上升趋势。3 有毒药材目录 我国卫生部将下列药物按毒性中药管理（29种）： 砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、生草乌、红升丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、红娘子、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生千金子、生半夏、斑蟊、青娘子、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾素、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。中华人民共和国药典（2000版）性

3、味与归经项列出的具有小毒、有毒、大毒的中药如下：小毒（24种）：丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸭胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、蒺藜、鹤虱。有毒（38种）：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、朱砂、华山参、全蝎、关木通、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、硫磺、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾素。大毒（10种）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、

4、红粉、闹羊花、草乌、斑蟊。 多从天然植物药角度研究，重点是单味药及其成分，中医理论指导不够。 多从化学角度研究，重点是化学成分、含量等，药效和毒理的比较研究不够。 多从一方、一药、一种成分研究，而对多种成分，药材及其复方的规律性研究不够。 宏观对策，整体措施研究不够。 不是主动出击，超前研究，防患于未然，而是被动挨打。事后补漏洞。 中药注射剂及地标升部标的老品种缺乏深入研究。 一个品种，多家生产，是最大的安全隐患。 4 中药安全性的系统研究 取得重大进展,尚存以下问题 国家食品药品监督管理局: 关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知(2004.8.5) 国家药典委员会: 关于中药制剂中

5、含有马兜铃酸药材替换问题的请示(2005.385号) 4种有毒中药材 及其34种中成药的安全性研究含马兜铃酸中成药 17个品种含寻骨风中成药 11个品种含天仙藤中成药 2个品种含朱砂莲中成药 4个品种4类有毒中药材 34个中成药品种改变处方减去有毒药材换用有毒药材疗效是否降低?毒性是否降低?免作药理、毒理及临床无可靠证据，证实新方优于原方文献调研：广州中医药大学高卫东等 通过比较土木香和青木香在植物来源、功能主治、 化学成分、药理作用和临床应用等方面的不同。结 论：认为土木香代用青木香不合理。 土木香代替青木香的合理性被质疑 比较化学研究 比较药效研究 比较毒理研究 冠心苏合丸的示范性研究提供

6、足够证据证实改进方是否优于原方?改进方是否合理? 青木香毒性较强,对心、肝、肾有毒、有致癌性,宜禁用。 改进方不降低疗效,可明显降低毒性。 改进方优于原方,有足够证据证实改进方的合理性、科学性及可行性。 两个改进方均可。 系列研究为药监局制定政策提供了可靠的科学依据。结 论1 、原则(1)在中医理论指导下，充分考虑中药特点进行深入研究。(2)单味药材与成方制剂，原方与改进方进行比较研究。(3)化学研究与药理、毒理研究相结合。对多种属原药材，多种复方，改变方与原方， 进行多方面、多指标的对比研究，为改进方提出最新的、可靠的、科学的证据。(4)对多种有毒中药材及其中药制剂的宏观规律，共性与特性进行

7、研究，制定总体对 策，基本原则及具体措施，而不应停留在一方一药、一种成分的研究上。(5)通过以上研究，为国家制定相关政策提供可靠的科学依据，为千百万的患者的安全 用药，提供可靠的保障。 4类有毒中药材,34个中成药制剂的系统研究方案6 鱼腥草类注射剂安全性研究1 鱼腥草注射液 2 新鱼腥草素注射液 3 新鱼腥草素钠注射液 4 新鱼腥草素钠氯化钠注射液 5 鱼金注射液6 复方蒲公英注射液7 炎毒清注射液 鱼腥草注射剂基本情况鱼腥草注射剂基本情况制剂品种1975年四川雅安首家生产生产厂家 195 家产业工人 4 万人年产量 6 亿支年产值 85 亿元药农 10 万人药农年收入 1.2 亿元鱼腥草种

8、植、加工、制药等，整个产业链约100亿元。全国每年用药者 2.8亿/人次不良反应：19882003.4.13， 5000余例（漏诊、漏报未计在内）， 不良反应发生率约1/5万。 严重不良反应222例，约1/1000万。 死亡34例2005年14例2006年16月16例目的：以控制过敏性休克，减少急性死亡为首要目标。 紧急研究的目标与关键主要致敏原次要致敏原可能致敏原 流调死亡及严重不良反应的回顾性分析 研究皮试，斑贴，免疫相关试验 原有试验的改进 新试验的建立 整体试验细胞分子水平试验 消除或减少的有效措施 各致敏原的限量标准各致敏原的检测方法快速，灵敏试验方法。提高阳性率，特异性。 预防过敏

9、反应防止急性死亡 攻三关致敏原致敏试验临床研究关键：第一关：提高药品质量，控制致敏原（药学工作） 确定致敏原：主要、次要、可能致敏原的研究。 有效成分及其降解产物 蛋白质 鞣质、草酸盐 树脂 钾离子、重金属、农药残留 砷盐 不溶性微粒 西药.外源性污染 其他可能致敏原的研究 原料、辅料的质量要求（品种、产地、鲜品 储存条件、质量标准等）生产工艺的改进（提高纯度、消除或减少致敏原等有害物质，提高稳定性）质量标准的提高（指纹图谱、各种致敏原及有毒害物质的限量标准）致敏原、有毒有害物质及杂质的消除或降低的有效措施。 消除致敏原及有毒有害物质。各类致敏原的限量标准各类有毒、有害物质的限量标准 各类致敏

10、原及有毒、有害物质检测方法的标准化 纳入法定质量标准。 制定限量标准与检测方法 原有致敏试验的改进。 快速、灵敏新试验方法的建立 体内试验体外试验 抗原、半抗原研究抗体反应研究 第二关：改进药物致敏试验、提高灵敏度（药理毒理学工作）免疫细胞、分子标记等试验研究例如：免疫球蛋白A、G、M、补体C3 、血管紧张素1转换酶、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸等溶血、凝血、血小板凝集心脏骤停、急性循环衰竭 中毒性休克、其他 急性死亡其他因素的研究 改进制剂工艺和质量后的急性及长期毒性研究 第三关：临床安全用药，预防急性死亡（临床研究） 流行病学分析：（1）严重不良反应、死亡病例的回顾性分析 (2）适用对象的

11、确定： 适应症、不适应症、禁忌症、特殊对象的限制 （过敏体质、心肝肾功能低下、孕妇等） （3）合理用药的研究：最佳治疗方案、合理剂量、浓度、 给药途径与速度，配伍禁忌、 中西药混用的限制等（4）修改说明书（1）皮试：灵敏度及预防效果的评估（2）皮肤斑贴试验：灵敏度及预防效果的评估 预防严重过敏反应的临床研究建 议 1 中药安全性的系统研究应纳入国家重大研究项目，作为 紧急项目，重点予以支持，组成高水平、高效率的攻关 队伍，在主管部门领导下，组成产、学、研三结合的研 究组，有计划、有步骤的进行工作。 2 优先研究：中药注射剂， 已有大量严重不良反 应、死亡报告的药材及制剂，已知有毒药材及其制 剂，1985年前批准生产，地标升部标的老品种。 3 基本要求：