规范使用硝酸酯类药物

1、WORD格式标准使用硝酸酯类药物一、禁忌症：过敏、肥厚梗阻性心肌病、严重主动脉狭窄、低血压SBP 90mmHg ,不与磷酸二酯酶抑制剂联用*那非伟哥二、硝酸酯类药物的作用1. 小剂量时，主要舒X大的容量静脉，随剂量增加，大、中传输动脉扩X，结果：回心血量下降，心室容积下降，左心室灌注压、收缩压下降，心室壁X力下降心肌需氧量的决定因素 ， 心肌前负荷下降，心肌氧需求量 MVO22.大剂量时，那么舒X外周阻力小动脉，心脏后负荷下降，心肌氧需求量进一步下降 MVO2 伴随的负效应- 反射性心动过速和心肌收缩力增加- 增加氧耗量3. 只有极大剂量时才使微动脉扩X。4. 硝酸酯对冠脉循环的局部效应1)

2、扩X心外膜大的传输动脉，预防或逆转冠状动脉收缩或痉挛2) 舒X侧枝循环动脉，侧枝血流增加，改善缺血区域血供3) 临床常用剂量X围内不扩X微动脉的血管效应，防止“冠脉4) 窃血三、硝酸酯发挥抗缺血作用的机理舒X冠脉血管 ,降低心脏的前、后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供改善大动脉的顺应性改善 LV 重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化X力抗 LDL 脂蛋白的氧化作用四、硝酸酯类药物的分类硝酸甘油 nitroglycerin, NTG ：二硝酸异山梨酯 isosorbide dinitrate, ISDN ：消心痛，异舒吉单硝酸异山梨酯isosorb

3、ide mononitrate, ISMN ：依姆多鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶戊四硝酯 pentaerythrityl tetranitrate, PET ：已很少应用五、 ISDN 和 5-ISMN 的药代动力学区别ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60 min4-5 h活性代谢产物2-ISMN, 5-ISMN无血浆水平低高专业资料整理WORD格式六、常见硝酸酯类药物的药理学特性药物名称常用剂量 (mg)起效时间 (min)药效维持时间舌下含服 NTG0.3-0.62-520-30 min舌下含服 ISDN2.5-10.05-2045-120 min口服

4、 ISDN10 - 60 bid, tid15-452-6 h口服 ISDN-SR80 -120 qd60-9010-14 h口服 ISMN20 bid30-603-6 h口服 ISMN-SR60 -120 qd60-9010-14 hAHA/ACC的 ACS 治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：专业资料整理WORD格式- 进展性缺血： 舌下含服NTG: 0.4mg次，然后评估静脉用药的必要性- 对进展性缺血、高血压和肺充血的病人予以5minNTG0.4mg5min0.4mg，共静脉治疗胸痛不缓解、心功能不3专业资料整理WORD格式好专业资料整理WORD格

5、式静滴从小剂量开场，起始剂量：5-10g/min( 非吸附性输液器)；25 g/min( 聚乙烯输液专业资料整理WORD格式器)专业资料整理WORD格式高者将递增剂量： 5-2030%，病症缓解后g /min每 3-5min 递增一次直至病症缓解或血压下降12 小时该口服防耐药，不宜静滴超过24-48 小时。10%，血压专业资料整理WORD格式剂量上限：200g /min5-单硝不宜静滴：静滴使用起效慢，5 小时才达峰，口服使用起效快。专业资料整理WORD格式硝酸甘油： 1 片，坐位服用，站着服用，要防止摔倒。躺下服用不好，降低下肢储血。应避光，整瓶不超过 6 个月，经常翻开，失效。长效： 5

6、-单硝： 30mg,60mg ，每天 1 次。副反响：头痛、面部潮红。剂量调整的参考：缺血病症的改善及血压效应急性期硝酸酯药物应用的本卷须知：- 连续静脉给药 24 小时，即产生耐药性；- 假设需连续 24 小时以上静点，那么应小剂量连续给药- 假设缺血病症或体征消失，持续静脉使用NTG 是不正确的；- 假设在连续使用静脉 NTG 过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可恢复药物反响；病症控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期- 对稳定的患者，持续静脉 NTG24 小时内，即过渡为非耐药制剂的口服药急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：- 最初 48 小时内，对持续缺血、高血压

7、和心衰的病人予以静脉治疗，专业资料整理WORD格式但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI 等 I-B - 48 小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和 ACEI 等合用 II-B - 24 小时或 48 小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小 , 在目前实践中难于确定 II-b - SBP<90mmHg 或低于基线 30mmHg 、HR<50bpm 或 >100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2003-2006-2007ACC

8、/AHA/ESC/ 中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会药物治疗：预防MI 和死亡，减轻病症的药物推荐- 无禁忌症使用阿斯匹林 I-A -无论之前有无 MI ，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择(I-A)-糖尿病和 /或 LV 失调的所有 CAD病人，用 ACEI (I-A)-有 CAD 的病人，使用降 LDL- 胆固醇的药物 I-A -舌下含服或喷用 NTG ，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制病症(I-B)-单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)-假设-阻滞剂出现不良反响，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C)A

9、HA/ACC 指南推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量药物名称给药途径药物剂量作用持续时间NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大 1.5mg1-7min静脉5-200 mcg/minTolerance in 7-8hISDN口服5-80mg, 2 or 3 次 /天Up to 8 h口服，缓释40mg, 1-2 次 /天Up to 8 h静脉1.25-5.0 mg/hTolerance in 7-8hISMN口服20mg, 2 次 /天12-24 h口服，缓释60-240mg, 1 次 /天12-24h-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗硝酸酯类的作用：- 血管扩X效应：心脏前、后负荷和LV 舒X末期容

10、积下降，心肌氧耗量下降- 扩X冠脉，改善侧枝循环专业资料整理WORD格式硝酸酯类的副作用- 增加交感紧X度- 引起反射性心动过硝酸酯类的耐药性-受体阻滞剂的副作用：- 显著减慢心率后，可能增加LV 容量舒X末期压力和室壁X力- 心肌需氧量增加两者相互取长补短，相得益彰稳定性心绞痛诊疗指南(ESC 2006)降低病症和缺血的药物-短效 /长效硝酸酯类(IB)- - 受体拮抗剂 (IA)- 钙通道阻滞剂 (IC)- 钾通道开放剂 /窦房结阻滞剂 (IIa)改善预后的药物- 阿司匹林 (IA) 、- 他汀类 (IA) 、- ACEI(IA) 、- 口服-受体阻滞剂 (IA)硝酸酯类临床应用中的主要问

11、题- 耐药性- 头痛耐药产生原因：频繁口服给药连续给药超过24 小时持续静脉给药硝酸甘油贴片持续贴用，应12 小时后揭去贴片要设置无硝酸甘油间期，起到预防耐药，多设在晚上，如果晚上痛，那么晚上给药，间期设在白天。偏心给药：二硝酸30mg2/日 8pm5pm5 单硝20mg2/日 7am2pm5 单硝缓释片1/日在 12 小时无硝酸间期中，应有其他抗心绞痛药物： -受体阻滞剂、钙拮抗剂专业资料整理WORD格式如何抑制硝酸酯类药物的耐药性专业资料整理WORD格式每天需有10-12h 的“ a nitrate-free or nitrate-low interval - 偏心给药，如 :消心痛专业资

12、料整理WORD格式间隔> 10-12 h第二天专业资料整理WORD格式第一天7:00- 11:00-15:00- 19:00-7:00专业资料整理WORD格式5-ISMN普通剂型欣康20mg bid ：两次给药间隔7 h专业资料整理WORD格式第一天间隔> 14 h第二天专业资料整理WORD格式8:00- -14:00- -8:00专业资料整理WORD格式- 或采用更先进的剂型专业资料整理WORD格式依姆多：更有效覆盖缺血发作起效快： 0.5-1h峰浓度持续4-6h, 有效浓度维持12-14h有效覆盖心绞痛的高发时段低于治疗浓度时间10-12h有效防止耐药性谷浓度非零状态a nitrate-low rather than nitrate-free interval跳性心绞痛有效防止反专业资料整理WORD格式白天发作型：清晨给药夜间发作型：黄昏给药硝酸盐的头痛问题发生率 20-30% ，头痛是硝酸盐起作用的一个标志头痛与剂量有关，长期使用可逐渐消失。因此，初始治疗可从小剂量开场，几天后调高至目标剂量阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用为防